Anasayfa > Teknik Kategori > Akademik > Kılavuzlar > Kılavuzlar ışığında hiperkalemi tedavisi
Diagnosis and treatment
Diagnosis and treatment

Kılavuzlar ışığında hiperkalemi tedavisi

Acil tıp serüvenimiz boyunca, bir çoğumuzu en çok zorlayan konuların başında hiperkalemi tedavisi gelmiştir diye düşünüyorum. Genelde komorbiditelere sahip, çoklu ilaç kullanan ve durumu genelde anstabil olan hastalarda görülen bu durum, şüphesiz ki birçok acil tıp hekimini zorlamıştır ve de halen zorlamaktadır.

Bu nedenle, ERC 2015 kılavuzunu okurken bir kez daha karşımıza çıkan bu konuyu, kılavuzların ışığında derlemek ve sizlere ulaştırmak istedim.

Buradaki tedavi önerileri, asidoz (DKA dahil) varlığındaki hiperkaleminin yönetimini kapsamamaktadır. DKA varlığında, hasta dehidratedir ve total vücut potasyumu düşüktür. DKA için ilgili algoritmalar takip edilmelidir.
Birleşik Krallık Böbrek Vakfı kılavuzuna göre hiperkalemi, hayatı tehdit eden durumlara neden olabilmesi nedenli bir tıbbi acildir (1A).

Hiperkalemi izole bir problem değildir ve bir hastada hipoksi, sepsis, kardiyak ve/veya renal yetmezlik ile presente olabilir.

Hiperkalemi yönetimindeki gecikmeler potansiyel olarak hayatı tehdit edici olabilir.

Bilindiği üzere normal serum potasyum (K+) değer aralığı 3,5-5,0 mmol/L (mEq/L) arasındadır.

Ayrıca unutulmamalıdır ki, serum pH’ı düştüğünde (asidemi), hücre içinden damar içerisine şift nedeniyle serum K+ artar, bunun tersi de geçerlidir (alkalemi = hipokalemi).

Hiperkalemi Tedavisi:

Tedavi stratejisinde 5 basamaklı yaklaşım önerilmektedir (1B):

1. Kardiyak koruma

2. Potasyumu hücre içerisine sokma:

3. Potasyumu vucüttan uzaklaştırma

4. Serum K+ ve glukoz düzeylerini izleme

5. Rekürrensin önlenmesi

Hiperkalemiden yüksek derecede şüpheleniliyor ise (özellikle EKG değişiklikleri varlığında), laboratuvar sonuçları beklenmeden hayat kurtarıcı tedaviye başlanmalıdır.

Acil hallerde, laboratuvar testlerini beklemektense, arteriyel veya venöz kan gazı analizinde K+ düzeyi bakılması önerilmektedir (1B).

Hiperkalemi Derecelendirmesi:

1. Hafif hiperkalemi (5,5-5,9 mmol/L):

2. Orta düzeyde hiperkalemi (6,0-6,4 mmol/L)

3. Ciddi hiperkalemi (6,5 mmol/L)

Acil hiperkalemi tedavi algoritması, bu derecelendirmeye göre düzenlenmiştir.

hiperkalemiERC 2015 Hiperkalemi Tedavi Algoritması

Kardiyak arrest bulunmayan hastada hiperkalemi tedavisi:

Hastayı değerlendirin. Sistematik ABCDE yaklaşımını kullanın, İV yol sağlayın. Serum K+’unun kontrol edin ve EKG çekin.

  • K+ 6,0 mmol/L olan hastalara derhal EKG çekilmesi önerilmektedir (1B)

Ciddi hiperkalemisi olan hastayı kardiyak ritim açısından monitörize edin ve algoritmayı izleyin.

  • K+ 6,0-6,4 mmol/L olan ve hasta görünümlü kişiler ile hızlı yükselmeden kuşkulanılan hastaların, ve K+ 6,5 mmol/L olan tüm hastaların kardiyak monitörzasyonu önerilmektedir. (1C).

Hafif hiperkalemi (5,5-5,9 mmol/L):

  • Sonraki yükselmeleri önlemek için altta yatan nedeni tespit edin (ör: ilaçlar, diyet)

ACE inhibitörleri, ARB’ler, β blökorler, spironolakton ve diğer K+ tutucu dirüetikler, NSAİİ, trimetoprim gibi

  • Eğer tedavi endike ise, potasyumu vücuttan uzaklaştırın: Potasyum değiştirici reçineler (sodyum polistiren sülfonat – Kayekselat; 15-30gr oral veya enema olarak rektal) 4 x 15gr PO veya 2 x 30gr PR

Acil tedavide kullanılmamalıdır, ancak hafif-orta dereceli yüksekliklerde düşünülebilir (2B).

Reçine uygulaması:

PO: 15gr’ı 45-60mL suyla karıştırın, süte karıştırılabilir. Düzenli laksatif kullanımı önerilir.

PR: 150ml suya 30gr koyun. Enema en az 9 saat barsaklarda kalmalıdır.

Reçineler hakkında sınırlı kanıt bulunmaktadır. Reçinelerin potasyum düşürücü etkisi 4 saatten sonra başladığı için, acil servis tedavisinde önerilmemektedir.

Pediatrik dozlar:

0,3-1 gr/kg, her 6 saatte (max 15-30gr) PO (laktüloz ile birlikte) veya PR

Etki başlangıcı: 4-6 saat oral, 1 saat perirektal.

Etki süresi: Değişken.

Orta düzeyde yükselme (6,0-6,4 mmol/L), EKG değişikliği yok:

  • Glukoz + insülin ile potasyumu hücre içine sokun:

İnsülin, serum potasyum seviyesinin düşürülmesinde en etkili ajandır.

10ü insülin uygulamasının ardından serum potasyumu 1 mmol/L kadar düşebilir.

İnsülin, hücre membranındaki reseptörüne bağlanır ve Na-K ATPaz aktivitesini atırır, böylece K+ hücre içine girer. Bu aktivite insülinin hipoglisemik etkisinden bağımsızdır.

Serum glukoz düzeyi normal olan hastalarda, ciddi hpoglisemi riski bulunmaktadır. Bu nedenle insülin, hipertonik glukoz ile birlikte uygulanır.
Hiperglisemik hastalarda ise (Serum glukozu >15 mmol/l = 270 mg/dl) insülin, ek dekstroz eklenmeden verilebilir.

Her durumda, kan şekeri takibi gerekmektedir.

Rebound görülmesi halinde, uygulama tekrarı gerekebilir.

Doz: 10ü kısa etkili insülin ve 25gr glukoz İV, 15-30dk üzerinde (Etki başlangıcı: 15-30dk; pik etki 30-60dk’da; etki süresi 4-6 saat; kan şekerini takip edin).

25gr glukoz = 50mL %50 dekstroz veya 125mL %20 dekstroz

Kısa etkili insülin: Actrapid ®

İnsülinin yanlış doz uygulamasından kaçınılmalıdır!
İnsülin enjektörü ile 10ü = 0,1mL

Eğer glukoz + insülin rejimi etkisiz ise, nebulize salbutamol ile etkinliği arttırılabilir.

Pediatrik dozlar:

İnsülin/Glukoz:

– Dekstroz %10: 5ml/kg İV bolus (eğer hiponatremi yoksa)

– Kısa etkili insülin: 0,1ü/kg/İV bolus (max 10ü)

İnfüzyon:

– Dekstroz %10 İV (SF ile veya 1/2 SF ile birlikte)

– Kısa etkili insülin infüzyonu: 0,1ü/kg/saat İV

  • Potasyumu vücuttan uzaklaştırın (yukarıdaki gibi; klinik duruma göre diyalizi düşünün).

Ciddi yükselme (6,5 mmol/L), EKG değişiklikleri yok:

  • Uzman görüşü isteyin.

  • Glukoz + insülin verin (yukarıya bakın).

  • 10-20mg nebülize salbutamol (β2 adrenerjik reseptör agonisti) verin (Etki başlangıcı 15-30dk; etki süresi 4-6 saat).

10-20mg salbutamol uygulaması, serum potasyumunda 0,5-1,0 mmol/L kadar düşüş sağlayabilir.

İskemik kalp hastalığı olan hastalarda sadece 10mg verin. Taşikardi varlığında dikkat edilmelidir.

Monoterapi olarak salbutamol kullanımından kaçınılmalıdır, çünkü etkisiz olabilir (1A).

Henüz nedeni bilinmemekle birlikte, son dönem renal hastalığı olan hastaların %40 kadarında salbutamol tedavisi etkisizdir.

Ayrıca hastaların almakta olduğu beta blokör tedaviler, salbutamolün hipokalemik etkisine direnç yaratabilir.

Pediatrik doz:

– <25kg: 2,5mg 1-2 saatte bir.

– >25mg: 5mg (max 10-20mg) 1-2 saatte bir.

  • Potasyumu vücuttan uzaklaştırın (diyalizi düşünün).

Ciddi yükselme (6,5 mmol/L), toksik EKG değişiklikleri var:

  • Uzman görüşü isteyin.

  • Kalsiyum klorid/glukonat ile kalbi koruyun: 10ml %10 kalsiyum klorid İV veya 30ml %10 kalsiyum glukonat İV, 2-5dk üzerinde (Etki başlangıcı 1-3 dk).

Bu uygulama, potasyumun miyokard membranı üzerindeki toksik etkilerini antagonize eder (Kardiyak istirahat membran potansiyelini stabilize edip VF/nabızsız VT riskini azaltarak) ancak serum potasyumunun düşürülmesine katkıda bulunmaz.

İV kalsiyum tuzları, hiperkalemi tedavisi için “zaman satın alır”!

İV kalsiyum’un etkisi hızlıdır. EKG anormalliklerinde dakikalar içerisinde düzelme kaydedilir.

Etki gözlenmezse, 5-10dk sonrasında doz tekrarlanabilir.

Tedavi sonrasında rekürrens gözlenir ise, doz tekrarı yapılabilir.

10mL kalsiyum klorid 6,8mmol Ca+ içerirken, 10mL kalsiyum glukonat 2,25 mmol Ca+ içerir, bu nedenle uygulamada 30mL önerilir.

Akut kardiyak glikozid (ör.digoksin) intoksikasyonu olan hastalarda da hiperkalemi gelişebilir. Bu hastalarda, aynı zamanda intoksikasyona bağlı olarak intrasellüler hiperkalsemi bulunabilir. Bu durumda, kalsiyum tuzları ile tedavi, ciddi kardiyak disfonksiyona ve ölüme neden olabilir!

Bu hastalarda, digoksin-spesifik antikorunun uygulanması ve potasyum seviyesinin diğer yöntemlerle düşürülmesi önerilmektedir.

Ancak son yapılan bir çalışmada, digoksin intoksikasyonu bulunan hiperkalemik hastalardaki kalsiyum uygulamasının, kardiyak aritmi veya ölüm riskini arttırmayabileceği saptanmış.

2011 yılında revize edilen bir algoritmada, İV kalsiyum glukonat infüzyonunun, digoksin alan hastalarda 30dk.nın üzerinde verilebileceği belirtilmiş.

Öneri: Kalsiyum glukonat + 100cc %5 dekstroz İV infüzyon, 30dk üzerinde.

Pediatrik doz:

Kalsiyum glukonat %10, 0,5ml/kg yavaş İV enjeksiyon (max.20mL).

– Hasta anstabil ise 2-5dk.da, stabil ise 15-20dk üzerinde

veya

Kalsiyum klorid %10, 0,1-0,2ml/kg yavaş İV enjeksiyon (max.10mL).

– Kardiyak monitörizasyon altında uygulanmalı, eğer kalp hızı önemli ölçüde düşerse uygulamayı durdurun.

– Ekstravazasyondan kaçının.

– Bikarbonat ile birlikte verilemelidir.

  • Şift yapıcı ajanları kullanın (Glukoz & insülin ve salbutamol).

  • Potasyumu vücuttan uzaklaştırın (ilk başlangıçta veya medikal tedaviye yanıtsız ise diyalizi düşünün).

KPR’deki modifikasyonlar:

Kardiyak arrest vakasında ciddi hiperkalemi varlığında aşağıdakiler önerilmektedir:

  • Mümkünse kan gazı analizi ile hiperkalemiyi doğrulayın.

  • Kalbi koruyun: 10mL %10 kalsiyum klorid (30mL %10 kalsiyum glukonat) İV çok hızlı bolus.

  • Potasyumu hücre içerisine sokun: Glukoz + insülin verin: 10ü kısa etkili insülin ve 25gr glukoz İV, hızlı enjeksiyon. Kan şekerini izleyin.

  • NaHCO3 verin: %8,4’lükten 50mmol İV, hızlı enjeksiyon (Eğer ciddi asidoz veya renal yetmezlik var ise).

Serum potasyum seviyesini düşürmek için NaHCO3 kullanımı için yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Tek başına NaHCO3 uygulaması, serum potasyumunu akut olarak düşürmek için etkisizdir.

Bir çalışmada NaHCO3’ün serum potasum seviyesinde az bir miktarda azalma (0,47 mol/L) sağladığı tespit edilirken, diğer bir çalışmada ise 30. ve 60.dk’larda, plaseboya kıyasla anlamlı bir azalma tespit edilmediği vurgulanmış.

Bu tedavi aynı zamanda sodyum ve sıvı yüklenmesi riski de taşır, bu sebeple tedavide önerilmemektedir.

NaHCO3, akut hiperkaleminin tedavisinde rutin olarak kullanılmamalıdır (2C).

Pediatrik dozlar:

Ciddi hiperkalemi ve metabolik asidoz varsa:

– NaHCO3 %8,4’lük, 1 mmol/mL: 1-3 mL/kg İV 5 dk üzerinde

Orta düzeyde hiperkalemi varsa:

– NaHCO3 %8,4’lük, 1 mmol/mL: 1 ml/kg yavaş İV infüzyon, 30dk üzerinde

Etki başlangıcı: 30-60 dk

Etki süresi: 2-3 saat

  • Potasyumu vücuttan uzaklaştırın: Diyalizi düşünün.

  • Uzamış KPR varlığında mekanik göğüs kompresyon cihazlarını kullanmayı düşünün.

Diyaliz endikasyonları:

Hiperkalemik hastalardaki ana diyaliz endikasyonları şunlardır:

  • Ciddi ve hayatı tehdit edici hiperkalemi (EKG değişiklikleri veya aritmiler olsun veya olmasın),

  • Medikal tedaviye dirençli hiperkalemi,

  • Son döenm renal hastalık,

  • Oligürik akut renal hasar (AKI) (<400 mL/gün idrar çıkışı),

  • Ciddi doku yıkımı (ör. rabdomiyoliz)

Hiperkalemi tedavisi ile ilişkili ana riskler:

1. Hipoglisemi: İnsülin-glukoz uygulanmasına bağlı olarak, sıklıkla tedavinin 1-3.saatlerinde görülür, ancak infüzyon sonrası 6.saate kadar uzayabilir. Kan şekeri takibi gerekmektedir.

Hipoglisemi, 10ü insülin + 25gr dekstroz infüzyonu alan hastalarda %10-75 oranında bildirilmiştir.

Bu nedenle, ilk 2 saatte her 30 dk.da bir, ardından uygulama sonrası 6.saate kadar saat başı şeklinde kan şekeri takibi önerilmektedir.

Hipoglisemi saptanması halinde, İV bolus hipertonik glukoz uygulaması önerilmektedir.

2. Doku nekrozu: İV kalsiyum tuzlarının damar dışına ekstravaze olmasına bağlı görülebilir. Uygulama öncesinde güvenli bir damaryolunun varlığından emin olunmalıdır.

Kalsiyum glukonat uygulamasında doku nekrozu riski daha düşüktür.

3. İntestinal nekroz veya obstrüksiyon: Potasyum değiştirici reçinelerin kullanılmasına bağlı olarak görülebilir.

Reçinelerin uzun süreli kullanımından kaçınılmalı ve laksatifler uygulanmalıdır.

4. Rebound hiperkalemi: Tedavi etkisinin sona ermesi nedenli özellikle 4-6 saat sonra görülebilir. Serum potasyum düzeylerinin en az 24 saat boyunca izlenmesi önerilmektedir.

İnsülin-glukoz infüzyonu ve beraberinde nebulize salbutamol uygulaması, serum potasyumunda 30-60dk içerisinde etkili bir düşüş sağlayacaktır. Bu etki 4-6 saat sonrasında ise sonlanmaktadır. Bu nedenle uygulama sonrasında 1 ve 2.saatlerde etkin düşüş; 4-6.saatlerde ise olası rebound yükselme açısından serum potasyum düzeylerinin kontrolü önerilmektedir.

Editör: Dr. Gökhan AKSEL

Kaynaklar:

  1. ERC 2015 Kılavuzu 4.bölüm

  2. AP Maxwell ve ark, Management of hyperkalaemia, J R Coll Physicians Edinb 2013; 43:246–51

  3. Kraliyet Çocuk Hastanesi, Melbourne, Klinik Uygulama Kılavuzları, Hiperkalemi, 2011

  4. Gloucestershire Hastanesi Hiperkalemi Tedavi Kılavuzu, 2011

  5. Meghan J ve ark, Management of patients with acute hyperkalemia, CMAJ. 2010 October 19; 182(15): 1631–1635. doi:10.1503/cmaj.100461

  6. Birleşik Krallık Böbek Vakfı Klinik Uygulama Kılavuzu, 2014

  7. Nottingham Üniversitesi Hastanesi, Erişkinlerde Akut Hiperkalemi Yönetimi Kılavuzu, 2013

  8. Can ÖZEN, Özel durumlarda kardiyak arrest – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu, Acilci.Net
Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

winter-is-coming

Karbonmonoksit Zehirlenmesi / 2016 ACEP önerileri ve klinik ipuçları

Kasım 2016’da American College of Emergency Physicians(ACEP) bu konuda yeni Klinik Rehberini açıkladı. Bu yazının …

5 yorum

  1. osman avşar gül

    furosemid 40 mg ???

  2. O kadar yazmışsınız kimse teşekkür etmemiş, ben edeyim bari dedim. Kolay gelsin işlerinizde. Çok açıklayıcı ve göze hitap eden bir derleme olmuş, elinize sağlık.

  3. Çağrı KILIÇ

    teşekkürler

  4. Teşekkürler çok güzel anlatım olmuş.

  5. teşekkürler…

Siz de bu yazıya bir yorum yapın