Anasayfa > Teknik Kategori > Akademik > Aslaner: Travmalı Hastada Masif Transfüzyon Protokolü
blood-transfusion

Aslaner: Travmalı Hastada Masif Transfüzyon Protokolü

Masif kan transfüzyonu tanımı kaynaktan kaynağa değişebilmekle birlikte; genel olarak, 24 saat içinde 10 üniteden fazla ya da 4 saat içinde 5 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu verilmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Ciddi yaralanma ve kanama sonrası görülen travma ilişkili koagülopati, yarattığı hemostatik durum bozukluğu sebebiyle, son dönemlerdeki travma yaklaşımlarını da değiştirmiştir. Öyle ki, travma hastalarına yaklaşımımızda kullandığımız ana rehberlerimizden olan ATLS (Advanced Trauma Life Support) 9. baskı[1] güncellemesinde; geçmişte sıklıkla kullandığımız, ‘’agresif resüsitasyon: başlangıç olarak 2 L kristaloid’’ yaklaşımı yerine, ‘’ılımlı hipotansiyonu kapsayan dengeli resüsitasyon: başlangıç olarak 1 L kristaloid ve masif transfüzyon gereken veya ciddi kan kaybı olan hastalarda eritrosit süspansiyonuna (ES) ek olarak, plazma ve platelet ürünlerinin erken kullanımı’’ önerilmektedir.

Güncelleme, her ne kadar plazma ve platelet ürünlerinin erken kullanımını önermiş olsa da; kullanılacak plazma (TDP) ve platelet (PLT) oranları hakkında net bir öneride bulunulmamasının,  farklı kliniklerde farklı uygulamaları ortaya çıkardığını söylemek yanlış olmaz sanırım. İşte bu yazıda, ortak/benzer yaklaşımlar oluşturmak üzere son dönemde yapılan geniş ve çok merkezli çalışmaları ve yine masif transfüzyon (MT) protokol örnek ve skorlamalarını sizlerle paylaşacağım.

Masif transfüzyon protokolleri, son 10 yıldır sağlık alanında tartışılan ve kesin oranlara varılamayan bir sürece ulaşmıştır. Aslında konunun temeli, 1970’ lerde kişilerden alınan tam kanın, gerek saklama zorluğu gerekse farklı alanlarda kullanılabilmesi nedeniyle kan ürünlerine ayrıştırılması düşüncesiyle başlamış ve günümüze kadar gelmiştir. Günümüzde ise, masif transfüzyon gerektiren travma hastalarında kaybedilen tam kanın yerini, yine ancak tam kan doldurabilir düşüncesi ile uygun eritrosit süspansiyonu, plazma ve trombosit oranları belirlenmeye çalışılmaktadır. Bununla birlikte, ortadoğu merkezli savaş alanlarında, tam kan replasmanı halen uygulanmaktadır.

İnceleme 1: MT gerektiren hastalarda, mortalite oranı ile TDP/ES ve PLT/ES oranları arasındaki ilişki nasıldır?

1. MT uygulanan 604 travma hastası[2], düşük/yüksek oran transfüzyon yapılan gruplara bölündüğünde,

    • Düşük oran TDP/ES (<1:1.5) ve PLT/ES (<1:9)
    • Yüksek oran TDP/ES (≥1:1.5) ve PLT/ES (≥1:9)

Yüksek oran TDP ve PLT verilen hastalarda 6. ve 24. saat mortalite oranları daha iyi, 24 saat içindeki toplam ES transfüzyon oranları daha düşük saptanmış. İki grup arasında multiorgan yetmezliği, nozokomiyal enfeksiyon, ARDS komplikasyonları arasında fark görülmemiş (1ü platelet, 6 donör vericisine eş).

2. Altı randomize kontrollü çalışma meta analizinde[3] (çalışmaların sonlanım noktası 30 günlük mortalite kabul edilmiş),

    • ≥1:2 oranında TDP/ES verilen hastaların mortalite oranları, <1:2 oranında TDP/ES verilen hastalara göre daha düşük bulunmuş. 1:1 oranında transfüzyonun ise, 1:2 oranındaki transfüzyona üstünlüğü gösterilememiş.

3.  MT uygulanan 703 travma hastası[4] yaralanma şekline göre künt ve delici olarak ikiye ayrılıp, düşük/yüksek oran transfüzyon grupları belirlendiğinde,

    • Künt yaralanma ile başvuran hastalarda,  ≥1:2 yüksek oranda TDP/ES ve PLT/ES verilen hastaların mortalite oranları ilk 24 saatte düşük saptanırken, 30 günlük mortalitede fark görülmemiş.
    • Delici yaralanma ile başvuran hastalarda, ≥1:2 oranında TDP/ES verilen hastaların mortalite oranları ilk 24 saat ve 30 günde daha düşük saptanmış. Yüksek PLT/ES verilen hastalarda fark görülmemiş.

İnceleme 2: MT ihtiyacını belirleyen skorlar var mıdır?

1.  ABC skoru[5] (0=hayır, 1=evet)

    • AS’te sistolik kan basıncı ≤90mmHg
    • AS’te nabız sayısı ≥120 atım/dk
    • Penetre mekanizma
    • FAST’te sıvı varlığı

 2 puan %38 MT tahmini, 3 puan %45 MT tahmini, 4 puan %100 MT tahmini

 2.  McLaughlin skoru[6(0=hayır, 1=evet)

    • Sistolik kan basıncı <110mmHg
    • Nabız sayısı >105 atım/dk
    • pH<7.25
    • Hematokrit <%32

  1 puan %20 MT tahmini, 4 puan %80 MT tahmini

MT protokol örneği;

Önerilen TDP/ES oranları açısından Avusturalya ve Kanada[7kılavuzları benzerdir. Aşağıda Avusturalya Ulusal Kan Merkezi’nin 2012’de yayınladığı MT protokolünün[8], travma hastaları için revize edilmiş hali yer almaktadır.

Masif transfüzyon protokolü

Yine aynı klavuzda, MTP aktivasyonu için önerilen kriterler;

  • < 4 saatte 4 ünite RBC, + hemodinamik instabilite, +/– devam eden kanama
  • Ciddi torasik, abdominal, pelvik veya multiple uzun kemik travması

Resüsitasyon önerileri arasında ise;

  • Hipotermiden kaçın, aktif ısıtma sağla
  • Aşırı kristalloidden kaçın
  • Ilımlı hipotansiyona izin ver (BP 80–100 mmHg sistolik) aktif kanama kontrol altına alınana kadar
  • Kafa travmasında; platelet sayısı > 100 × 109/L olması ve ılımlı hipotansiyon kontrendike denilmekte.

Özet/Sonuç/Acilci.net önerisi

  • Her sağlık kuruluşunun, kendi kaynak ve yaklaşımlarına bağlı olarak MT protokolü belirlemesi yerinde olacaktır.
  • Ilımlı hipotansiyonu kapsayan dengeli resüsitasyon, başlangıç olarak 1 L kristaloid…
  • Son dönem çalışmalarda ve kılavuzlarda, TDP/ES oranı ≥1:2 olarak önerilmektedir (2Ü TDP: 4Ü ES veya 4Ü TDP: 6Ü ES gibi). Platelet oranları için ise, 4-6Ü ES için önerilen 1 erişkin terapotik doz PLT.
  • Tranexamik asit, CRASH-2 gibi büyük çalışmalar ışığında artık birçok kaynak tarafından travma hastalarında ilk 3 saat içerinde önerilmektedir.
  • Protrombin kompleks konsantresi, rekombinant aktive faktör VII gibi ürünlerin ise faydaları kesin olarak gösterilememiştir.
  • MT tahmin skorları, AS’ de yol gösterici olarak USG bazlı veya laboratuvar bazlı olarak kullanılabilir.

Kaynaklar

  1. Advanced trauma life support (ATLS(R)): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 74(5): p. 1363-6.
  2. Brown, J.B., M.J. Cohen, J.P. Minei, et al., Debunking the survival bias myth: characterization of mortality during the initial 24 hours for patients requiring massive transfusion. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73(2): p. 358-64; discussion 364.
  3. Bhangu, A., D. Nepogodiev, H. Doughty, et al., Meta-analysis of plasma to red blood cell ratios and mortality in massive blood transfusions for trauma. Injury, 2013. 44(12): p. 1693-9.
  4. Rowell, S.E., R.R. Barbosa, B.S. Diggs, et al., Effect of high product ratio massive transfusion on mortality in blunt and penetrating trauma patients. J Trauma, 2011. 71(2 Suppl 3): p. S353-7.
  5. Nunez, T.C., I.V. Voskresensky, L.A. Dossett, et al., Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma, 2009. 66(2): p. 346-52.
  6. McLaughlin, D.F., S.E. Niles, J. Salinas, et al., A predictive model for massive transfusion in combat casualty patients. J Trauma, 2008. 64(2 Suppl): p. S57-63; discussion S63.
  7. Dzik, W.H., M.A. Blajchman, D. Fergusson, et al., Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products–Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Crit Care, 2011. 15(6): p. 8.
  8. Patient blood management guidelines. Module 1, Critical bleeding/massive transfusion: quick reference guide, ed. A. National Blood. 2012, [Canberra]: National Blood Authority.

ÖNEMLİ NOT: Yukarıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Yazar

Mehmet Ali Aslaner
İletişim...

Mehmet Ali Aslaner

Yazar at Acilci.Net
Nevşehir Devlet Hastanesi'nde Acil Tıp Uzmanı olarak görev yapmaktadır. Şu sıralar yoğunlaştığı konular başlıca "Ultrasonografi" ve "Geriartrik Bilinç Bulanıklığı" üzerinedir. En sevdiği şey ise balpeteği ile vakit geçirmektir.
Mehmet Ali Aslaner
İletişim...

Latest posts by Mehmet Ali Aslaner (see all)

Editör

Serkan Emre Eroğlu
Takip et...

Serkan Emre Eroğlu

Editör at Acilci.Net
Acilci.net Kurucu Editörü. Acil Tıp Uzmanı, Doçent Doktor, İdari ve Eğitim Sorumlusu. Sağlık Bilimleri Üniversitesi ÜmraniyeEğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği.Yeniliklere açık, gerektiğinde risk almaktan kaçınmayıp büyük oynamayı seven kişiliğe sahiptir. Sinemanın aksiyon ve bilim kurgu türlü olanına, müziğin ise nostaljik olanına bayılır. Beşiktaşın taraftarı, Çarşı grubunun aşığıdır.
Serkan Emre Eroğlu
Takip et...
Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Asemptomatik Hipertansiyon

Acil Serviste Asemptomatik Hipertansiyon

Asemptomatik Hipertansiyon Bu yazıda hipertansiyona genel yaklaşımdan ziyade, acil servis çalışanlarının yakından tanıyacağı ”-şikayetiniz nedir? …