Anasayfa > Teknik Kategori > Akademik > Makale Saati > Literatür Tarama > Eken: Hipotermi Uygulaması Sarsılıyor mu? Meta-analiz ve Sonuçları
hypotherm1

Eken: Hipotermi Uygulaması Sarsılıyor mu? Meta-analiz ve Sonuçları

Kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası spontan dolaşımı geri dönen hastaların 12-24 saat boyunca 32-34°C arasında soğutulması 2010 yılında American Hear Association (AHA) tarafından yayınlanan resüsitasyon kılavuzunda post resüsitatif bakımda major değişikliklerden birisi olarak karşımıza çıkmıştı (1). AHA ventriküler fibrilasyona (VF) bağlı arrestlerde terapötik hipotermiyi Class I, diğer arrestlerde ise Class IIb olarak önermişti.  VF arrestlerinde Class I öneri yaparken dayanağı 2002 yılında New England Journal of Medicine yayınlanan iki makeleydi (2,3). Bernard ve ark.larının yapmış olduğu çalışmada ventriküler fibrilasyon nedeniyle resüsite edilen ve spontan dolaşımı geri döndükten sonra komatöz durumda olan tüm hastalar çalışmaya alınmıştı. Hastalar 33°C’de 12 saat boyunca soğutulmuşlar ve eve ya da bir rehabilitasyon kuruluşuna gidenler iyi sonuç, ölen ya da bakım hastası olanlar ise kötü sonuç olarak değerlendirilmişti. Çalışma sonunda hipotermi grubunda iyi sonuç oranı %49 iken, normotermi grubunda %26 olarak ve aradaki absolüt fark %23 (%95 GA: %13-%43, p=0.046) olarak saptanmıştı. Bu durumda NNT değeri 4’dü. Diğer çalışma ise ‘The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group’ tarafından yine 2002 yılında yapılan bir çalışmaydı. Bu çalışmada da ventriküler fibrilasyon nedeniyle resüsite edilen ve spontan dolaşımı geri dönen ve sözel uyarana yanıtı olmayan hastaları çalışmaya almışlardı. Arrest süresi 60 dakikadan daha fazla olan, ROSC (return of spontenous circulation) sonrası 30 dakikadan daha uzun süre ortalama arteryel basıncı 60 mmHg’nin altında olan, hipoksemisi olan ve terminal bir hastalığı olanları çalışmadan dışlamışlardı. Hipotermi grubu 32-34°C arasında 24 saat boyunca soğutulmuşlardı. Çalışmanın primer sonucu altıncı ayda iyi nörolojik sonuçtu. Nörolojik skorlama yöntemi olarak Pittsburg serebral performans skalasını kullanmışlardı. Hipotermi grubunda 136, normotermi grubunda ise 137 hasta analize alınmıştı. Hipotermi grubunda iyi nörolojik sonuç %55 iken, normotermi grubunda %39’du (p=0.009). Aradaki absolüt fark %16, NNT değeri ise 6’ydı.

Bu iki çalışma ile ILCOR tarafından Class I öneri olarak post-resüsitatif bakıma giren teröpatik hipotermi için birkaç gün önce çok önemli bir gelişme oldu.Hatırlarasanız acilci.net’de yayınlanan videoda ve Eskişehirde yapmış olduğum sunumda bugüne kadar konu ile ilgili placebo kontrollü başka bir çalışma yapılmadığını belirtmiştim. Ancak birkaç gün önce New England Journal of Medicine’da yayınlanan bir makale ile bu durum değişti. Avrupa ve Avusturya’da 36 farklı yoğun bakımda gerçekleştirilen çalışma sonuçları tam anlamıyla deprem etkisi yapacak gibi görünüyor (4). Çalışmaya başlangıç ritmi asistoli olan tanıksız arrest dışındaki herhangi bir ritim nedeniyle resüsite edilen ve spontan dolaşımı 20 dakikan daha uzun süre geri dönen GKS’si 3-8 arasındaki hastalar alınmış. Hipotermi grubu 36 saat boyunca (28 saatten sonra tedrici olarak ısıtılmış) 33°C olacak şekilde soğutulmuş, kontrol grubu ise 36°C olacak şekilde takip edilmiş. Çalışmanın primer sonlanım noktası altı ay sonrası iyi nörolojik sonuç ile hayatta kalım olarak belirlenmiş. Çalışmada randomize kontrollü bir çalışmada yerine getirilmesi gereken tüm kriterlerin mevcut olduğunu görmekteyiz. Randomizasyon merkezden bilgisayarlı blok yöntemiyle sağlanmış. Çalışmanın çift kör olması mümkün değil ancak veri analizini yapan ve hastaların nörolojik sonuçlarını değerlendiren grup hastalara tamamen körmüş. Çalışmada ayrıca ‘allocation concealment’ ve ‘intention to treat’ analizlerde yerine getirilmiş. Çalışmaya hipotermi grubunda 473, normotermi grubunda ise 466 hasta dahil edilmiş. İki grubun bazal özellikleri karşılaştırıldığı zaman normotermi grubunda iskemik kalp hastalığının %6 oranında daha az olduğu, pupil refleksi olan hastaların ise %4 oranında daha fazla olduğunu görüyoruz. Diğer özellikler yönünden çalışmanın sonuçlarını etkileyecek başka fark yoktu. Altı ay sonunda hipotermi grubunda ölüm oranı %48 iken, normotermi grubunda %47 olarak saptanmış (p=0.92). Modifiye Rankin Skoruna göre kötü nörolojik sonuç (ölüm dahil) ise her iki gruptada %52, Serebral Performans kategorisine göre ise hipotermi grubunda  %54, normotermi grubunda ise %52 olarak saptanmış (p=0.78). Tabii bu analize tanıksız asistoli hariç tüm hastalar dahil edilmiş. Ancak yapılan subgrub analizde şoklanabilir ritimlerde ve şoklanamayan ritimlerdeki ölüm oranları verilmiş. Maalesef subgrup analizde nörolojik sonuçlar verilmemiş. Şoklanabilir ritimlerde, hipotermi grubunda ölüm oranı %40.8, normotermi grubunda ise %39.7 olarak saptanmış (Hazard Ratio: 1.06, %95 GA: 0.84-1.34).

Bu konuda şu ana kadar yapılmış üç iyi çalışmanın sonuçları birbirinden farklı olduğuna göre bir karar verebilmek için meta-analiz yapmak bize yok gösterebilir. Aşağıda bu konu ile ilgili yapmış olduğum meta-analizin sonuçları mevcut.

meta-analiz ölüm
Şekil 1. Ölümün sonlanım noktası olarak alındığı meta-analiz sonuçları

Tablo 1. Ölümün sonlanım noktası olarak alındığı meta-analiz sonuçları

Study

Hypothermia

Controls

Relative risk

95% CI

Bernard et al.

22/43 (%51.1)

23/34 (%67.6)

0,756

0,521 to 1,099

Holzer et al.

56/137 (%40.8)

76/138 (%55)

0,742

0,577 to 0,954

Nielsen et al.

153/375 (%40.8)

150/377 (%39.7)

1,025

0,862 to 1,220

Total (fixed effects)

231/555

249/549

0,912

0,798 to 1,043

Total (random effects)

231/555 (%41.6)

249/549 (%45.3)

0,855

0,673 to 1,087

Tablo 2. Heterojenite testi

Q 5,2889
DF 2
Significance level P = 0,0710
I2 (inconsistency) 62,19 %
95% CI for I2 0,00 to 89,21

 

Meta-analiz Sonuçlarının Yorumlanması

Öncelikle burada sonlanım noktamızın ölüm olduğunu özellikle belirtelim. Sonlanım noktasını ölüm almamın nedeni en son yayınlanan çalışmanın subgrup hastalarda nörolojik sonuçların verilmemiş olmasıydı. Şekil 1 ve Tablo 1’e baktığımızda ilk iki çalışmada ölüm oranlarının normotermi grubunda yüksek olduğunu ancak birinci çalışmada düşük hasta sayısından dolayı bunun istatiksel anlamlılığa ulaşmadığını görüyoruz. Üçüncü çalışmada ise ölüm oranın hipotermi grubunda %1’lik bir farkla daha fazla olduğunu ancak bunun istatiksel olarak anlamlı olmadığını görüyoruz. Her üç çalışmanın sonuçlarının derlendiği bölümde ise hipotermi grubunda ölüm oranın %41.6, normotermi grubunda ise %45.3 ve toplam rölatif risk değerini de 0.85 olarak görüyoruz ancak bu sonuçların hiçbirisi istatistiksel olarak anlam kazanmamış. Tablo 2’de görmüş olduğunuz heterojenite değerlendirmesi ise bize çalışma sonuçlarının heterojen olduğunu gösteriyor.

Nörolojik sonuçları da merak ederek, en son çalışmanın tüm hastalarını da alarak yeni bir meta-analiz yaptım ve aşağıdaki sonuçları elde ettim.

meta-analiz ölüm ve kötü nörolojik sonuç
Şekil 2. Ölüm ve kötü nörolojik sonucun değerlendirilmesi.

 

Tablo 3. Ölüm ve kötü nörolojik sonucun değerlendirilmesi.

Study

Hypothermia

Controls

Relative risk

95% CI

Bernard et al.

22/43

25/34

0,696

0,488 to 0,992

Holzer et al.

61/136

83/137

0,740

0,588 to 0,932

Nielsen et al.

245/469

239/464

1,014

0,896 to 1,148

Total (fixed effects)

328/648

347/635

0,924

0,833 to 1,026

Total (random effects)

328/648 (%50.6)

347/635 (%54.6)

0,831

0,639 to 1,079

 

Tablo 4. Heterojenite değerlendirmesi.

Q 8,1952
DF 2
Significance level P = 0,0166
I2 (inconsistency) 75,60 %
95% CI for I2 19,51 to 92,60

 

İkinci yapılan meta-analizde sonuçların değişmediğini görmekteyiz. İstenmeyin sonucun hipotermi grubunda %50.6 iken kontrol grubunda %54.6 olduğunu görüyoruz. Ancak aradaki %4’lük farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını görüyoruz.

Sonuç

Nielsen ve ark. ları tarafından yapılan son çalışma post-resüsitatif hipotermi ile ilgili uygularımı derinden sarsacak ve bir sonraki kılavuzda uygulamaları değiştirebilecek bir araştırma. Bu sonuçlar ile Class I öneri olarak hipotermi uygulamasını devam ettirebilmek zor görünüyor. Bekleyip beraber göreceğiz.

Referanslar:

  1. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al. Post-cardiac Arrest Care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:S768-S786.
  2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557-563.
  3. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome after Cardiac Arrest. N Engl J Med 2002; 346:549-556
  4. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. NEJM. November 17, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1310519

 

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

vertgorsel

Periferik Vertigo ve Stroke ayrımı: HINTS muayenesi

Akut vestibüler sendrom (AVS) saniyeler veya saatler içerisinde başlayan baş dönmesi, bulantı-kusma, denge kaybı, nistagmus …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın