Anasayfa > Teknik Kategori > Yazı Serisi > AHA Kılavuzları > 2015 ACC/AHA/HRS Supraventriküler Taşikardi (SVT) Kılavuzu

2015 ACC/AHA/HRS Supraventriküler Taşikardi (SVT) Kılavuzu

2015 ACC/AHA/HRS Supraventriküler Taşikardi (SVT) Kılavuzu 3 gün önce yayınlandı. Kılavuz yazım komitesinin başında yer alan Dr Richard Page bu kılavuzla ilgili şu yorumu yapmış:

Bu bir kılavuz güncellemesinden daha çok baştan başa bir yeniden yazım. Bu kılavuzda özel olarak supraventriküler taşikardiyi hedef aldık. Supraventriküler taşikardi teorik olarak AF’yi içine alsa da hiçbirimiz SVT denilince AF’yi anlamıyoruz. Bu sebeple bu kılavuzda AF yer almıyor.

Bu yorumdan bazı temel bilgilerin ve hekimlerin genel bakısını kolaylaştıracak tanımlamalarla ilgili açıklamaların geldiğini hemen anlıyoruz. Gerçekten de kapsamlı bir tanımlar listesi, ayrıntılı bir şekilde SVT ritimlerinin değerlendirilmesi, akut dönem tedavileri (bizi ilgilendiren kısım), subakut (yani tedavisi devam ederken görülen) hastaların tedavilerinin yeniden düzenlenmesine yönelik öneriler (bizi daha az ilgilendiren kısım) kılavuzu oluşturan ana kısımlar. Her zamanki gibi kılavuz 2 set halinde, geniş baskı ve özet. Ayrıca asemptomatik preeksitasyon sendromu hastalarında risk sınıflaması adı altında bir de ek kılavuz da bu kılavuzla beraber yayınlandı. Kılavuzun tamamına ve özetine bu linklerden ulaşabilirsiniz.

ACC, AHA and HRS release guideline to treat supraventricular tachycardia

Three major cardiology societies released a new guideline on Sept. 23 to manage adults with all types of supraventricular tachycardia (SVT) other than atrial fibrillation. The American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) and

PEM Blog – Pediatric Supraventricular Tachycardia

In conjunction with Taming The SRU and the University of Cincinnati Department of Emergency Medicine’s Annals of B Pod I am proud to present this article on pediatric supraventricular tachycardia (SVT) – our first of many …

The effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for stopping an …

Supraventricular tachycardia (SVT) is a common heart abnormality that presents as a fast heart rate. This heart rhythm disturbance can occur in healthy individuals and may include such symptoms as chest pain, palpitations, …

Öneri Düzeyleri

Kılavuzda her öneri bir öneri düzeyi ile beraber veriliyor. Kanıt düzeyleri öneri düzeylerine göre sınıflandırılmış. Buna göre öneri düzeyleri ve anlamları şu şekilde (orjinal şekli de allta görebilirsiniz):

SınıfFayda : Risk
IFayda >>> Risk
IIaFayda >> Risk
IIbFayda >= Risk
III : Fayda YokFayda = Risk
III : ZararFayda < Risk

Öneri düzeyleri

Tanımlar

Öncelikle SVT ve içinde yer alan ritimlerin ayrıntılı tanımlamaları yapılmış:

Aritmi / TerimTanım
Supraventriküler taşikardi (SVT)Mekanizması His demeti ve yukarısından kaynaklanan taşikardileri tanımlamada kullanılan bir şemsiye terim (atriyal ve/veya ventriküler hızların istirahatte > 100 vuru/dk olması). Bu SVT'ler arasında uygunsuz sinüs taşikardisi, AT (fokal ve multifokal AT), makroreentran AT (tipik atrial flutter da dahil), kavşak taşikardisi, AVNRT, ve birtakım aksesuar yolak aracılı reeentran taşikardiler yer alır. Bu kılavuzda, bu terminoloji AF'yi içermez.
Paroksismal supraventriküler taşikardi (PSVT)Ani başlangıç ve bitişli, düzenli ve hızlı taşikardi varlığı ile karakterize bir klinik sendrom. Bu özellikler AVNRT veya AVRT için karakteristik olup, daha nadiren AT'de de görülür. PSVT, SVT'nin bir alt grubudur.
Atriyal fibrilasyon (AF)Koordine olmayan atriyal aktivasyonlardan oluşan ve dolayısıyla da etkin olmayan atriyal kasılmalar yaratan bir supraventriküler aritmi çeşidi. Karakteristik EKG bulguları şunlardır: 1) düzensiz atriyal aktivite, 2) belirgin P dalgalarının olmaması, ve 3) düzensiz R-R aralıkları (AV ileti varsa). Bu kılavuzda AF'den bahsedilmeyecektir.
Sinüs taşikardisiSinüs nodundan kaynaklanan ve hızı 100 vuru/dk'yi geçen ritim.
Fiyolojik sinüs taşikardisiEgzersiz ya da benzeri sempatik tonusu arttıran durumlar neticesinde uygun şekilde artmış sinüs hızı.
Uygunsuz sinüs taşikardisiHipertiroidi, anemi gibi primer ya da fizyolojik durumlara uygun yanıt verilmesi gibi sekonder sebepler olmaksızın sinüs hızının istirahatte > 100 vuru/dk ve 24 saatlik ortalamada >90 vuru/dk olması.
Atriyal taşikardi (AT)
Fokal ATLokalize bir atriyal odaktan kaynaklanan, düzenli, organize bir atriyal aktivite ile karakterize, belirgin P dalgaları ve P dalgaları arasında bir izoelektrik segment ile giden SVT çeşidi. Bazen, özellikle de başlangıç (ısınma) ve bitiş (soğuma) esnasında düzensizlik görülebilir. Atriyal haritalama ile fokal kaynak belirlenebilir.
Sinüs nodu reeentran taşikardisiSinüs nod kompleksindeki bir mikroreentran devreden kaynaklanan özel bir fokal AT çeşidi. Başlangıç ve bitişi ani olup sinüs ritminden ayırt edilemeyen bir P dalga morfolojisine sahiptir.
Multifokal atriyal taşikardi (MAT)En az 3 ve daha fazla farklı P dalga morfolojisi ve/veya farklı hızlarda atriyal aktivasyon paternine sahip düzensiz SVT çeşidi. Ritim daima düzensizdir.
Atriyal flutter
Kavotriküspid istmus–bağımlı atriyal flutter: tipikTriküspid annulusundan doğan, superiorda atriyal septum, inferiorda sağ atriyal duvar boyunca ilerleyip triküspid kapak annulusu ile Östaki kapağı arasındaki kavotriküspid istmusdan geçen makroreentran AT. Bu aktivasyon dizisi EKG'de 2, 3i aVF'de ağırlıklı olarak negatif görünen bir "testere dişi" flutter dalgası ile V1'de pozitif defleksiyon ile sonuçlanır. Tipik atriyal flutter, Kavotriküspid istmus–bağımlı atriyal flutter ya da saat-yönünün tersine dönen atrial flutter da denir.
Kavotriküspid istmus–bağımlı atriyal flutter: ters tipikTipik atriyal flutterın tam tersi yönde ilerleyen makroreentran AT. Flutter dalgaları inferior leadlerde pozitif, V1'de negatiftir. Bu fluttera ters tipik atriyal flutter ya da saat yönünde dönen atriyal flutter da denir.
Atipik ya da kavotriküspid olmayan istmus–bağımlı atriyal flutterKavotriküspid istmusu içermeyen makroreentran AT. LA flutter, LA makroreentran taşikardi ya da insizyonel atriyal reentran taşikardi de denir.
Kavşak TaşikardisiReentran olmayan ve AV kavşaktan kaynaklanan (His demeti dahil) SVT.
Atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT)Biri hızlı biri de yavaş olmak üzere 2 fonksiyonel olarak farklı yolaktan oluşan reentran taşikardi. Sıklıkla, hızlı yolak Koch üçgeninin apeksine yakın, yavaş yolak da kompakt AV nodal dokusunun inferoposteriorunda yerleşir. Yavaş-yavaş AVNRT'lerin oluşmasına sebep verene varyant yolaklar da tanımlanmıştır.
Tipik AVNRTYavaş yolağın devrenin anterograd bacağında, hızlı yolağın retrograd bacağında yer aldığı AVNRT çeşidi (“yavaş-hızlı AVNRT").
Atipik AVNRTTipiğin tam tersi (“hızlı-yavaş AVNRT”) ya da “yavaş-yavaş AVNRT”).
Akseauar yolakAtriyum ve ventrikül miyokardlarını AV oluğu aracılığıyla birleştiren nod dışı aksesuar yolak. Başka tiplerde yolaklar da vardır.
Belirgin aksesuar yolakAnterograd ileti yapan ve EKG'de ventriküler preeksitasyon paternine yol açan yolak.
Gizli aksesuar yolakRetrograd ileti yapan ve sinüs ritminde EKG'de patern oluşturmayan yolak.
Pre-eksitasyon paterniAtriyum ve ventrikülü birleştiren bir aksesuar yolak varlığını gösteren EKG paterni.
Asemptomatik pre-eksitasyon (izole pre-eksitasyon)SVT tanısı ya da belirtileri olmadan anormal preeksitasyon EKG paterni varlığı.
Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromuSVT tanısı ya da semptomları olan hastada sinüs ritminde ventriküler preeksitasyon bulguları olması.
Atriyoventriküler reentran taşikardi (AVRT)Elektriksel yolağın aksesuar yolak, atriyum, AV nod (ya da ikinci bir aksesuar yolak) ve ventrikülden oluştuğu reentran taşikardi.
Ortodromik AVRTReentran impulsun aksesuar yolakta ventrikülden atriyuma doğru retrograd yönde, AV nodda anterograd yönde geçtiği AVRT. QRS kompleksi genellikle dar ya da varolan dal bloğu/aberran iletiye bağlı geniştir.
Antidromik AVRTReentran impulsun aksesuar yolakta atriyumdan ventriküle doğru anterograd yönde, AV nodda retrograd yönde geçtiği AVRT. Bazen AV nod yerine retrograd yönde başka bir aksesuar yolak da kullanılabilir, buna da preeksite AVRT denir. QRS kompleksi geniştir.
Kalıcı karşılıklı kavşak taşikardisi (PJRT) Hemen hemen her zaman aralıksız bir şekilde devam eden, yavaş, gizli, ve genelde posteroseptal yerleşimli bir aksesuvar yolağı içeren nadir bir ortodromik AVRT tipi.
Pre-eksite AF İletimin 1 ya da daha fazla aksesuar yolaktan gerçekleştiği ventriküler preeksitasyonla beraber giden AF.

Epidemiyoloji, Demografi

  • SVT prevelansı genel toplumda 2.25 / 1000 kişi (13).
  • Yaşa göre düzeltildiğinde ABD popülasyonunda, PSVT insidansı 36 / 100,000 kişi-yılı (13).
  • Yılda yaklaşık 89.000 yeni vaka, bilinen 570.000 PSVT hastası (13).
  • PSVT hastaları kardiyovasküler hastalığı olan hastalarla karşılaştırıldığında, daha genç (37 – 69 yaş; p=0.0002) ve daha hızlı PSVT’ye sahip (186 – 155 /dk; p=0.0006).
  • Kadınlarda PSVT riski 2 kat fazla (13).
  • >65 yaş grubunda PSVT riski gençlere göre >5 kat daha fazla (13).
  • Orta-ileri yaş grubunda AVNRT daha sık
  • Adölesanlarda dağılım daha dengeli, hatta AVRT daha sık bile olabilir (13).
  • Aksesuar yolaktan kaynaklanan taşikardilaerin rölatif sıklığı yaşla azalıyor.

Şüpheli ya da bilinen SVT hastasının değerlendirilmesi

Klinik prezentasyon ve semptomlara göre ayırıcı tanı
  • Tanı genelde acil serviste konulur
  • Genelde erişkinlikte başlar: AVNRT ortalama başlama yaşı 32 ± 18, AVRT 23 ± 14 yıl (17).
  • AVNRT kadınlarda daha sık, AVRT erkeklerde
  • Prezentasyon şekilleri:
    • Bilinen SVT %38
    • Çarpıntı %22
    • Göğüs ağrısı %5
    • Senkop %4
    • AF %0,4
    • Ani ölüm %0,2 (23).
  • En önemli kısım SVT semptomlarını panik/anksiyete bozukluklarından veya sinüs taşikardisinin farkındalığını arttıran durumlardan (postural ortostatik taşikardi sendromu) ayırmak.
    • AVNRT ve AVRT semptomları belirgin derecede farklı. AVNRT’de t-shirt’ün titremesi / kanat çırpması / dalgalanması hissi, boynunun “güm güm” atması ifade edilebilir (19, 24). Her ikisi de atriyum kapalı triküspid valfine karşı kasıldığı zaman geriye doğru vuran pulsatil akım nedeniyle olur (cannon a dalgaları).
  • Gerçek senkop nadir, ama baş dönmesi / hafifliği / huzursuzluğu sık.
  • WPW’de senkop ciddi bir durum ama ani ölüm riskini arttırmıyor (25).
EKG’nin değerlendirilmesi

Erişkin dar QRS SVT ayırıcı tanısı

Kılavuzda yer alan tüm ritimler için akut tedavi önerileri

SVT için akut tedavi önerileri

Öneri DüzeyiÖneri
IDüzenli SVT hastalarının akut tedavisinde vagal manevra yapılması önerilir.
IDüzenli SVT hastalarının akut tedavisinde adenozin verilmesi önerilir.
IHemodinamik olarak anstabil SVT hastalarının akut tedavisinde vagal manevralar veya adenozin verilmesi etkili ya da uygun değilse senkronize kardiyoversiyon yapılması önerilir.
IHemodinamik olarak stabil SVT hastalarının akut tedavisinde farmakolojik tedavi etkin değil ya da kontraendike ise senkronize kardiyoversiyon yapılması önerilir.
IIaHemodinamik olarak stabil SVT hastalarının akut tedavisinde IV diltiazem ya da verapamil verilmesi etkili olabilir.
IIaHemodinamik olarak stabil SVT hastalarının akut tedavisinde IV beta-blokör verilmesi makuldur.

Mekanizması bilinmeyen düzenli svt'nin akut tedavisi

SVT için devam eden tedavilere yönelik öneriler

Devam eden SVT'nin tedavisi

Fokal Atriyal taşikardi için akut tedavi önerileri

Öneri DüzeyiÖneri
IHemodinamik olarak stabil fokal AT hastalarının akut tedavisinde IV beta-blokör, diltiazem veya verapamil verilmesi faydalıdır.
IHemodinamik olarak anstabil fokal AT hastalarının akut tedavisinde senkronize kardiyoversiyon uygulanması önerilir.
IIaFokal AT'den şüphelenilen hastaları sinüs ritmine geri döndürmek ya da taşikardi mekanizmasının tanısını koymak için akut dönemde adenozin verilmesi faydalı olabilir.
IIbHemodinamik olarak stabil fokal AT hastalarını sinüs ritmine geri döndürmek ya da ventriküler hızı yavaşlatmak için akut dönemde IV amiodaron verilmesi makul olabilir.
IIbHemodinamik olarak stabil fokal AT hastalarını sinüs ritmine geri döndürmek için akut dönemde ibütilid verilmesi makul olabilir.

Ekran Resmi 2015-09-27 15.27.37

Multifokal Atriyal Taşikardi akut tedavi önerileri

Öneri DüzeyiÖneri
IIaMAT hastalarının akut tedavisinde IV metoprolol veya verapamil verilmesi faydalı olabilir.

AVNRT akut tedavi önerileri

Öneri DüzeyiÖneri
IAVNRT hastalarının akut tedavisinde vagal manevralar önerilir.
IAVNRT hastalarının akut tedavisinde Adenozin önerilir.
IHemodinamik olarak anstabil AVNRT hastalarının akut tedavisinde adenozin ve vagal manevralar taşikardiyi sonlandırmıyor ya da tatbik edilebilir değillerse senkronize kardiyoversiyon yapılmalıdır.
IHemodinamik olarak stabil AVNRT hastalarının akut tedavisinde farmakolojik tedavi taşikardiyi sonlandırmıyor ya da kontraendike ise senkronize kardiyoversiyon yapılması önerilir.
IIaHemodinamik olarak stabil AVNRT hastalarının akut tedavisi için IV beta-blokörler, diltiazem veya verapamil verilmesi makuldur.
IIbHemaodinamik olarak stabil AVNRT hastalarının akut tedavisinde ORAL beta-blokörler, diltiazem veya verapamil verilmesi makul olabilir.
IIbHemodinamik olarak stabil AVNRT hastalarının akut tedavisinde diğer tedaviler etkisiz ya da kontraendike ise IV amiodaron düşünülebilir.

Ekran Resmi 2015-09-27 15.39.00

Ortodromik AVRT için akut tedavi önerileri

Öneri DüzeyiÖneri
IOrtodromik AVRT hastalarının akut tedavisinde vagal manevraların uygulanması önerilir.
IOrtodromik AVRT hastalarının akut tedavisinde adenozin faydalıdır.
IHemodinamik olarak anstabil AVRT hastalarının akut tedavisinde eğer vagal manevralar veya adenozin etkili ya da tatbik edilebilir değilse senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır.
IHemodinamik olarak stabil AVRT hastalarının akut tedavisinde eğer farmakolojik tedavi etkili değil ya da kontraendike ise senkronize kardiyoversiyon uygulanması önerilir.
IHemodinamik olarak anstabil pre-eksite AF hastalarının akut tedavisinde senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır.
IHemodinamik olarak stabil pre-eksite AF hastalarının akut tedavisinde ibütilid veya IV prokainamid faydalıdır.
IIaİstirahat halinde çekilen EKG'lerinin sinüs ritmindeki kısmında preeksitasyon olmayan Ortodromik AVRT hastalarının akut tedavisinde IV diltiazem, verapamil (Kanıt Düzeyi B) veya beta blokörler (Kanır Düzeyi C) etkili olabilir.
IIbİstirahat halinde çekilen EKG'lerinde preeksitasyon olan Ortodromik AVRT hastaları diğer tedavilere yanıt vermiyorlarsa akut tedavide IV beta blokörler, diltiazem veya verapamil verilmesi düşünülebilir.
III: ZararPre-eksite AF'si olan hastaların akut tedavisinde IV digoksin, IV amiodaron, IV ya da oral beta blokörler, diltiazem ve verapamil zararlı olabilir.

Ortodromik AVRT

Atriyal Flutter için akut tedavi önerileri

Öneri DüzeyiÖneri
IAtriyal flutter hastalarının akut farmakolojik kardiyoversiyonu için oral dofetilid ya da IV ibütilid faydalıdır.
IHemaodinamik olarak stabil atriyal flutter hastalarında hız kontrolü için IV ya da oral beta-blokörler, diltiazem veya verapamil faydalıdır.
Iİyi tolere edilen atriyal flutterı olan stabil hastalarda ritim kontrolü stratejisi izlenecekse elektif senkronize kardiyoversiyon endikasyonu vardır.
IHemodinamik olarak anstabil atriyal flutter hastaları eğer farmakolojik tedavilere yanıt vermiyorlarsa akut tedavilerinde senkronize kardiyoversiyon yapılması önerilir.
IKalıcı pacemaker, ICD ya da geçici atriyal pace cihazları takılı olması nedeniyle pace telleri olan hastalarda atriyal flutterın akut konversiyonunda hızlı atriyal pacing yapılması faydalıdır.
IAF hastaları için önerilen antitrombotik önerileriyle uyumlu olması için atriyal flutter hastalarında da akut antitrombotik tedavi önerilir.
IIaAtriyal flutter ile beraber sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda beta blokörler etkili değil ya da kontraendike ise ventriküler hızın (preeksitasyon yoksa) akut kontrolünde IV amiodaron faydalı olabilir.

Atriyal Flutter

Kavşak Taşikardisi için akut tedavi önerileri

Öneri DüzeyiÖneri
IIaSemptomatik kavşak taşikardisi olan hastalarda akut tedavide IV beta blokörlerin verilmesi makuldur.
IIaKavşak taşikardisi olan hastaların akut tedavisinde IV diltiazem, prokainamid ve verapamil verilmesi makuldur.

Gebelik ve SVT birlikteliğinde akut tedavi önerileri

Öneri DüzeyiÖneri
ISVT'si olan gebe hastaların akut tedavisinde vagal manevraların yapılması önerilir.
ISVT'si olan gebe hastaların akut tedavisinde adenozin uygulanması önerilir.
IHemodinamik olarak anstabil SVT'si olan gebe hastaların akut tedavisinde farmakolojik tedavi etkili değil ya da kontraendike ise senkronize kardiyoversiyon yapılması önerilir.
IIaSVT'si olan gebe hastaların akut tedavisinde adenozin etkili değil ya da kontraendike ise IV metoprolol veya propranolol verilmesi makuldur.
IIbSVT'si olan gebe hastaların akut tedavisinde adenozin ve beta blokörler etkili değil ya da kontraendike ise IV verapamil verilmesi makul olabilir.
IIbSVT'si olan gebe hastaların akut tedavisinde IV prokainamid verilmesi makul olabilir.
IIbHayatı tehdit edici SVT'si olan gebe hastaların akut tedavisinde diğer tedaviler etkisiz ya da kontraendike ise IV amiodaron verilmesi düşünülebilir.

Adenozin

ADENOZİN TANIM Dar kompleks taşikardileri sonlandırmada kullanılan endojen bir nükleozid olup, sınıf V antidisritmiktir. Etkileri: SA ve AV nodal dokularda geçici, negatif inotropik, dromotropik ve kronotropik etki. Geçici AV nodal blok. Iv bolus yapıldığında, anterograd ve retrograd yollardan, AV iletiminde ani bir yavaşlama. Etki Başlangıcı: 5 – 20 sn. Etki süresi: 30 – 40 sn. Yarılanma …

AVNRT (AV Nodal Re-Entran Taşikardi)

Özet Supraventriküler taşikardi (SVT) terimi, sıklıkla AV nodal reentran taşikardi (AVNRT) ile aynı anlamda kullanılsa da, aslında His demetinin üzerinden (proksimalinden) çıkan tüm taşidisritmileri tanımlar. SVT’nin atriyum ya da AV düğümden kaynaklanan veya buralardan yayılan farklı tipleri tipik olarak dar kompleks taşikardi oluşturur (aberran iletim yoksa). Paroksismal SVT (pSVT) birdenbire başlayan ve sonlanan …

Modifiye Valsalva Manevrası

  Vagal manevralar, stabil supraventriküler taşikardilerin acil tedavisinde kabul gören ilk basamak tedavidir. Vagal manevra; karotid sinüs masajı, valsalva manevrası, dalma refleksi, öksürük, rektal muayene, okülokardiyak refleksin uyarılması gibi birçok şekilde uygulanabilir. Vagal manevralar hakkında detaylı bilgiye yazarımız Mehmet Ali Aslaner’in yazdığı ‘Vagal Manevra-Nasıl ve Ne Kadar’ konulu yazısından ulaşabilirsiniz. Valsalva manevrası, …

SVT ve Adenozin Kullanımı

Görüntülerde, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniğinde, SVT’si olan bir hastada 6 mg adenozin uygulanması yer almaktadır.   Taşikardi ardışık üç kalp atımının 100 atım/dakikadan fazla olması olarak tanımlanır. Taşikardi üç mekanizmayla oluşmaktadır: Artmış otomatisite, reentry ve tetikleme. Bazen taşikardinin başlaması ve devam etmesi bu üç mekanizmanın kombinasyonuyla olur. Supraventriküler taşikardi …

Vagal Manevra – Nasıl ve Ne kadar?

Vagal manevra, on yıllardır bilinen ve hekimlerin ilaç kullanmadan elleri veya hastayı yönlendirmesi ile uygulanan yegâne Acil Tıp müdahalelerindendir. supraventriküler taşikardinin (SVT) sonlandırılmasında kullanılmaktadır ve SVT’de ilk basamak tedavi olarak önerilmektedir. Bu yazımızda, neredeyse her kitap ve kılavuzda okuduğumuz ama “ne kadar süre yapılmalı veya nasıl yapılmalı” gibi sorulara …
Kaynaklar

Page RL, et al. 2015 ACC/AHA/HRS SVT Guideline: Executive Summary. (Circulation. 2015;132:000–000.)

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

écologie planète terre mains

GOLD 2017 ve KOAH Alevlenme Yönetimi

İlk raporu 2001 yılında yayınlanan GOLD (Global iniative for chronic Obstructive Lung Disease) kılavuzlarının son …

3 yorum

  1. Mustafa Emin Canakci

    Abi ellerinize saglik … Soru isareti olan noktalar biraz daha netlesmis gibi gozukuyor.

  2. osman avşar gül

    Haldun hocam , sadece 3 gün önce yayımlanan klavuzu çevirerek bizlerle paylaştığınız için çok teşekkürler..

  3. çooook teşekürler. .ellerinize sağlık

Siz de bu yazıya bir yorum yapın