Anasayfa > Akademik Kategori > İç Hastalıkları > Göğüs Hastalıkları > Yıldız: Hocam Bir Akciğer Filmi Çeksek?
chest_x-ray

Yıldız: Hocam Bir Akciğer Filmi Çeksek?

Takvimler ilerledi, yine alt solunum yolları enfeksiyonları (ASYE) başvurularının arttığı zamanlar geldi çattı.

Acil servislere öksüren, nefes almakta zorlanan, beraberinde komorbid hastalığı bulunan/bulunmayan birçok hasta başvuracak ve bizler yine o klasik kelamları işiteceğiz: “Hocam bir akciğer filmi çekmeyecek misiniz?”

Acil servis yoğunluğu, bedel etkin test isteme gerekliliği, radyasyon maruziyeti (hele benzer şikayetlerle acil servislere sık başvuran hastalarda!) gibi sorular yine beynimizde 40 tilki edasıyla dolaşacak.

Peki kaynak kitaplarımız, kılavuzlar bu konuda neler diyor?

Tintinalli (2)

Vital bulgular normalken, göğüs muayenesinde ral ve egofoni ((fr. égophonie; yun. aiks, aigos, keçi, vephonos, ses’ten). Pnömol. Plörezi ya da pnömoni hastalıklarında göğüs kafesi dinlendiğinde duyulan ve keçi sesini andıran ses. (1)) yokluğunda pnömoni olasılığı oldukça küçüktür ve bu yüzden ileri tanısal testler sıklıkla gereksizdir ve uygun maliyetli değildir. Öksüren yaşlı hastalar bu konuda bir istisna kabul edilir, pnömoni genellikle bu nüfus içinde ayırt edici belirti ve bulgular olmadan görülebilir.

Pnömoniyi düşündüren kriterler:

1. Kalp hızı >100/dk

2. Solunum sayısı >24/dk

3. Ateş >38C

4. Göğüs muayenesinde fokal konsolidasyon, egofoni veya fremitus bulguları

5. Yaş >64

* Bu bulgularda olmadığı takdirde olası bir pnömoni tanısı oldukça düşüktür ve akciğer grafisine gerek yoktur. Tüm kriterlerin yokluğunda pnömoni güvenle dışlanabilir.

Adams (3)

Çoğu otorite, şüpheli pnömoni düşünülen tüm hastalara göğüs radyografisi (posteroanterior ve mümkünse lateral) çekilmesini mutlaka önermektedir.

Radyografiler; pnömoni tanısının doğrulanmasına ve olası etken hakkında ipucu sağlanmasına yardımcı olmaktadır.

Radyografiler aynı zamanda AC absesi, bronşial obstrüksiyon, plevral effüzyon gibi ilişkili durumları ortaya koyabilir.

Plevral effüzyon, şüpheli kitle veya abseler ile birlikte olan kompleks infiltratlarda BT gerekebilir.

Tipik radyolojik paternler, belli enfeksiyonlarda beklenir.

Yaş, immün durum, hidrasyon durumu ve altta yatan AC hastalığı gibi mutliple faktörleri hatırlamak önemlidir; bunlar pnömoninin radyolojik görünümünü değiştirebilir.

Pnömoni Etkenleri ve Genel Radyolojik Paternleri

Patern

Patofizyoloji

Tipik Patojen

Hava bronkogramları ile birlikte lober/multilober infiltratlar

Alveollerdeki ödem sıvısı/inflamatuar reaksiyon ilk olarak akciğerin periferinde meydana gelir.

Daha geniş olan bronş genelde açık kalır ve hava bronkogramına neden olur.

Bakteriyel pnömoniler (S.pnömonia, Klebsiella, Legionella)

İnterstisyel infiltratlar

İnterstisyel dokudaki ödem ve inflamatuar hücresel infiltrat; küçük havayollarını ve damarları çevreler

Mycoplasma pnömonia, PCP, viral pnömoniler

Bronkopnömoni

Büyük ve orta havayollarının tutulumuna sekonder diffüz yamalı infiltratlar ve peribronşial kalınlaşma

S.aureus, Gr(-)’ler, mantarlar

Abseler

İzole veya konsolidasyon içinde abse kavitesi

S.aureus, Psödomonas, Anaeroblar

Kaviter kitleler

AC parankiminin inflamasyonu ve nekrozu

Mycobacterium tbc, Nocardia, Aspergillus, Actinomyces

Rosen (4)

Pnömoni genel olarak prodüktif öksürük (pürülan balgam), nefes darlığı ve ateş ile ortaya çıkar.

Çoğu sağlıklı büyük çocuk ve erişkinlerde; tanı anamnez ve fizik muayene ile konabilir; şüpheli vakalarda ise akciğer grafisi ile doğrulanabilir.

Vitallerde anormallik olmaması ve normal akciğer oskültasyonu, akciğer grafisindeki pnömoni olasılığını önemli ölçüde azaltır.

Hiçbir klinik bulgu tek başına pnömoni tanısı koydurmaz veya dışlamazsa da, oldukça güvenilirdir.

Öksürüklü tüm hastalara rutin akciğer grafisi gereksizdir.

Klinik yargı, pnömoni düşündüren bulgulardan (ateş, taşikardi, O2 sat ve anormal akciğer fizik muayenesi) daha sensitiftir.

Altta yatan ciddi hastalığı olan, ciddi sepsisli ve şok’taki hastalarda akciğer grafisi istenmelidir.

Genç sağlıklı erişkinler ayaktan tedavi edilebilir, şüpheli bir immunkompromise durumu veya hastalığın alışılmadık özellikleri olmadıkça akciğer grafisi çekilmesi ertelenebilir.

İlk tedaviye yanıt alınamazsa akciğer grafisi çekilmelidir.

KOAH veya kronik bronşit alevlenmesinde rutin akciğer grafisinin faydası azdır; diğer enfeksiyon bulguları veya KKY varsa çekilmelidir.

Üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu ayrımı zor olabilir.

Bir akciğer grafisi; ÜSYE ile bronşit/pnömoni ayrımına yardımcı olabilir ancak; toksik görünüm, ekstrem yaşlar, altta yatan ek hastalık ve anormal akciğer muayenesi olmayan durumlarda, öksürük-balgamı olan tüm hastalara grafi çekmek gereksizdir.

Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu (5)

Semptom ve fizik muayene bulguları ile pnömoni düşünülen hastada, mümkünse akciğer radyogramı çekilmelidir. Klinik kuşku durumunda, arka-ön akciğer radyogramı pnömoniyi desteklemiyorsa, kalp ve diyafragma arkası alanları değerlendirmek amacıyla sol yan grafi de istenmelidir. Akciğer radyogramları, hem tanıda hem de pnömoniyi taklit eden diğer patolojilerden ayrımda ve eşlik eden patolojiler ve komplikasyonların (ampiyem, abse vb) saptanmasında yardımcıdır. Radyolojik görünümden hareketle kesin etiyolojik tanıya varmak mümkün değildir, ancak tüberküloz gibi belirli etiyolojilerin ayırıcı tanısında yardımcı olur. Radyogram, hastalığın şiddetini (multilober tutulum gibi) belirlemede de yararlıdır.

Pnömonili bir hastada akciğer radyogramı, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir.

Peki 2013 yılında gözden geçirilmiş olan Amercian College of Radiology – ACR Uygunluk Kriterlerinde, olası “Akut Respiratuar Hastalık” senaryolarında akciğer grafisinin değerlendirilmesi ne şekilde?

Klinik senaryo (6)

(İmmünyeterli hastalarda)

Akciğer grafisine

verilen puan

I

Yaş > 40

8

II

Demans, herhangi bir yaşta

8

III

Yaş < 40, normal fizik muayene; diğer belirti ve bulgular yok, risk faktörleri yok

4

IV

Yaş < 40, pozitif fizik muayene veya diğer risk faktörlerinin varlığı

9

V

Komplike pnömoni

9

VI

Akut astım, non-komplike

4

VII

Şüpheli pnömoni/pnömotoraks ile birlikte akut astım

9

VIII

Akut KOAH alevlenme, non-komplike (koroner arter hastalığı veya KKY hikayesi yok, lökositoz, ateş veya göğüs ağrısı yok)

4

IX

Şunlardan biri veya daha fazlası ile birlikte Akut KOAH alevlenme; lökositoz, ağrı, koroner arter hastalığı veya KKY hikayesi

9

Klinik senaryo (7)

(İmmünkompromise hastalarda)

Akciğer grafisine

verilen puan

I

Öksürük, dispne, göğüs ağrısı, ateş

9

 

Puan Skalası

1,2,3: Genellikle uygun değil

4,5,6: Uygun olabilir

7,8,9: Genellikle uygun

Kaynaklar:

(1) Büyük Larousse, Gelişim Yayınları

(2) Tintinalli Acil Tıp, Kapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu, 2013, Nobel Tıp Kitabevleri

(3) Adams Emergency Medicine, 2nd ed, 2012; Chapter 50, Lung Infections

(4) Rosen Emergency Medicine, 8th ed, 2014; Chapter 76, Pneumonia

(5) Türk Toraks Dergisi, Cilt 10, Ek 9, Haziran 2009

(6) American College of Radiology, ACR Appropriateness Criteria, Acute Respiratory Illness in Immunocompotent Patients; last rewiew 2013

(7) American College of Radiology, ACR Appropriateness Criteria, Acute Respiratory Illness in Immunocompromised Patients; last rewiew 2013

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

écologie planète terre mains

GOLD 2017 ve KOAH Alevlenme Yönetimi

İlk raporu 2001 yılında yayınlanan GOLD (Global iniative for chronic Obstructive Lung Disease) kılavuzlarının son …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın