Anasayfa > Akademik Kategori > İç Hastalıkları > Kardiyoloji > Acil Serviste “Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu (PRES)”

Acil Serviste “Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu (PRES)”

Tıp literatüründe birçok kavramı ve tanımı yerine oturmuş ve doğru kabul etsek de, aslında oldukça dinamik bir alanda bulunuyoruz. Eskiden “Non-ketotik hiperosmalar KOMA” diye bildiğimiz klinik durum bir anda “DURUM” olarak ad değiştiriyor veya eskilerin Non-Q MI’ ları veya daha yenilerin USAP’ları bile bir anda ST segment elevasyonsuz Akut Koroner Sendrom (NSTE-AKS) olabiliyor. Elbette bunların altında basit bir terminoloji değişikliği arayışı yatmıyor, patofizyolojiler daha iyi anlaşılıp tedavi modaliteleri değiştikçe sınıflandırma ve tanımlarımız da değişiyor. Benzer şekilde 10 yılı aşkın süredir hekimlik yapan birisi için yukarıdaki başlığı gören bir hekimde uyanan his “eskiden bir hipertansif ensefalopatimiz vardı” şeklinde olabilir.

Şöyle bir durum yaşanmış olması bir acil serviste mümkün diye düşünüyorum; 45 yaşında bir KBY hastanız var yüksek tansiyon ve bilinç değişikliği mevcut çektiğiniz beyin BT belirgin bir patoloji saptanmıyor ve hipertansif ensefalopati diye düşünüyorsunuz ancak nöroloğunuz bu PRES vakası olabilir diyor.

Gerçekten de görece yeni bir kavram olan PRES tam olarak hangi sınıflama içinde yer alıyor; bir çeşit hipertansif ensefalopati çeşidi mi veya tamamen ayrı bir klinik bir durum mu? Öncelikle şunu belirtmek lazım; tanım karmaşasına son vermek açısından yazılmış net bir kılavuz bulunmamakta. Kavram karmaşası diyorum çünkü literatür tarandığında bu sendromun karşınıza “Reversible posterior serebral ödem sendromu”, “Reversible posterior lökoensefalopati sendromu”, “Hiperperfüzyon ensefalopati” veya “Beyin kapiller yetersizlik sendromu” şeklinde çıkması da mümkün.

Aslında her şey 1996 yılında Hinchey ve arkadaşlarının 15 immunsüprese ve çeşitli medikal hastalarda gördükleri nörolojik bulguların araştırmalarıyla başlıyor. Hastaların BT ve MR bulgularının retrospektif analizi sonucu, ağırlıklı olarak posterior beyin bölgesinde infarkt olmaksızın subkortikal ödem saptıyorlar. Ve bu sendroma “reversible posterior leukoencephalopathy syndrome” adını veriyorlar. O yıldan sonra ise vaka serileri ve sunumları bolca yayınlanıyor, ancak patofizyoloji ve tedavileri ile ilgili kontrollü bir çalışma bulunmamakta. Çıkan her yeni vaka ise mevcut sendromlara yeni istisnalar ekliyor ve tanımlar tamamen karışıyor. Sonuçta elimizde kalan son durum ise şöyle;

  1. Sıklıkla hipertansif zeminde görülen ve tansiyonun düşürülmesi ile sıklıkla geri dönüşlü olan bir klinik-radyolojik durum. Ancak Hinchey ve arkadaşlarının orjinal serisinde bile 3 hastada hipertansiyon bildirilmemiş. Ayrıca sonraki çalışmalarda bazı durumlarda geri dönüşümlü olmadığı gösterilmiş.
  2. Hastalarda baş ağrısı, görsel değişiklikler, nöbet ve bilinç değişiklikleri görülebilmekte.
  3. İnsidansı tam olarak bilinmiyor; ancak hipertansif hastalarda, renal yetmezlikli hastalarda ve immunsuprese tedavi alan hastalarda görülme sıklığı daha yüksek gibi
  4. Patofizyoloji net olmamakla birlikte, beynin vasküler otoregülasyonunun bozulması sonucu hiperperfüzyon ve endotel hasarı ve özellikle posterior beyin bölgesi parankiminde ödem (neden özellikle posterior olduğuna dair net bir mekanizma tariflenememiş)
  5. Bu ödemin radyolojik yansımaları tanıda yardımcı. BT tanı amaçlı olmaktan daha çok ayırıcı tanı aracı. BT normal olabilir. Beyin MR’ında özellikle posteriorda görülen noktasal veya devamlılık gösteren T2 sekansta hiperdens bölgeler. Ancak farklı vaka serilerinde posterior harici yerleşimlerde görmek mümkün. Benzer şekilde MR zamanlaması net değil. Özellikle 24 saat sonra çekilen MR’larda daha net radyolojik bulgu verdiğini bildiren ve ilk başvuruda normal MR olan vakalar bildirilmiş.
  6. Ayrıca MR’da saptanan tutulum alanın genişliğinin klinik prognoz ile uyumlu olduğunu gösteren bir vaka serisi mevcut.
  7. Tedavi için net bir kılavuz bulunmamakta. Hipertansif ensefalopati tedavisindeki gibi tansiyon hedeflerimiz var. İlk 2-6 saatte diyastolik tansiyonun 100-105 mmHg sınırlarına çekilmesi veya başlangıç değerine göre %10-25’lik bir düşüş hedeflenebilir
  8. IV antihipertansif olarak nikardipin, labetalol ve nitroprussid önerilse de, özellikle nitroprussidin teorik olarak intrakranial basıncı artıracağı düşünülmekte (ülkemiz için esmolol tek alternatif olarak duruyor)
  9. Bunun haricindeki eklampsi, nöbet gibi durumlardaki klasik tedavilerimiz dışında PRES’e özgü bir öneri yok

 

İyi okumalar…

Editör: Dr. N. Özgür DOĞAN

Kaynaklar
  1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334-494.
  2. Alehan F, Erol I, Agildere AM, et al. Posterior leukoencephalopathy syndrome in children and adolescents. J Child Neurol 2007; 22:406.
  3. Mukherjee P, McKinstry RC. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: evaluation with diffusion-tensor MR imaging. Radiology 2001; 219:756.
  4. Chen S, Hu J, Xu L, Brandon D, Yu J, Zhang J. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome After Transplantation: a Review. Mol Neurobiol. 2015 Dec 14.
  5. Chen TH, Lin WC, Tseng YH, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in Children: Case Series and Systematic Review. J Child Neurol 2013; 28:1378.
  6. Stott VL, Hurrell MA, Anderson TJ. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: a misnomer reviewed. Intern Med J 2005; 35:83.
  7. Nakamizo T, Tsuzuki I, Koide T. Transient Global Amnesia with Reversible White Matter Lesions: A Variant of Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome? Case Rep Neurol Med. 2015;2015:541328.
  8. Covarrubias DJ, Luetmer PH, Campeau NG. Posterior reversible encephalopathy syndrome: prognostic utility of quantitative diffusion-weighted MR images. Am J Neuroradiol 2002; 23:1038.

Biyografi: Ş. Kerem Çorbacıoğlu

Ş. Kerem Çorbacıoğlu
Gazi Üniversitesi Acil Tıp Bölümünden Uzmanlığını almış zorunlu hizmetini savaşın yanı başında Antakya Devlet Hastanesinde yapmış ve Travma konusunda pişmiştir. Uzmanlığına Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesinde devam etmektedir. Tek hobisi okumaktır. Anlayabildiği ve anlatabildiği kadarını da acilci.net aracılığıyla yazmaya çalışmaktadır. serefkeremcorbacioglu@acilci.net

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Acil Servisten Taburculuk

Acil Servisten Taburculuk Sonrası Erken Mortalite

Acil Servisten Taburculuk Sonrası Erken Mortalite: Risk Faktörü Araştırması Acil servislerimizde, her gün yüzbinlerce hasta için …

Acil Serviste Başlangıç Mekanik Ventilasyon Yönetimi

Acil serviste mekanik ventilasyon ile ilgili kaynakların ne kadar afaki olduğunu düşünmekteyken, kendimi olay adam …

GINA 2016 Kılavuzu: Astım Ataklarının Tanı ve Yönetimi

Merhabalar…Özellikle kalabalık ve yaşlı nüfusun hakim olduğu şehirlerde çalışan acil servis çalışanlarının korkulu rüyası olan …

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.