Ülkemizde ilk kez 2002 yılında Tokat’ta görülen Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), havaların ısınmasıyla beraber tekrar görülmeye başladı. Nisan-Ekim ayları arasında görülen bu hastalık, Haziran-Temmuz aylarında pik yapmakta ve ağırlıklı olarak olarak İç Anadolu Bölgesi’nin kuzeyi, Karadeniz Bölgesi’nin güneyi ve Doğu Anadolu Bölgesi’nin kuzey illerinde (Erzurum, Erzincan, Gümüşhane, Bayburt, Tokat, Yozgat, Sivas, Amasya, Çorum, Çankırı, Bolu, Kastamonu, Karabük…) görülmektedir. Erken tanı ve tedavinin hastaların sağ kalımı ve bulaşın önlenmesi açısından çok önemli olduğu KKKA; ateş, myalji, peteşi, purpura, kanama gibi şikayetlerle acil servislere başvuran hastalarda akılda tutulması gereken bir tanıdır.

KKKA; çoğunlukla keneler aracılığıyla hayvanlardan insanlara bulaşan, Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan zarflı bir RNA virüsünün neden olduğu ciddi bir viral hastalıktır. Nairoviruslar dış ortama dayanıksızdır, konakçı dışında yaşayamazlar. 56ºC’de 30 dakikada ve ultraviyole ışınları ile hızla inaktive olurlar. %1’lik hipoklorit ve %2’lik gluteraldehite duyarlıdır.

Bulaşma Yolları

Klinik

Hastalığın inkübasyon dönemi virüsün alınma şekline bağlı olmakla birlikte 3-14 gün arasında değişmektedir.

İnsanlarda hastalık ateş, üşüme, titreme, yaygın kas ağrıları, baş ağrısı, bulantı-kusma, ishal, yüzde ve konjonktivalarda kızarıklık, makülopapüler döküntü gibi şikâyetlerle kendini gösterir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde peteşi, purpura, ekimoz, diş eti kanaması, epistaksis, hemoptizi, gastrointestinal kanama (melena, hematemez, hematokezya), vajinal kanama, hematüri, intrakraniyal kanamalar görülebilir.

Laboratuvar bulguları olarak lökopeni, trombositopeni, AST, ALT, CK ve LDH enzimlerinde yükselme dikkati çekmektedir. Protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve diğer pıhtılaşma testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir.

Beyaz küre sayısı> 10 000/mm³
Trombosit <20 000/mm³
AST >700 U/L
ALT > 900 U/L
PTT> 60 saniye
Fibrinojen< 110 mg/dl
Melena ve bilinç değişikleri olan hastalar ölüm açısından yüksek risklidir.

Vaka Yönetimi

Son 2 hafta içinde endemik bölgeyi ziyaret edenler, endemik bölgede yaşayanlar ve vücuduna kene tutunanlar; acil servise ateş, baş ağrısı, yaygın vücut ağrısı, artralji, halsizlik, ishal ve kanama bulgularından en az ikisinin varlığı ile başvurduklarında bu hastalar mutlaka KKKA açısından riskli olarak kabul edilmelidir. Vücudun her yeri kene açısından aranmalıdır. Kene vücuttan ne kadar uzaklaştırılırsa hastalık riski de o kadar azalacağından kene bir pens yardımıyla çıkarılmalıdır. Çıkarılma işlemi sırasında kenenin ağız organellerinin (başının) deri içinde kalması KKKA açısından bilinen bir risk oluşturmamaktadır. Deri içinde kalan parçalar daha sonra uygun araçlarla çıkarılabilir. Kene çıkarıldıktan sonra tendürdiyot gibi antiseptik bir solüsyon uygulanmalıdır. Çıkarılan kene, içinde çamaşır suyu, alkol veya insektisit vb. bulunan ağzı kapaklı bir şişe içine atılarak öldürülmelidir. Kene çıkarıldıktan sonra hastaya hemogram bakılmalıdır. Trombosit sayısı < 150000 /μL ve lökosit sayısı <4000 /μL ise hastalar KKKA ön tanısıyla hastaneye yatırılmalıdır. Trombosit ve lökosit sayıları normal olan hastalar ise şikayetleri geçene kadar günlük takip edilmelidir.

Tanı

Hastalığın kesin tanısı serum örneğinde PCR ile viral RNA’nın ya da ELISA ile spesifik IgM antikorlarının gösterilmesi ile konulur. Tanı için 10 mL kan örneği antikoagulansız bir tüpe alınarak pıhtılaşması beklenmeli ve ardından santrifüj edilerek en az 1.5 mL kanın Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na gönderilmesi gerekmektedir. Viremi KKKA hastalarında 10-12 gün kadar sürdüğünden bu dönemde serumda PCR ile virüs gösterilebilir. IgM antikorları hastalığın 6-7. gününden itibaren ve IgG antikorları ise hastalığın yaklaşık 7-10. gününden itibaren pozitifleşir.

Tedavi

Destek tedavisi KKKA tedavisinin temelini oluşturur. İhtiyaca göre kan ve kan ürünlerinin (taze donmuş plazma , trombosit süspansiyonu, eritrosit süspansiyonu), sıvı ve elektrolitlerinin replasmanı, varsa organ yetmezliklerine yönelik tedavi yapılır. Ateş, ağrı ve ajitasyona yönelik semptomatik tedavi, oral alamıyorsa parenteral beslenme ihmal tedaviye eklenmelidir.

Trombosit süspansiyonu transfüzyonu;

• Trombosit sayısı <50,000/μL olan ve aktif kanaması olan hastalarda,
• Trombosit sayısı <50,000/μL olan ve invaziv girişim uygulanacak hastalara,
• Trombosit sayısı <20,000/μL olan ve ateş veya koagulasyon bozukluğu olan hastalara,
• Trombosit sayısı <10,000/μL ise her durumda 1Ü aferez ya da 1 random trombosit süspansiyonu/15 kg dozundan  uygulanmalıdır.

Taze donmuş plazma replasmanı;

• Pıhtılaşma faktörü sentez defekti varsa
• PT ya da INR >1.5 kat arttıysa
• aPTT normal değerlerin üstünde olduğu durumlarda 10-15ml/kg/gün 2 doz halinde verilmelidir.

Eritrosit süspansiyonu;

• Gross kanama varlığığında hemodinamik unstabilite varsa,
• Hb <7 gr/dL ise verilmelidir.

Korunma ve Kontrol

Hastanelerde en önemli bulaş yolu hastanın kan ve vücut sıvıları ya da kontamine tıbbi aletlerle temastır. Bu yüzden KKKA enfeksiyonu olan hastalar ayrı odaya yatırılmalı ve tuvaletleri ayrılmalıdır. Hastaya kullanılan tıbbi aletler (termometre, stetoskop vb) ayrı olmalı, oda dışına çıkarılmamalıdır. Hastalığın hava yolu ile bulaşmadığı, ancak damlacık ile bulaşabildiği bildirilmek ve korunma amaçlı cerrahi maske yeterlidir. Ancak KKKA virüsü ile enfekte hastaya aerosolizasyon oluşturan girişimler (entübasyon, aspirasyon, bronkoskobi vb) yapılacaksa ya da hastanın devamlı öksürük, kusma veya kanaması varsa sağlık çalışanının N95 maske kullanması önerilmektedir.

Hastaya kullanılan tüm tıbbi aletler dezenfekte ya da sterilize edilmeden tekrar kullanılmamalıdır. Hasta olan kişilerin kullandığı malzemeler, tuvaletler ve hasta materyali ile kontamine yüzeyler dezenfekte edilmelidir. Dezenfeksiyon için kontaminasyon derecesine göre 1/10 ile 1/100’lük çamaşır suyu kullanılmalıdır.

Kaynaklar

1. www.thsk.saglik.gov.tr
2. www.cdc.gov
3. www.who.int
4. Leblebicioglu H, Bodur H, Dokuzoguz B, Elaldi N, Guner R, Koksal I, Kurt H, Senturk GC. Case management and supportive treatment for patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever. Vector Borne Zoonotic Dis. 2012 Sep;12(9):805-11