Anasayfa > Akademik Kategori > İç Hastalıkları > Göğüs Hastalıkları > Ülker: Aspirasyon pnömonisinde antibiyotikleri aspire mi ediyoruz?
pneumonia

Ülker: Aspirasyon pnömonisinde antibiyotikleri aspire mi ediyoruz?

Aspirasyon, sıvıların, ekzojen olarak partiküllü maddelerin ve/veya endojen salgıların alt solunum yollarına anormal durumlarda girişi olarak tanımlanır. Bu durum genellikle alt solunum yollarının korunma mekanizmaları olan glottik kapanma ile öksürme refleksinin kaybedildiği ve/veya direkt toksik etki yaratan partiküllerin ve inflamatuvar süreci tetikleyen bakterilerin yığılımı sonucu tıkanıklık yarattığı zaman gözlenir. Genelde pnömonide saptanan patojenler; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, gram-negative bacilli ve Staphylococcus aureus’tur. Gerçek aspirasyon pnömonisi olgularında ise bazı virülan bakteri türleri ve anaeroblar gibi normal flora bakterileri yavaş bir klinik gösterirler.

Toplum ve bakım ilişkili pnömoni nedenli hastane yatışı olup aspirasyon risk faktörü olan 1946 hastada yapılan prospektif bir çalışmada toplum kökenli pnömoni olgularında %10 oranında görülen aspirasyondan alkol, ilaç kullanımı ve karaciğer yetmezliğine bağlı bozulmuş bilinç düzeyi sorumlu iken; bakım ilişkili pnömoni vakalarında %30 oranında görülen aspirasyon en fazla nörolojik bozukluk sonucu oluşan disfajiye bağlanmıştır(1). Hastanede yatan hastalarda disfaji tanısı konabilmesi için genellikle geriatristler tarafından uygulanan 10 cc sıvı verilmesi ile oksijen saturasyon takibi denenebilir. Ayrıca video floroskopik yutkunma çalışmaları ve endoskopik değerlendirme yapılabilir(2).Aspirasyonun önlenmesi için pozisyon verme, diyet değişikliği, ilaçlar, oral hijyen sağlanması ve tüp beslenmesi önerilmekle birlikte 2003 yılında yapılan bir sistematik derlemede bu önlemlerin yetersiz olduğu saptanmıştır(3).

Kimyasal Pnömonit; gastrik asit aspirasyonuna bağlı gözlenen aspirasyon pnömonisi olarak tanımlanır. Erken tanı ve tedavi ile komplike olmadan düzeltilebilir. Klinikte bu vakalarda belirgin dispne, ateş, siyanoz, diffüz raller, ciddi hipoksemi ve alt loblar veya üst lob posterior segmentlerde infiltrasyon gözlenebilir.

Tanı; klinik dışında 2 saat içinde radyografide gözlenebilecek anormallik ve bronkoskopide asit yaralanmasına bağlı bronşta eritem gözlenmesi ile konabilir. Tedavide tanıklı aspirasyonda hızlıca trakeal aspirasyon, pozitif basınçlı ventilasyon, yüksek molekül ağırlıklı kolloidler ve solunum yetmezliği durumunda mekanik ventilasyon kullanılabilir. Kimyasal pnömonit olgularında glukokortikoid kullanımı tartışmalıdır. Bu konuda yapılan çalışmalarda başarılı sonuçlar alınamamıştır(5). Aspirasyon pnömonitinde profilaktik antibiyoterapi önerilmemektedir. Antibiyotik kullanımı;

1-      Kimyasal pnömonit vakalarında hastanın kliniğine göre süperenfeksiyon riski dışlanamadığı için başlanabilmekle birlikte 48 saat içinde hastada düzelme olmuyorsa,2-      Barsak tıkanıklığı varsa,

3-      Gastrik kolonizasyon potansiyeli olan antiasit kullanan hastalarda tedavi başlanmalı 48-72 saat içinde infiltrasyon olmaması durumunda durdurulmalıdır.

 

Bakteriyel enfeksiyona bağlı görülen aspirasyon pnömonisinin en sık sebebi üst solunum yolu ve midedeki bakterilerdir. Anaerob ve normal flora bileşeni streptokoklarına bağlı oluşan gerçek aspirasyon pnömonisi  genelde toplum kökenli pnömoni ile karşılaştırıldığında daha yavaş klinik ile seyreder. Aspirasyon pnömonisi periodontal hastalığı ve dental hijyeni kötü olan hastalarda daha sık görülür. Kültürlerde en fazla izole edilen mikroorganizmalar Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella, and Bacteroides türleridir. Bir yoğun bakım ünitesinde aspirasyon riski olan 95 pnömoni ile takip edilen hastada prospektif olarak yapılan bir çalışmada hastalardan alınan aspiratlarda %49 oranında gram (-) basiller, %16 oranında anaeroblar ve %12 oranında S.aureus üremesi gözlenmiştir(6).

Antibiyoterapide; geçmiş senelerde tedavide yüksek doz penisilin kullanılırken son zamanlarda %25 oranlarına varan penisilinaz üreten anaerob bakterilerin saptanması üzerine bu uygulamadan uzaklaşıldı. Sonraki yapılan çalışmalarda, özellikle akciğer apsesi olgularda klindamisinin penisiline üstünlüğü saptandı. 37 hastada yapılan bir randomize kontrollü çalışmada penisilin ile tedavi başarısızlığı %44 iken klindamisinle %15 olarak saptanmıştır(7).

2005 yılında 100 aspirasyon pnömonisi tanısı alan geriatrik hastada, klindamisin (2×600 mg), sulbaktam ampisillin (2×1,5 gr ve 2×3 gr) ve imipenem (2×500 mg) rejimlerinin kıyaslanmasında tüm ilaçların etkisi arasında anlamlı bir fark olmamakla (başarı oranı %76-88 arası) birlikte klindamisin alan grupta MRSA süperenfeksiyonu daha düşük oranda saptanmış ve klindamisinin daha ucuz olduğu vurgulanmış(8).

Alternatif tedavi yöntemlerinde ise amoksisilin klavunat ile metronidazol kombinasyonu uygulanabilir. Metronidazol tedavisi tek başına kullanılmamalıdır. Çünkü bakılan aspirat kültürlerinde %40-70 oranında mikroaerofilik ve aerobik streptokok üremesi saptanmıştır. Ayrıca yapılan çalışmalarda solunum kinolonlarından moksifloksasinin anaeroblar üzerine etkinliği gösterilmekle birlikte ilk tedavi olarak çalışılmamış olup artan bir direnç görülmektedir(9). Alternatif tedavide sefalosporin ve makrolidlerle ilgili henüz yeterli çalışma olmamakla birlikte trimetoprim-sulfometaksazol, siprofloksasin, seftazidim ve aminoglikozidlerin etkisi in vitro çalışmalarda düşük olarak gösterilmiştir.

Sonuç olarak

  • Hastalarda anaerobik etkenler düşünülüyorsa; öncelikle  klindamisin (3×600 mg iv veya 3×450 mg po) kullanılmalıdır (EMRA, Sanford ve Cleveland antibiyotik guideline verileri).
    • Bazı kaynaklar penisilin tedavisi tercih edilip; anaerob enfeksiyon şüphesi varlığında klindamisin eklenmesini önermektedirler (10)
  • Alternatif olarak ampisilin-sulbaktam (4×3 gr iv) veya amoksisilin-klavunat (2×875 mg po) veya amoksisilin (3×500 mg) / penisilin G (1-2 mÜx3-4) ve metronidazol (3×500 mg iv) kombinasyonu önerilebilir.
  • Nozokomiyal kaynaklı aspirasyon pnömonisinde ise kültürlerde anaerob etkenlerden fazla aerobik bakteriler (gram negatif bacilli ve S.aureus) ürediği için ve Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia ve MRSA riski de varsa hem aerobik hem de anaerobiklere etkili olan karbapenemler (3×1 gr iv) veya piperasilin tazobaktam (3×4,5 gr iv) tedavisi uygulanabilir.
  • Hastanın alacağı tedavi süreci 7-10 gün arasında değişmekle birlikte plevral efüzyonu olan hastalar torasentez yapılarak anaerob tanısı alması sonrasında daha uzun süre antibiyoterapi tedavisi almalıdır.

Bu arada kliniğimizdeki deneyimlerimizden bir vakayı da kısaca özetlemek isterim; Bu konuyu hazırlama aşamasında iken bir gece nöbetinde saat 3 gibi bilinen akciğer kanseri olan ve 2 hafta önce cerrahi geçiren bir hasta evde su içerken bir anda morarma ve nefes almakta güçlük şikayeti ile 112 tarafından acil servise getirildi. Hastanın vitallerinde O2 saturasyonu %72, nabız 92/dk, tansiyon arteryel 110/80 mm Hg ve solunum sayısı 40/dk olarak saptandı. Hastanın muayenesinde bilateral kaba raller vardı. Hastanın tanıklı aspirasyonu nedeniyle kimyasal pnömonit tanısıyla inhaler tedavisi ile birlikte derin trakeal aspirasyonu yapıldı. Hastanın pozitif basınçlı ventilasyon ve sıvı tedavisi sonrasında 1. saatinde bakılan vital bulguları; solunum sayısı 18/dk, saturasyon %94, nabız 74/dk olarak saptanması üzerine 2 saatlik takip ve akciğer grafisi kontrolü ile ek patoloji saptanmaması üzerine acil servisten taburcu edildi. Bu vaka, aspirasyon pnömonisi ve kimyasal pnömonitin ayrılması gerektiğini ve her aspirasyonun antibiyoterapi gerektirmediğini de bizlere göstermektedir.

Kaynaklar

  1. Reza M ve ark. Differences in the features of aspiration pneumonia according to site of acquisition: community or continuing care facility. J Am Geriatr Soc 2006;54(2):296
  2. Fink TA ve ark. Are we testing a true thin liquid? Dysphagia 2009;24(3):285.
  3. Loeb MB ve ark. Interventions to prevent aspiration pneumonia in older adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2003;51(7):1018.
  4. Mendelson CL ve ark. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946;52:191.
  5. Wolfe JE ve ark. Effects of corticosteroids in the treatment of patients with gastric aspiration. J Med 1977;63(5):719.
  6. El-Solh AA ve ark. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(12):1650.
  7. Gudiol F ve ark. Clindamycin vs penicillin for anaerobic lung infections. High rate of penicillin failures associated with penicillin-resistant Bacteroides melaninogenicus. Arch Intern Med. 1990;150(12):2525.
  8. Kadowaki M ve ark. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for treatment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients. Chest 2005;127(4):1276.
  9. Snydman DR ve ark. Lessons learned from the anaerobe survey: historical perspective and review of the most recent data (2005-2007). Clin Infect Dis 2010;50 Suppl 1:S26.
  10. Bartlett JG. How important are anaerobic bacteria in aspiration pneumonia: when should they be treated and what is optimal therapy. Infect Dis Clin North Am 2013;27(1):149-55.
Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

écologie planète terre mains

GOLD 2017 ve KOAH Alevlenme Yönetimi

İlk raporu 2001 yılında yayınlanan GOLD (Global iniative for chronic Obstructive Lung Disease) kılavuzlarının son …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın