Anasayfa > Akademik Kategori > Acil Servis Yönetimi > Ajite / Saldırgan Hasta Yönetimi

Ajite / Saldırgan Hasta Yönetimi

Editör: Gökhan AKSEL

Son zamanlarda, her nöbetimde bir öncekine göre daha çok ajite/saldırgan hasta ve yakınının acil servise başvurduğunu fark ettim. Bu hastaların yönetimi konusunda daha çok geleneksel ve “gördüğünü uygulama” şeklinde bir yaklaşımımız olduğu yadsınamaz bir gerçek. Bu konuyu araştırmak ve öne çıkan noktaları derlemek istedim.

Bu tip hasta profilinin acil servislerdeki sıklığı nedir?

2014 yılında yayımlanan ülkemiz kaynaklı bir çalışmada acil servisten istenen psikiyatri konsültasyonları incelenmiş ve ajitasyon %14,3 sıklıkla 3.en sık neden olarak tespit edilmiş.

Bağlama, sabitleme… Müdahalenin tam olarak karşılığı nedir?

Ajite/saldırgan hastaya müdahale “kısıtlama (restraint)” olarak tanımlanmakta ve fiziksel/kimyasal olarak iki çeşidi bulunmaktadır.

Bir acil tıp hekimi olarak, nal sesleri duyduğumda öncelikle aklıma zebralar gelir. O nedenle yazının girişinde şu parantezi açmakta fayda var:

Kısıtlama prosedürü işletilirken bir yandan da davranışsal probleme neden olabilecek medikal durumlar gözden geçirilmelidir. Örneğin önceden stabil yaşlı bir hastada gelişen davranış değişikliğinde, gerçek neden altta yatan bir sepsis, inme, travma veya ilaç etkileşimi olabilir.

Fiziksel Kısıtlama

Fiziksel kısıtlama daha çok 4-noktadan sabitleme metodu olarak uygulanmaktadır. Yüzüstü (prone) pozisyonundan, boğulmaya sebebiyet verebileceği için, uzak durulması önerilmiş ve uygun pozisyonun baş 30° eleve olacak şekilde sırtüstü (supin) yatış olduğu belirtilmiştir.

how-to-restrain2

Hastayı bağladık, bilgi vermesek de olur, mu?

Kısıtlamanın önemi ve amacı hasta yakınlarına anlatılmalı ve asla bir cezalandırma yöntemi olmadığı vurgulanmalıdır.

Bağladık evet, sabaha karşı bakarız bir ara (!)

Tespit bağı ile hastanın cildi arasında 1-2 parmak boşluk kalmasına dikkat edilmeli ve kısıtlama uygulanan bölgenin cilt bütünlüğü ve dolaşım durumu 60 dakikada bir kontrol edilmelidir.

Artık hastaya bir zarar gelmez (?)

Fiziksel kısıtlamada en sık görülen komplikasyonlar abrazyon ve ekimozlardır.
Diğer mekanik komplikasyonlar; dislokasyonlar, kontüzyon, uyuşma, karıncalanma, fraktürler ve kas incinmeleridir. Bunun yanında immobiliteye bağlı boğulma, aspirasyon, künt göğüs travması (commotio cordis), tromboz (DVT, PE) ve rabdomiyoliz gibi bazı komplikasyonlar da görülebilmektedir.

Dört Noktadan Kısıtlama Tekniği, Nasıl? Ne Kadar?

İdeal olarak 5 kişilik bir ekip gereklidir: Bir lider ve her ekstremite için bir kişi.
Mümkünse hekim olaya katılmamalı ve ekip tehdit edici davranmamalıdır. Ekip lideri yatağın başında durmalı, ekstremiteler ana eklemlerinden (el bileği ve dizler) kontrol edilmelidir. Ekstremiteler yatağın kenarlıklarına değil, tabanına sabitlenmelidir. Isırma girişiminde bulunan hastalarda Philedelphia tipi yumuşak bir boyunluk kullanılabilir.

Yurtdışı kaynaklarda bu durum “Gri Kod” olarak adlandırılmış ve bu iş için eğitim almış ekiplerce bu çağrıya yanıt verilmektedir. Ancak ne yazık ki ülkemiz şartlarında bu vakalarda hekim-personel-güvenlik üçlemesi bu işi yapmak durumunda kalıyor.

İşlemin başında kimyasal kısıtlama seçeneği hazır tutulmalıdır, hatta çoğu kez fiziksel ve kimyasal kısıtlama teknikleri kombine olarak kullanılır.

2012 yılında yayımlanmış bir çalışmada bir çocuk hastanesindeki vakalar incelendiğinde vakaların %28,5’inde sözel uyarı yeterli olurken, yarısından fazlasında birden fazla kısıtlama yöntemi gerekli olmuş.

Fiziksel olarak kısıtlanmış ancak kimyasal kısıtlama yapılmamış hastada uzamış mücadele; hipertermi, laktik asidoz ve artmış CK seviyelerine neden olabilir. Vücut ısısı, kreatinin fosfokinaz (CK) ve elektrolit düzeylerinin takibi unutulmamalıdır.
Tespit uygulayan personel, bağlama sırasındaki hasta mücadelesinin mutlaka karşı koymak anlamına gelmediğini anlamalıdır. Bir hastanın mücadelesi aslında hipoksi nedeni ile oluşan bir ajitasyona bağlı olabilir. Hasta karşı koymayı bıraktığında sakinleştiği veya numara yaptığı düşünülür. Ne var ki, genelde sakin durumları saptanan hastaların solunum arresti olduğu veya öldükleri gösterilmiştir.

Fiziksel kısıtlama için şu süre limitleri gözetilmelidir:

  • Erişkinler için maksimum 4 saat
  • 9-17 yaşındaki çocuk ve adölesanlar için maksimum 2 saat
  • <9 yaşındaki çocuklar için maksimum 1 saat

Ne zaman çözmeli?

Hasta sakin, kendisine ve çevresine zarar vermiyor, kendisine uygulanan eylemlere reaksiyon göstermiyor ve takılmış katater ve tüpleri çıkarmıyorsa kısıtlama kaldırılır.

Kısıtlamanın kaldırılması düşünüldüğünde bağlar 5 dakika arayla teker teker çözülmeli, en sona iki ekstremite bırakılmalı, durumun güvenli olduğu düşünüldüğünde ikisi birden çözülmelidir.

Kimyasal Kısıtlama

Bir kişinin kişiliğini değiştiremezsiniz; ancak ilaçlar ile yok edebilirsiniz. Dr.Billy MALLON

Hastaların almakta olabilecekleri mevcut ilaç tedavileri ve olası madde alımları açısından dikkatli olunmalıdır.

Antipsikotikler (nöroleptikler) ve benzodiazepinler acil servislerde tek başına veya kombine olarak kullanılmaktadır.

The Royal Children’s Hospital Melbourne – Klinik Pratik Kılavuzunda öncelikle oral medikasyon seçeneği öneriliyor ancak ülkemiz şartlarında bu durum pek mümkün değil.

Ajanlar pek çok yoldan uygulanabilse de, intramüsküler (İM) yol; koopere olmayan veya tehlikeli hastada avantajlıdır.

Haloperidol (Norodol 5 mg/1 mL İM/İV ampul)

Butirofenon grubu “tipik” antipsikotiktir. Antikolinerjik ilaç intoksikasyonunda, Parkinson hastalığında kullanılmamalı, hipovolemi varlığında ise hipotansiyona neden olabilmesi nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır.

Erişkinlerde 2,5-10mg , 30-60dk aralıklarla (0,1-0,2mg/kg ; maksimum 5mg/doz)

  • Öneri: Erişkinde 5mg İM, yaşlılarda 2,5mg İM
Haloperidol’ün İV kullanımı FDA tarafından onaylanmamıştır! Yüksek doz İV kullanımda QT uzaması bildirilmiştir.

Şahsen artık İM kullanımdan yana olduğumu söyleyebilirim.

Etki başlangıcı 15-30dk, etki süresi 4 saat. Akut epizotlarda çoğu kez 3 dozluk uygulama yeterlidir.

Yan etkileri: Ortostatik hipotansiyon ve ekstrapirimidal yan etkiler.
Ekstrapirimidal yan etkiler doz bağımlı değildir, ilk dozda veya günler sonrasında gelişebilir. Distonik reaksiyon ve akatizi en sık görülenleri ve tedavi gerektirenleridir.

Tedavide:

Biperiden (Akineton 5 mg/1 mL İM/İV ampul) – Antikolinerjik
  • 5mg İM ; haloperidol ile birlikte veya sonradan uygulanır
  • Dozlar her 5dk.da bir 3 doza kadar tekrarlanabilir.
  • Düzelme çoğu vakada hızlı ve dramatiktir.
  • Hemen yanıt alınamayan hastalara ek olarak benzodiazepinler verilebilir.

Haloperidol kullanımına bağlı malign nöroleptik sendrom vakaları bildirilmiştir.

Haloperidol, özellikle sempatomimetik ajan kullanan hastalarda nöbet eşiğini düşürebilir.

Örneğin, ecstasy veya bonsai almış bir hastada Haloperidol kullanmamakta fayda olabilir.

Diazepam (Diazem İM/İV ampul)

5-10mg İV (İM kullanılması önerilmiyor). Hızlı absorbe olur ancak 36 saate varan yarı ömrü mevcuttur ve tekrar dozlar sonucunda bu yarı ömrü uzayabilir.

Midazolam (Dormicum İM/İV/Rektal ampul)

Akut ajitasyon yönetiminde ilk tercih ajandır. Sempatomimetik ilaç kullanımı ve alkol çekilmesi ajitasyonunda kullanışlıdır.

Özellikle bilinen intoksikasyon vakalarında, benzodiazepinler ilk seçenek olarak öneriliyor.

Midazolam – 0,1-0,2mg/kg İM/İV (maksimum 10mg/doz)

İM 5mg Midazolam – Etki başlangıcı 15dk, etki süresi 2 saat

Bu şekilde kullanımının az miktarda kardiyovasküler yan etkileri saptanmış olsa da; vital bulgularda veya O2 satürasyonunda diğer ajanlara kıyasla bir fark bulunmamış.

Alkol intoksikasyonu varlığında solunum depresyonu riskinin arttığı bildirilmiş. Alkol vakasında uygulandığında biraz yakın takip etmekte ve göz önünde tutmakta yarar var.

Yaşlı hastalarda veya bir opioid ile kombine kullanıldığında İM doz yarıya düşülmelidir (2,5mg İM).

Daha yüksek miktardaki İM uygulamalar (10-15mg), havayolu yönetimi ihtiyacı doğurabilir.

Oversedasyon ve solunum depresyonu tedavisi destekleyicidir. Destekleyici O2, tekrar pozisyon verme ve nazal kanül gibi yöntemler çoğu kez etkili olup ileri yöntemler nadiren gerekir.

Flumazenil tedavisi konusunda ihtiyatlı davranılmalıdır çünkü butirofenonlar ile birlikte kullanıldığında epileptojenik etkisi bulunmaktadır!
Flumazenil (Anexate İV amp) 10mCg/kg (max 200mCg/doz) 1dk aralıklarla 5 kez

Midazolam 5mg + Haloperidol 5mg aynı enjektörde tek seferde İM olarak uygulanabilir.

Herhangi bir ilacın 2 dozundan sonra beklenen yanıt alınamamışsa, tanı gözden geçirilmeli ve olası bir organik patoloji düşünülmelidir.

Taburculuk

Takip sonrasında normal mental durumda olan hastalar, uyanık hallerinde ajitasyonları yoksa ve başka bir psikiyatrik / medikal patoloji düşünülmüyorsa taburcu edilebilir.

Şiddet davranışları sergilemeye devam eden, anormal vital bulguları olan veya psikiyatrik dekompansasyon düşündüren hastalarda ileri medikal veya psikiyatrik bakım gerekmektedir.


 

Kaynaklar

1. Rabia Bilici, Mustafa Sercan, Evren Tufan. Psikiyatri kliniklerinde yalıtım ve bağlama uygulamaları. Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi: 2013;26:80-88

2. Meram Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği Hasta Kısıtlama Prosedürü

3. Necip Fazıl DH Kalite Standartları

4. Author: James Stuart Booth, MD; Chief Editor: Erik D Schraga. Four-Point Restraint. Emedicine. Updated: Jul 09, 2013

5. Adams Emergency Medicine: Clinical Essentials 2. Baskı

6. Rosen’s Emergency Medicine, 8. Baskı

7. Emergency Restraint and Sedation Code Grey – Royal Children’s Hospital Melbourne, Avustralya. Klinik Kılavuzlar

8. Hopper SM, Babl FE, Stewart CE, Woo JV. Aggression management in a children’s hospital setting. MJA 2012; 196: 198–201 doi: 10.5694/mja11.10257 

9. Gordian Fulde, Paul Preisz. Managing aggressive and violent patients. Aust Prescr 2011;34:115-8

10. Kane Guthrie. Behavioural Emergencies. Lifeinthefastlane.com

11. Mine Şahingöz, Keziban Kendirli, Emre Yılmaz, Erdem Önder Sönmez, Yılmaz Satan, Fadime Aksoy, Adnan Dağıstan, Nazmiye Kaya. Bir Üniversite Hastanesindeki Psikiyatrik Aciller. Selçuk Tıp Derg 2014;30(4): 153-154. 

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Asemptomatik Hipertansiyon

Acil Serviste Asemptomatik Hipertansiyon

Asemptomatik Hipertansiyon Bu yazıda hipertansiyona genel yaklaşımdan ziyade, acil servis çalışanlarının yakından tanıyacağı ”-şikayetiniz nedir? …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın