Anasayfa > Akademik Kategori > Radyoloji > ACR Kriterleri > Çocuklarda Kafa Travmasında Görüntüleme

Çocuklarda Kafa Travmasında Görüntüleme

Çocuklar, erişkinlere kıyasla iyonize radyasyona daha fazla duyarlıdır, bu nedenle travmatik beyin yaralanması (TBY) şüphesinde, geleneksel olarak birincil görüntüleme yöntemi olan bilgisayarlı tomografinin (BT) etkilerine karşı artan bir kaygı bulunmaktadır. Manyetik rezonans (MR) görüntülemesi,  radyasyon yaymadan travmatik lezyonları belirleyebilir ama sıklıkla görüntüleme süresinin uzunluğundan ve harekete duyarlılığından dolayı sedasyon yapılması gerekmektedir. Özellikle henüz konuşmaya başlamamış çocuklarda klinik değerlendirme daha zor olmakta ve erişkinlerde yardımcı olan bulantı gibi semptomlar belirlenememektedir. Çok küçük çocuklarda henüz miyelinize olmamış beyaz cevher yüksek su içeriğinden dolayı görüntülerde değerlendirmede güçlüklere yol açabilmektedir. Çocuklarda da erişkinlerde olduğu gibi önemli, potansiyel olarak tedavi edilebilir yaralanmaların belirlenmesi gereksinimi, görüntüleme işlemlerinin riskleri ve kaynakların uygun kullanımı iyi hesaplanmalıdır.

Ayrıca bu popülasyonda yaralanma paternleri de değişiktir. Çocuklarda kraniofasyial oranın daha büyük ve kafatasının daha ince olmasından dolayı kalvariyal kırıklar daha sıktır. Kötü muamele gören çocuklar, tekrarlayan rotasyonel kuvvetler gibi erişkinlerde pek rastlanmayan mekanizmalarla travmaya maruz kalmaktadırlar. Ayrıca şüpheli kaza dışı travmaya maruz kalmış çocuklarda yaralanmaların belirlenmesine ek olarak radyolojik tespiti de önemli bir meydan okuma olarak karşımıza çıkmaktadır.

 Minör Kafa Yaralanması

Minör kafa yaralanması için kesin kriterler literatürde tutarlı değildir ama bu genellikle olay sonrası normal veya normale yakın mental durum olan bir hastaya karşılık gelir ve pediyatrik çalışmalarda sıklıkla Glaskow Koma Skoru (GKS) >13 olarak tanımlanır. Minör kafa travması olan çocukların yaklaşık % 3-% 5’inde görüntülemede tanımlanabilir anormallikleri vardır ve tipik olarak % 1’den daha azı beyin cerrahisi müdahalesi gerektirir. Kontrastsız BT geniş kullanılabilirlik, hız ve önemli kanamaları,  herniasyonu, hidrosefali ve kırıkları tespit yeteneği nedeniyle intrakranial travmatik yaralanmaları taramada merkezi bir role sahiptir. Küçük kanamalar, duyarlılık multiplanar yeniden şekillendirme ile daha geliştirilebilir olmasına rağmen BT tarafından kaçırılmış olabilir. 3-D rekonstrükte görüntüler küçük çocuklarda kırıkları normal veya varyant sütürlerden ayırt etmede  özellikle yararlı olabilir. Travma değerlendirilmesinde, şüpheli vasküler hasar yokluğunda altta yatan yüksek yoğunluklu kanama belirtilerini değerlendirmede sorun oluşturacağı için kontrastlı BT’nin çok az yeri vardır. BT’nin en önemli dezavantajı iyonizan radyasyona maruz kalınmasının gerekli olmasıdır. Bu durum, pediyatrik hastalarda genç dokularda artan radyosensitivitesi nedeniyle,  daha sonraki uzun yaşamları süresinde iatrojenik malignite riskinin genel olarak daha yüksek olmasının oluşturduğu endişedir. İndüklenmiş ölümcül malignite mutlak insidansı kesin kanıtlanmamıştır ancak çocuklarda tahmini risk kranial BT başına 1 / 1000-1 / 5000 arasındadır.

Pek çok intrakranial kanamada MR, BT ile eşit ya da daha yüksek bir duyarlılığa sahiptir ve genellikle travmatik parankimal lezyonları daha fazla sayıda göstermektedir. Özellikle posterior fossa veya beyin sapında küçük kanamalar belirlenmesi duyarlılık ağırlıklı görüntüleme (susceptibility-weighted imaging (SWI)) gibi yeni hem-duyarlı teknikleri ile artar. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (Diffusion-weighted imaging (DWI)) hemorajik olmayan yaralanmaların yanı sıra ilgili iskeminin belirlenmesinde yararlı olabilir. Bununla birlikte MR’ın heryerde ulaşılabilir olmaması, görüntüleme sürecinde sedasyon gerektirebilmesi nedeniyle kullanımı kısıtlıdır. MR BT’de okült olan prognostik önemli lezyonları tespit edebiliyor olsa da, beyin cerrahisi açısından önemli yaralanmaları tespit ettiği yönünde sonuçlar henüz raporlanmamıştır.

Pediyatrik kafa travmasında direk grafilerin rolü genellikle belirsizdir. Kalvaria kırıkları intrakraniyal yaralanma ile pozitif korelasyona sahiptir ve tek başına klinik değerlendirme kesin olmamaktadır. Bununla birlikte, çocuklarda intrakranial yaralanmaların % 50 kadarı kırık olmaksızın meydana gelir ve BT ile saptanabilen kırıkların yaklaşık % 21’i grafilerde gözden kaçırılmış olabilir. Bu nedenle, negatif grafiler daha ileri görüntüleme ihtiyacını ortadan kaldırmamaktadır.

Aşağıda beş farklı klinik senaryoya göre çocuklarda kafa travmasında görüntüleme tercihleriyle ilgili tablolar yer almaktadır. Her tablo öncesinde konuyla ilgili araştırmaların sonuçlarına dayalı bilgileri bulabilirsiniz. Kanıtların yer aldığı tablolara kaynaklar kısmından ulaşabilirsiniz.

Nörolojik Belirti ya da Yüksek Risk Faktörlerinin Olmadığı ≥2 Yaş Minör Kafa Yaralanması

Minör kafa yaralanmasında nörolojik belirti veya semptomlar olmadan  önemli yaralanma olması olasılığı çok düşüktür. Klinik olarak önemli TBY insidansı yaklaşık % 0,9 olarak tahmin edilmektedir ve öykü veya fizik muayenede herhangi intrakranial  bozukluk belirtisi olmayanlarda % 0.05 gibi düşük olduğu bildirilmiştir.

Gereksiz radyasyona maruziyeti önlemek çabası içerisinde, hangi minör kafa travmalı çocukta güvenle BT’den vazgeçileceği ile ilgili bir çok tartışmalar yapılmıştır. Çocuk Acil Bakım Uygulamalı Araştırma Ağı (PECARN) tarafından 2 yaşın üzerindeki çocukların değerlendirildiği araştırma yegane çok büyük, prospektif çalışmadır. Bu çalışmada, klinik olarak önemli yaralanmalarda  normal mental durum ve bilinç kaybı, kusma, şiddetli yaralanma mekanizması, baziler kafatası kırığı belirtileri ya da şiddetli baş ağrısı olmaması kriterlerini kullanarak % 99.9, negatif prediktif değer ve % 96.8 duyarlılık olduğu gösterilmiştir.

Geriye dönük değerlendirmeden minör pediatrik kafa travması için birçok diğer klinik algoritmalar da  ileri sürülmüştür. Pek çok çalışmanın yanısıra  National Institute for Health and Care Excellence guidelines, Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events, ve Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head injury çalışmaları yer almaktadır. Bu çalışmalarda  yüksek sensitivite ve negatif prediktif değer ama değişen spresifite gösterilmektedir.

Bazı klinik risk faktörleriyle ilgili çelişkili kanıtların bulunduğu belirtilmelidir. Baş ağrısı, kusma, bilinç kaybı ve ciddi yarlanma mekanizması  olan çocuklarda travmatik kafa yaralanma olasılığı ile ilgili çelişkili raporlar vardır. Farklılıklar muhtemelen baş ağrısının derecesi ve süresi, kusma epizotlarının sayısı ve ağır mekanizmanın tanımı ile ilişkilidir. Görüntüleme çalışmasının belirlenmesinde önemli rolü olan klinik değerlendirme ve hekimin kararının yerini alacak bir öngörü modeli bulunmamaktadır.

Varyasyon 1: Nörolojik belirti ya da yüksek risk faktörlerinin (örn, altered mental status, baziller kafatası kırığı klinik bulgularının) olmadığı ≥2 yaş minör kafa travması (GCS >13). Kaza dışı travmalar hariç.

Radyolojik Prosedür

Puan

Yorumlar

RRD*

Kontrastsız beyin BT

3

Düşük verimli prosedürdür.

☢☢☢

Kontrastsız beyin MR

2

O

Kranial X-ray

1

Kontrastlı ve kontrastsız beyin BT

1

☢☢☢☢

Kontrastlı beyin BT

1

☢☢☢

Beyin BT anjiyo

1

☢☢☢☢

Kontrastlı ve kontrastsız beyin MR

1

O

Kontrastsız beyin MR anjiyo

1

O

Kontrastlı ve kontrastsız beyin MR anjiyo

1

O

Serebral arteriyografi

1

☢☢☢☢

Baş ultrasonografi

1

O

Baş FDG-PET/BT

1

☢☢☢☢

Baş Tc-99m HMPAO SPECT

1

☢☢☢☢

Puan skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil. 4,5,6: Uygun olabilir.

                         7,8,9: Genellikle uygun

*Relatif radyasyon düzeyi

 

Nörolojik Belirtilerin ya da Yüksek Risk Faktörlerinin Olmadığı <2 yaş (GCS > 13) Minör Kafa Yaralanması

Minör kafa travması olan <2 çocuklarda klinik olarak önemli olan beyin yaralanması prevalansı daha büyük çocuklaradakine benzer  şekilde %<1’dir. Bu durum mental durum değişikliği olduğunda (%4) ya da klinik olarak kırık şüphesi varlığında (%3,6) artmaktadır. 10.000’den fazla hastada yapılan PECARN çalışmasında değerlendirme kriterleri olarak normal mental durum, frontal dışında skalp hematomunun olmaması, bilinç kaybı olmaması, yaralanma mekanizmasının şiddetli olmaması, palpe edilebilen kafatası kırığını olmaması ve ailesine göre normal davranıyor olması kullanıldığında TBY için negatif prediktif değer %100, duyarlılık %100 olduğu gösterilmiş. Bununla birlikte çok küçük çocuklarda hangi klinik bulguların mental durum değişikliğini gösterdiğiyle ilgili belirsizlikler bulunmaktadır.

Çok küçük çocuklarda yaralanma paternleri de büyük çocuklardan farklıdır. Kalvarial kırıkları daha sık görülür. Bu hastalarda immatür beyaz cevher varlığı ve kaza dışı travma olasılığının yüksekliği nedeniyle aksonal yaralanma daha sıktır. Bu tür yaralanmalar BT’de miyelinize olmamış beyaz cevherde ödem bulgularının silik olması nedeniyle belirlenememektedir. Bu durumların gösterilmesinde MR daha önemli bir yere sahiptir. Bunun yanı sıra eğer nörolojik belirtiler mevcutsa bu tür yaralanmalarda birincil yöntem olan BT  görüntüleme yapılmalı, MR için vakit kaybedilmemelidir.

Varyasyon 2: Nörolojik belirtilerin ya da yüksek risk faktörlerinin (örn, altered mental status, baziller kafatası kırığı klinik bulguları) olmadığı <2 yaş (GCS > 13) minör kafa yaralanması. Kaza dışı travmalar hariç.

 

Radyolojik Prosedür

Puan

Yorumlar

RRD*

Kranial X-ray

3

Kaza dışı travma endişesi için varyasyon 4’e baş vurun. Eğer düzeltilen BT görüntüleme yapılmışsa bu prosedürün endikasyonu yoktur.

Kontrastsız beyin BT

3

Bu prosedür belirti ve semptomların olmadığı durumlarda verimli sonuç sağlamaz. Klinik değerlendirmenin bu yaşlarda kesin olmadığı şüpheli durumlarda düşünülebilir.

☢☢☢

Kontrastsız beyin MR

3

Kaza dışı travma endişesi varsa varyasyon 4’e başvurun.

O

Kontrastsız beyin MR anjiyo (MRA)

2

O

Kontrastlı beyin BT anjiyo (BTA)

2

☢☢☢☢

Kontrastlı ve kontrastsız beyin BT

1

☢☢☢☢

Kontrastlı beyin BT

1

☢☢☢

Kontrastlı ve kontrastsız beyin MR

1

O

Kontrastlı ve kontrastsız beyin MRA

1

O

Serebral arteriyografi

1

☢☢☢☢

Baş ultrasonografi

1

O

Baş FDG-PET/BT

1

☢☢☢☢

Baş Tc-99m HMPAO SPECT

1

☢☢☢☢

Puan skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil. 4,5,6: Uygun olabilir.

                         7,8,9: Genellikle uygun

*Relatif radyasyon düzeyi

Nörolojik Belirti ve Semptomların Olduğu Minör Kafa Yaralanması ya da Orta-Ağır Kafa Yaralanması

Mental durum değişiklikleri veya klinik bulguları olan çocuklarda minör travma nedeniyle intrakranial yaralanma riski artmaktadır. Orta ve ağır kafa yaralanması genellikle posttravmatik mental durum değişikliğiyle ilişkilidir. Her ne kadar görülme sıklığı düşük ve yapılan çalışma sayısı az olsa da düşük GKS tespit edilenlerde görüntüleme karar vermede bir tartışma bulunmamaktadır. Nörolojik belirtiler bulunan hastalarda kanama, herniasyon ve fraktür değerlendirmesinde BT en uygun ilk görüntüleme yöntemidir.

Fontaneli açık olan bebeklerde baş ultrasonografisi hızlıca yatak başında yapılabilse de intrakranial travmanın değerlendirilmesinde genellikle yeterli değildir.

Varyasyon 3: Orta ya da ağır kafa travması (GCS ≤13) ya da minör kafa travmasıyla birlikte yüksek risk faktörleri (örn, altered mental status, baziller kafatası kırığı klinik bulguları). Kaza dışı travmalar hariç.

 

Radyolojik Prosedür

Puan

Yorumlar

RRD*

Kontrastsız Beyin BT

9

☢☢☢

Kontrastsız beyin MR

7

O

Kontrastsız beyin MR anjiyo (MRA)

4

Vasküler yaralanma düşünüyorsanız bu prosedürü göz önünde bulundurun

O

Kontrastlı beyin BT anjiyo (BTA)

4

Bu prosedür için MRA tercih edilir. BTA problem çözmek için kullanılır

☢☢☢☢

Kontrastlı ve kontrastsız beyin MRA

3

O

Kranial X-ray

2

Kontrastlı ve kontrastsız beyin BT

2

☢☢☢☢

Kontrastlı beyin BT

2

☢☢☢

Kontrastlı ve kontrastsız beyin MR

2

O

Serebral arteriyografi

2

☢☢☢☢

Baş ultrasonografi

1

O

Baş FDG-PET/BT

1

☢☢☢☢

Baş Tc-99m HMPAO SPECT

1

☢☢☢☢

Puan skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil. 4,5,6: Uygun olabilir.

                         7,8,9: Genellikle uygun

*Relatif radyasyon düzeyi

 

Kaza Dışı Travma Şüphesi

Çocuk istismarı özellikle <1 yaş çocuklarda daha sık görülen bir halk sağlığı sorunudur. Bu durumlarda görüntülemede iki amaç vardır: 1) Hayatı tehdit eden ve cerrahi girişim gerektirebilen yaralanmaların süratle tespit edilmesi 2) Çocuk istismarı bulgularının dökümante edilmesi.

Kaza dışı yaralanma durumlarında ilk seçilecek görüntüleme prosedürü BT’dir. Bu tür hastalarda bulgular değişik olabilir örn. irritabilite, apne atakları veya zayıf beslenme. Suistimalden şüphelenilen hastalarda nörolojik belirti olmamasına rağmen görüntüleme yapılmasıyla ilgili farklı sonuçlara ulaşmış çalışmalar mevcuttur. Bir çalışmada hiç bir nörolojik bulgu olamadığı halde suistimalden şüphelenilen ve görüntüleme yapılan çocukların %37’sinde okkült kafa yaralanması olduğu gösterilmiştir.

Suistimal edilen çocuklarda aksonal yaralanma ve diğer belirsiz lezyonları tespit etmede MR kullanımı düşünülebilir. Bu tür hastalarda kraniyoservikal dönme ve hiperekstansiyon kuvvetleri yaralanma mekanizmasında bulunabileceği için boyun görüntülemesinin de birlikte yapılması düşünülmelidir.

Varyasyon 4: Kaza dışı travma şüphesi

 

Radyolojik Prosedür

Puan

Yorumlar

RRD*

Kontrastsız beyin BT

9

☢☢☢
Kontrastsız beyin MR

8

Aksonal kesilme yaralanmalarda SWI ve DWI sekansları özellikle yardımcıdır. Servikal bölgeyide görüntülemeyi düşünün.

O

Kranial X-ray

7

Kontrastsız beyin MR anjiyo (MRA)

3

Damarsal yaralanma şüphesinde düşünülmelidir. Boyun görüntülemesiyle birlikte yapılabilir.

O

Baş ultrasonografi

3

O

Kontrastlı ve kontrastsız beyin MR

2

O

Kontrastlı ve kontrastsız beyin MRA

2

O

Kontrastlı ve kontrastsız beyin BT

2

☢☢☢☢

Kontrastlı beyin BT

2

☢☢☢

Serebral arteriyografi

1

☢☢☢☢

Kontrastlı beyin BT anjiyo (BTA)

1

Bu prosedürde MRA tercih edilir. BTA problem çözmek için kullanılabilir.

☢☢☢☢

Baş FDG-PET/BT

1

☢☢☢☢

Baş Tc-99m HMPAO SPECT

1

☢☢☢☢

Puan skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil. 4,5,6: Uygun olabilir.

                         7,8,9: Genellikle uygun

*Relatif radyasyon düzeyi

Kognitif ve/veya Nörolojik Belirtilerle Birlikte Subakut Kafa Yaralanması

Akut intrakrakiyal travmanın yanı sıra yaralanma parankimal ödemin yol açtığı herniyasyon, iskemi, hidrosefali ve progresif ya da gecikmiş kanama gibi sekonder süreçler nedeniyle meydana gelebilir. Subakut faz süresince, kontüzyonların %30 kadarında toksik metabolitlerin çevredeki dokuya salınmasıyla ve serebral otoregülasyon disfonksiyonuyla birlikte kitle etkisi ağırlaşır. Serebrospinal sıvıda kaçak, leptomeningeal kist ya da menenjit gibi kırıkların geç komplikasyonları görülebilir.

Gereksiz radyasyon verilmesi ve sağlık giderlerinin artmaması için subakut dönemde hangi hastaların tekrarlayan görüntülemelerden yarar göreceğinin belirlenmesi önemlidir. Nörolojik bulgularında önemli değişiklikler olanlarda yeniden görüntüleme yapılmalıdır. Ancak, nörolojik değişikliklerin olmaması ikincil veya ilerleyici yaralanma olasılığını ortadan kaldırmaz. İlk BT’de pozitif bulguları olanlarla, orta ve ağır yaralanması bulunanlarda tekrarlanan görüntülemeden yarar sağlandığı gösterilmiştir.

Subakut dönemde yeni ve açıklanamayan nörolojik bulguların olduğu durumlarda MR önemli bir görüntüleme yöntemidir. Ancak uzun görüntüleme süresi ve sedasyon ihtiyacı kullanımını kısıtlamaktadır. Penetran yaralanma ve sinüslere açılan kırıklar gibi enfeksiyon olasılığının olduğu durumlar dışında görüntülemelerde kontrast kullanımı genellikle endike değildir.

Varyasyon 5: Kognitif ve/veya nörolojik belirtilerle birlikte subakut kafa yaralanması

Radyolojik Prosedür

Puan

Yorumlar

RRD*

Kontrastsız beyin MR

8

MR tercih edilir ama hazır değilse görüntüleme işlemi geciktirilmemelidir.

O

Kontrastsız beyin BT

7

☢☢☢

Kontrastsız beyin MR anjiyo (MRA)

3

Damarsal yaralanma şüphesinde düşünülmelidir.

O

Kontrastlı ve kontrastsız beyin MR

2

Enfeksiyon için bir endişe olmadığı sürece bu prosedür endike değildir.

O

Kontrastlı ve kontrastsız beyin MRA

2

O

Kontrastlı ve kontrastsız beyin BT

2

☢☢☢☢

Kontrastlı beyin BT anjiyo (BTA)

2

☢☢☢☢

Serebral arteriyografi

2

☢☢☢☢

Kranial X-ray

1

Kontrastlı beyin BT

1

☢☢☢

Baş ultrasonografi

1

O

Baş FDG-PET/BT

1

☢☢☢☢

Baş Tc-99m HMPAO SPECT

1

☢☢☢☢

Puan skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil. 4,5,6: Uygun olabilir.

                         7,8,9: Genellikle uygun

*Relatif radyasyon düzeyi

Vasküler Yaralanmalar

Çocuklarda intrakraniyal damarlarda yaralanma nadiren görülmektedir. Diseksiyon, psödoanevrizma ve diğer arteriyel yaralanmalar sıklıkla kafatası tabanında ya da servikal bölgede olmaktadır ve boyun görüntüleme protokolleri ile belirlenebilir. Herhangi bir şiddette ya da mekanizma ile birlikte belirlenen bir kazaya bağlı yaralanma olmadığı durumlarda da pediyatrik travmada vasüler yaralanma olduğu gösterilmiştir. Bu durumlarda klinik şüphe önemlidir. Arteriyal stroke bulguları varlığında, beyin tabanı kırıklarında vasküler yaralanma olasığına yönelik inceleme düşünülmelidir. Ancak pediyatrik travmalardaki bu durumlarla ilgili kısa vaka serileri mevcuttur ve gerçek insidans ve yaralanmanın doğasıyla ilgili bilgiler sınırlıdır.

Bu tür durumlarda noninvaziv BT anjiyo ya da MR anjiyo ilk seçilecek prosedürlerdir. İnvaziv bir prosedür olması, kısıtlı yapılabilirlik, sedasyon ihtiyacı ve uygulanan radyasyon nedeniyle konvansiyonel anjiyografi problem çözmek için ya da belirsiz durumlarda düşünülmesi uygun olan bir prosedürdür.

Özet

  • Her ne kadar bu yaş grubunda görüntüleme kararı verilirken artan iyonize radyasyon riski göz önünde bulundurulmalıysa da, intrakranial yaralanmadan şüphelenilen çocuklarda birincil görüntüleme çalışması kontrastsız BT’dir.
  • Genellikle minör kafa travması olan ve belirti ve semptom bulunmayan çocuklarda görüntüleme endikasyonu yoktur. Bununla birlikte küçük çocuklarda nörolojik muayene zor olabilir ve eğer klinik değerlendirme kesin değilse ya da belirsizse bu durumda görüntüleme yapmak uygun olabilir.
  • Küçük parankimal lezyonlarda, iskemide ve yırtılma yaralanmalarında MR BT’den daha durarlıdır. MR özellikle klinik bulguları, negatif BT bulgularıyla uyuşmayan, orta ya da ağır yaralanması olan ve kaza dışı travma şüphesi bulunan çocuklarda  daha fazla yardımcı olan bir görüntüleme yöntemidir.
  • Standart görüntülemelerde okült olan lezyonlar ileri tekniklerle görüntülenebilir ama şu anda pediyatrik popülasyanda rutin klinik kullanım için  yeterince test edilmemiştir.  

Kaynaklar

  1. www.acr.org
  2. www.acr.org/evidencetable

Biyografi: Tanju Taşyürek

Tanju Taşyürek
Bursa'da doğsa da kökleri Ege'ye dayanır. BAL ve Ege Tıp mezunudur. Askerliğini Kara Harp Okulu revirinde yaptıktan sonra Ankara'da kalmıştır. Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Genel Müdürlüğü'nde çalıştığı yıllar siyasete, devlete ve tababete bakışında köklü değişiklikler yaratmıştır. Tarihte medeniyetlerin izlerini kovalamayı, Platon'un Akademia'sını, Roma'nın Sezar'lısını, zeybeğin Aydın'lısını, tarihin İlber'lisini sever. Soyadınız gibi değilsiniz diyenleri tebessümle seyreder. tanjutasyurek@acilci.net

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Mannitol

  MANNİTOL TANIM Mannitol bir ilaç olarak kullanılan bir şeker alkolü türüdür. Bir şeker olarak, …

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 9

Bir bakışta ultrason: FAST’in ötesinde Dört yaşında çocuk hasta trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. …

Ağır Travmatik Beyin Yaralanması Yönetimi Kılavuzu

  Herkese merhaba.Hepimizin bildiği üzere travma  hastalarımız acil servislerimizin vazgeçilmez öğeleri ve bana kalırsa yönetimi …

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.