Anasayfa > Teknik Kategori > Akademik > Eken: Septik Şokta Erken Hedefe Yönelik Tedavi
hedefe-giden-yol

Eken: Septik Şokta Erken Hedefe Yönelik Tedavi

Hatırlayacağınız üzere acilci.net’te geçen günlerde Nurettin Özgür Doğan tarafından septik şok ile ilgili önemli bir gelişme okuyucularımızla paylaşıldı. Bu gelişme New England Journal of Medicine’de yayınlanan proCESS çalışmasıydı. Bu yazıda septik şokta erken hedefe yönelik tedavi ile ilgili belki de şu ana kadar yayınlanmış en önemli iki makale olan 2001’deki Rivers’ın çalışması ile proCESS çalışmalarını daha detaylı analiz sizlerle paylaşmayı amaçladık.

2001 yılında yayınlanan Rivers’a ait makale ile birkaç gün önce yayınlanan proCESS çalışmaları son derece iyi tasarlanmış, metodolojileri itibarıyla taraf tutmaktan uzak çalışmalar. İki çalışma da randomizasyonu, intention-to-treat ilkesine uyulması ve bağımsız analizciler olması dolayısıyla taraf tutmaktan uzaklar. Ancak siz çalışma protokolünü en uygun şekilde yapsanız bile hastaların bazal özellikleri ve çalışma sırasında hastaların bakımları ile ilgili etkenleri göz ardı etmemek gerekir. İsterseniz her iki çalışmaya da bir göz atalım.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

Erken Hedefe Yöneli Tedavi (EHYT) Rivers ve ark. tarafından tıbbi literatüre kazandırılmıştır. Rivers tarafından tanımlanan EHYT’nin standart bakımdan farkı santral mixed oksijen saturasyonu (SvO2) , eritrosit transfüzyonu ve dobutamin infüzyonuydu. Aynı çalışmada standart bakım yapılan hastalarda hedef CVPnin 8-12 mmHg arasında olması, ortalama arteriyel basıncın (OAB) 65 mHg ve üzerinde olması, idrar çıkışının ise 0.5ml/kg/stin üzerinde olması planlanmıştır. Ancak EHYT grubunda bu hedeflere ek olarak SvO2nın %70in, hematokritin ise %30un üzerinde olması hedefleniyor ve bunu sağlamak için eritrosit süspansüyonu ve pozitif inotrop (dobutamin) infüzyonu yapılıyordu. Vazopressör her iki grupta da kullanılabiliyordu. EHYT ilk altı saatte yapılıyor ve sonrasında ise hastalar yoğun bakıma yatıyor ve yoğun bakımdaki doktorların tercihlerine göre hastanın tedavisine devam ediliyor

Tablo 1: Her iki grubun ilk altı saat sonu değerleri

6. saat değerleri

EHYT

KONTROL

p

Santral venöz basınç

13.8

11.8

0.007

OAB

95±19 mmHg

81±18 mmHg

SvO2

77.3±10

66±15.5

Baz defisiti

4.7±5.8

8±6.4

Arteryel pH

7.35

7.31

Verilen sıvı

4981±2984ml

3499±2438ml

İlk altı saatte vazopressör kullanımı ve mekanik ventilasyon açısında fark yok. Ancak 7-72 saat aralığında yoğun bakımda kontrol grubunda vazopressör (%42.9 vs %29.1) ve mekanik ventilasyon oranlarının (%16.8 vs %2.6) daha yüksek olduğunu görüyoruz. İlk altı saatte eritrosit infüzyonu (%64.1 vs %18.5) ve dobutamin infüzyonu (%13.7 vs %0.8) EHYT grubunda daha yüksek.

Yukarıdaki verileri yorumlayacak olursak iki grup bazal olarak aynı kan basıncı ile başlamalarına rağmen altı saat sonunda kontrol grubunda kan basıncı daha düşük olarak görünüyor. Bunun nedeni EHYT grubunda daha fazla sıvı ve eritrosit süspansüyonu kullanılması olabilir. Altı saat sonunda kontrol grubunun daha kötü olduğunu yoğun bakımda kontrol grubunda daha fazla sıvı, daha fazla vazopressör verilmesi ve daha fazla mekanik ventilasyon yapılmasından da anlaşılabiliyor. Ancak burada önemli olan nokta altı saat içinde kontrol grubunda işler daha kötü gitmesine rağmen neden daha fazla sıvı ve vazopressör kullanılmadığıdır. Acaba bu grupta bir under-treatment mı (yetersiz tedavi) söz konusu??? Zaten birincil sonuçlara baktığınız zaman EHYT grubunda mortalite %30.5 iken, kontrol grubunda %46.5 olarak saptanmıştı.

The ProCESS Investigators. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. N Engl J Med. 2014.

 ProCESS çalışmasında üç grup karşılaştırılmış.

  1. Grup : EHYT,
  2. Grup: Basitleştirilmiş standart tedavi protokolü
    1. Sıvı ile kan basıncı 100 mmHg olmaz ise veya şok index 0.8’in üzerinde ise vazopressör tedavisi (Vazopressör tercihi hekim bırakılmış. Nor-adrenalin, dopamin gibi),
    2. Hemoglobin (hg) değeri 7.5’nin altında olursa eritrosit süspansüyonu verilmiş,
    3. Sıvı ve vazopressöre rağmen OAB 65’in altında ve laktat düzeyi 4mmol/lt’den fazla ise hastalar entübe edilmiş
  3. Grup: Tamamen hekimlere bırakılan gündelik tedavi (usual care) olarak üç grup kıyaslanmış

On sekiz yaş üstü, sepsisli ve sıvıya rağmen kan basıncı 90 mmHg altında olan veya vazopressör ile bu kan basıncını sağlayan hastalar yada laktat düzeyi 4 mmol/lt üzerinde olan hastalar çalışmaya alınmış. (Rivers’ın çalışmasında da dahil edilme kriterleri benzer)

Sonuçlara baktığımız zaman üç grubun bazal özelliklerinin (MAP, APACHE skorları, hg düzeyleri, arteryel pH vb…) hemen hemen aynı olduğunu görüyoruz. Hastalar gruplardan birisine dahil edilmeden önceki tedavileri açısından değerlendirildiklerinde ise verilen sıvı, vazopressör kullanımı, dobutamin kullanımı, kan transfüzyonu, mekanik ventilasyon ve IV antibiyotik yönünden gruplar arasında bir fark olmadığını görüyoruz.

Tablo 2: Her üç grubun ilk altı saat sonu değerleri

6. saat değerleri

EHYT

Standart bakım

Gündelik tedavi

p

Sıvı miktarı

2805±1957

3285±1743

2279±1881

<0.0001

Vazopressor kullanımı

%54.9

%52.2

%44.1

0.003

Dobutamin kullanımı

%8

%1.1

%0.9

<0.0001

Kan transfüzyonları

%14.4

%8.3

%7.5

0.001

Ancak ilk altı saatlik periyotta doğal olarak EHYT grubunda santral venöz kateterizasyon ve santral venöz oksimetre kullanımının diğer iki gruba göre belirgin olarak fazla olduğunu görüyoruz. Ancak mekanik ventilasyon, IV antibiyotik ve kortikosteroid açısından üç grup arasında ilk altı saatte bir fark yok.

Altıncı saatte hastaların durumunu karşılaştırdığımız zaman her ne kadar istatistiksel olarak fark görünse de, ortalama arteryel basınçların hemen hemen aynı olduğunu görüyorsunuz (76.9 vs 78.8 vs 76.1). Ayrıca üç grubun pH değerleri 7.31 vs 7.31 vs 7.34, pO2 ve PCO2 değerleri üç grubun hemen hemen aynı ve 24. saat APACHE skorlarının da üç grup arasında benzer olduğunu görüyorsunuz. Altıncı ve 24. saat bulguların üç grup arasında bu kadar benzer olması doğal olarak 60. gün hastane içi ölümün (%21 vs %18.2 vs %18.9, p=0.83) üç grup arasında fark olmaması ile sonuçlanıyor.

Sonuçların Yorumlanması

EHYT, standart bakım grubu ve günlük bakım gruplarında bazal parametrelerin, altıncı saat parametrelerin ve 60. gün ölüm oranlarının benzer olması üç grupta da benzer düzeyde tedavi sonucu sağlandığını gösteriyor. Aslına bakarsanız bu sonuçların olması doğal. Çünkü EHYT dışındaki diğer iki grupta da hekimler hastaların vital bulgularının normalize olmasını kendilerine hedef olarak koyuyorlar. İkinci grupta standardize bir protokol ile yapılırken, günlük bakım dediğimiz üçüncü grupta hekimlerin klinik senseleri ile bu tedaviyi zaten yaptıklarını görüyoruz. Bunu altıncı saat üç grubun vital bulgularının eşit olmasından da anlayabiliyoruz. Her ne kadar IV sıvı ve vazopressör kullanımı arasında istatistiksel olarak fark olsa da, bu farkın olması doğal. Nedeni de hekimlerin kan basıncı normalizasyonuna bağlı olarak bu tedavileri vermeleridir. Yani bir grupta daha fazla vazopressör ve sıvı kullanılması protokol farklılığından ziyade hastaların ihtiyacına bağlamak daha uygun olur. Altı saat sonunda da hastaların vital bulgularının benzer olması  bunu doğrular nitelikte. Dobutamin ve kan transfüzyonları arasında fark görünse de klinik olarak çok önemli oldukları söylenemez. İlk altı saate mekanik ventilasyon, IV antibiyotik ve kortikosteroid kullanımı açısından fark yok. Zaten bu uygulamalar çalışma grubuna bağımsız uygulamalar.

6-72 saat arasında sıvı replasmanı, vazopressör kullanımı, dobutamin kullanımı, kan transfüzyonu ve mekanik ventilasyon arasında fark çıkmamış. Bu veriler altıncı saatten sonrada hastaların vital monitörizasyonunun benzer seyrettiğini ve verilen tedavilerin birbirine benzer olduğunu gösteriyor. Ancak burada ilginç olan ilk altı saate EHYT grubunda %8, standart protokol grubunda %1.1, günlük bakım grubunda %0.9 olan dobutamin kullanımı, 6-72 saat arasında her üç grupta da %40’ın üzerinde. Dobutamin kullanımındaki bu kadar ciddi bir artışı sadece vital bulgulara bağlamak uygun olmaz. Çünkü her üç grupta da ilk altı saate göre bu kadar ciddi bir kullanım artışı, acil hekimleri ve yoğun bakım hekimlerinin septik şoktaki hastaya yaklaşım farklılıklarından kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca aynı şekilde vazopressör kullanımı da 6-72 saat arasında her üç grupta ilk altı saate göre belirgin şekilde az. Bu günlük alışkanlıkların hekim grupları arasında farklılık gösterdiğinin bir belirteci olabilir.

Bu konuya farklı bir yorum daha getirilebilir. 6-72 saat arasında vazopressör kullanımının üç grupta da azalması, ancak dobutamin kullanımının her üç grupta da ciddi biçimde artması deneysel tedavi ile kontrol grupları arasında dobutaminin mortaliteye etkisi ile ilgili önemli bir farkı ortadan kaldırıyor. Bu dikkatten kaçmaması gereken bir nokta. Ayrıca dobutamin kullanımı ile ilgili bir sonuca varmamızı da zorlaştırıyor.

Her İki Çalışmadan Çıkarılacak Sonuçlar

  1. ProCESS çalışmasına göre EHYT, basitleştirilmiş bir standart protokol veya hekimin kendisine bırakılan bir tedavi modalitesinde septik şokun sonuçları açısında bir fark görünmüyor. Rivers’ın çalışmasında fark olmasının nedeni 2001 yılından 2014 yılına kadar EHYT o kadar çok vurgulandı ki hekimler zaten hiçbir protokole bağlı kalmasalar dahi kendilerince bu hastalarda bir hedef belirleyerek tedavi süreçlerini oluşturuyorlar. Bunu ilk altı saatte verilen sıvı miktarından, vazopressör kullanımından, mekanik ventilasyon oranlarından ve IV antibiyotik kullanımında rahatlıkla görebiliyorsunuz. Hem 6, hem de 72 saat sonunda her üç grupta vital bulguların neredeyse birbirinin aynı olması hekimlerin bu hedeflere ulaştıklarını gösteriyor.
  2. Rivers’ın çalışmasında EHYT’de bir farklılık olan dobutamin kullanımı ile ilgili bence yorum yapmak çok uygun değil. Dobutamin gereksizdir diyemiyorum, nedeni de 6-72 saat arasında vazopressör kullanımının çok düşmesine rağmen, her üç grupta da dobutamin kullanım oranlarının çok yüksek olması. 6-72 saat de mortalite ile son derece ilişkili bir süreç olduğu için bu kullanımı göz ardı edilemez. Ancak önceliğin vazopressör de olduğu gerçeğini yine de göz ardı etmemeliyiz.
  3. EHYT’nin diğer bir farklılığı olan santral venöz katetarizasyon konusunda da net bir hüküm vermek doğru değil. Nedeni de gruplarda sırasıyla SVK oranları %93.6, %56.5 ve %57.9. Aslına bakarsanız kontrol gruplarında SVK’nın sadece periferal damar yolu açılamaz ise kullanılacağı söylenmiş ancak her iki kontol grubunda ilk altı saatte bu kadar yüksek SVK oranının olması bir protokol destrüksüyonu olarak bile değerlendirebilir. Bu sonuçlara göre ilk altı saatte diğer iki grupta da yükse oranda SVK olduğu için SVK yapılmasın demek bu sonuçlara göre uygun olmaz. Ancak EHYT protokolünde önerildiği üzere her hastada rutin kullanılmaması gerektiği de sonucu çıkarılabilir.
  4. EHYT’nin diğer bir farklı uygulaması olan SvO2’nin bu çalışma sonuçlarına göre mortaliteyi azaltmada önemli bir katkısı olmadığını görüyoruz. Her üç grupta SvO2 bakılma oranları sırasıyla %93.2, %4 ve %3.5. Bu çalışmadan çıkarılabilecek en önemli sonuçlardan birisi de SvO2’nin kullanımının gereksiz olabileceği. Ancak şunu da unutmamak lazım, EHYT protokolünde vazopressör sonrası SvO2 düzeyi 70’in altında olan hastalarda dobutamin infüzyonu öngörülüyor ancak çalışmada EHYT grubunda ilk altı saatte sadece %8 hastada dobutamin kullanılması hastaların %90’nından fazlasında SvO2 açısından ilk altı saatte istenile hedeflere ulaşıldığını gösteriyor. Bu durumda SvO2’nin %70’in altında olduğu ve olmadığı durumlar için ciddi bir karşılaştırma yapmamızı engelliyor. Aynı durum dobutamin açısından yorum yapmamızı zorlaştırıyor. Nedeni de, dobutamin kullanımınında EHYT’de direkt olarak SvO2 değerleri ile bağlantılı olması.
  5. EHYT’nin diğer bir önemli uygulaması da eritrosit süspansiyonu verilmesiydi. Her üç tedavi grubunda eritrosit verilme oranları %14.4, %8.3 ve %7.5. Her ne kadar istatistiksel olarak fark olsa da klinik açıdan SvO2’nda olduğu gibi klinik açıdan çok önemli sonuçlar çıkarabilecek kullanım farkları her üç grup arasında görünmüyor.

Cep Mesajları

  1. Bir protokole katı bir biçimde (şartlanmış) uymaktansa günlük pratikte hastanın perfüzyon düzeyini belirlemek için kullandığımız takip parametreleri (kan basıncı, pH, laktat düzeyi vb) ile hastayı resüsite etmemizin yeterli olabileceği.
  2. Her ne kadar SvO2 düzeyleri ve dobutamin kullanımı gereksiz gibi görünse de bunu ilk altı saat için test edecek çok fazla hasta olmadığı gerçeğini göz ardı etmemek gerekir.
  3. Her hastada rutin olarak santral venöz katater takmanın uygun olmayacabileceği.

 

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

winter-is-coming

Karbonmonoksit Zehirlenmesi / 2016 ACEP önerileri ve klinik ipuçları

Kasım 2016’da American College of Emergency Physicians(ACEP) bu konuda yeni Klinik Rehberini açıkladı. Bu yazının …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın