Giriş

• Pacemaker işlev bozuklukları, ekipman arızasından altta yatan doğal ritimdeki değişikliklere kadar değişen, geniş bir neden yelpazesinde meydana gelebilir.
• Pacemaker işlev bozukluğunun tanısı güç olmakta ve EKG değişikliği silikken veya değişiklik olmaksızın, sıklıkla non spesifik klinik semptomlarla birliktelik göstermektedir.

Önemli. Normal pacemaker işlevi burada anlatılmıştır.

Algılama ile İlgili Problemler

Az algılama

• Az algılama, pacemaker doğal kardiyak aktiviteyi algılamada başarısız olduğunda meydana gelmektedir.
• Asenkron paceleme ile sonuçlanır.
• Nedenleri arasında elektrod bölgesinde artmış uyarı eşiği (çıkış bloğu), zayıf elektrod teması, yeni dal bloğu veya programlama problemleri bulunmaktadır.
• QRS kompleksleri içerisindeki pace spikeları az algılama için anlamlı olmasına rağmen, EKG bulguları minimal olabilir.

Aşırı algılama

• Aşırı algılama elektriksel sinyaller yanlış şekilde doğal kardiyak aktivite olarak tanınıp paceleme inhibe edildiğinde ortaya çıkmaktadır.
• Bu uygunsuz sinyaller geniş P veya T dalgaları olabilmekte, iskelet kası aktivitesi veya elektrod temasında problemler olabilmektedir.
• EKG’de anormal sinyaller bulunmayabilir.
• EKG monitorizasyonunda eğer hasta rectus veya pectoral kaslarını uyarırsa azalmış pacemaker çıkışı / çıkış bozukluğu görülebilir (kas aktivitesini aşırı algılamaya bağlı).

Paceleme ile ilgili Problemler

Çıkış bozukluğu

• Çıkış bozukluğu, paceli uyarı, beklenen durumda oluşmadığında meydana gelmektedir.
• Azalmış veya tamamen kaybolmuş pacemaker işlevi ile sonuçlanır.
• Aşırı algılama, tel fraktürü, elektrodun yanlış yerleştirilmesi veya girişimler dahil birçok nedeni bulunmaktadır.

Yakalama bozukluğu

• Yakalama bozukluğu paceli uyarı miyokard depolarizasyonu ile sonuçlanmadığında meydana gelir.
• Elektrodun yanlış yerleştirilmesi, tel fraktürü, elektrolit bozuklukları, MI veya çıkış bloğu dahil bir çok nedeni mevcuttur.

Önemli. Eğer hastanın doğal kalp hızı pacemaker eşiğinin üzerinde ise, pacemaker aktivitesi beklenmez ve bu bakımdan çıkış bozukluğu ve yakalama bozukluğu EKG üzerinde tanınamaz.

Pacemaker ile Birlikte Olan Disritmiler

Pacemaker aracılı taşikardi (PMT), sensörün indüklediği taşikardi, kaçak pacemaker, pacemaker aracılı Wenckebach AV blok ve elektrodun yerinden oynamasına bağlı taşikardi dahil, pacemaker ile birlikte olan disritmilerin birçok tipi meydana gelebilmektedir.

Pacemaker aracılı taşikardi (PMT)

• Sonsuz-loop taşikardi veya pacemaker halka haraketi taşikardisi olarak da bilinir.
• PMT, pacemakerın AV düğüm üzerinden meydana gelen retrograd iletimli antegrad yolağı oluşturduğu bir re-entran taşikardidir.
• Eş zamanlı ventriküler paceleme ile birlikte, retrograd P dalgalarının doğal atriyal aktivite olarak algılanması nedeniyle olur.
• Paceli ventriküler kompleks devamlı bir halka oluşturan retrograd p dalga yayılımı ile birlikte olan retrograd ileti ile sonuçlanır.
• Pacemaker programının sınırladığı maksimum hız ile paceli taşikardi ile sonuçlanır.
• AV iletimi yavaşlatarak sonlandırılabilir ör. adenozin veya mıknatıs modunun aktive edilmesi.
• Daha yeni pacemakerlar PMT’yi sonlandırmak için tasarlanmış programlı algoritmalar içermektedir.
• İskemik kalp hastalığı varlığında hız ilişkili iskemi ile sonuçlanabilir.

Sensörün indüklediği taşikardi

• Modern pacemakerlar egzersiz, takipne, hiperkapni veya asidemi gibi fizyolojik kalp uyaranlarına yanıt olarak artmış kalp hızlarına olanak verecek şekilde programlanmıştır.
• Titreşim gibi başka tarafa yönlendiren uyaranlar, gurultu, ateş, ekstremite haraketi, hiperventilasyon veya elektrokoterizasyon (ör. ameliyat boyunca) varlığında sensörler “tekleyebilir”.
• Bu tekleme uygunsuz olarak yüksek hızda pacelemeden sorumludur.
• Ventriküler hız pacemakerın üst hız limitini aşamaz (genellikle 160-180 vuru/dak).
• Bunlar da genellikle mıknatıs uygulaması ile sonlandırılır.

Kaçak pacemaker

• Bu daha eski jenerasyon pacemakerların hayatı tehdit edici potansiyeli olan işlev bozukluğu düşük pil voltajı ile ilişkilidir (vadesi geçmiş pacemaker takılması).
• Pacemaker ventriküler fibrilasyonu provake edebilecek 2000 vuru/dak hızında paroksizm şeklinde pace spikeları gönderir.
• Paradoksik olarak, pace spikeları amplitüd olarak çok alçak olduğundan (düşük pil voltajına bağlı) ve çok yüksek hızlarda ventrikül uyarana karşı refrakter olabildiğinden, yakalamada -bradikardiye neden olan – bozukluk olabilir.
• Mıknatıs uygulanması hayat kurtarıcı olabilir ancak kesin tedavi pacemakerın değiştirilmesidir.
• Birkaç güzel kaçak pacemaker vakası burada anlatılmıştır.

Elektrodun yerinden oynamasına bağlı disritmi

• Yerinden oynamış pace elektrodu sağ ventrikül içerisinde yüzer, aralıklı olarak miyokardiyuma dokunarak ventriküler ektopik atımlara veya VT ataklarına neden olur (santral yolun guide teli ile aynı mekanizma!), ardından yakalama kusurları gelir.
• Paceli QRS morfolojisi sol dal bloğu patterninden (sağ ventrikül yerleşimini gösterir) sağ dal bloğu patternine (sol ventrikül yerleşimini gösterir) değişim gösterirse, bu durum elektrodun interventriküler septumu aşındırdığını gösterir.
• Göğüs x-rayi sıklıkla tanıyı doğrulamada yardımcı olacaktır.

Pacemaker Sendromu

• AV senkronizasyon bozukluğu ve artiyal vuru kaybı ile sonuçlanan atriyal ve ventriküler kontraksiyonların uygunsuz zamanlaması nedeniyle meydana gelir.
• Yorgunluk, sersemlik, çarpıntı, presenkopun dahil olduğu klinik semptom türleri.
• Doğal ritimden paceli ritme geçişte birlikteliğinde sistolik kan basıncında > 20 mmHg düşme.

Twiddler Sendromu

• Hastanın nabız jeneratörünü manipüle etmesi (kazayla veya kasıtlı olarak).
• Pacemaker uzun ekseni etrafında dönerek pace elektrodlarının yerinin değişmesiyle sonuçlanır.
• Elektrodun gittiği yere bağlı, diafram veya brakiyal pleksus pacelenmesi (ör. kolda tik) ile sonuçlanabilir.

Pacemaker İşlev Bozukluğunda EKG

• Normal pacemaker ritimleri pace aktivitesinde kayıp, düzensiz paceleme ve pace spikelarının kaybı ile sonuçlanabilir.
• Pacemaker işlev bozukluğunun EKG’de tanısı çok güçtür ve altta yatan doğal ritme bağlı imkansız olabilmektedir.
• Pacemaker işlev bozukluğundan şüphelenilirse pacemaker sorgulamasını kolaylaştırmak ve testler için kardiyoloji değerlendirmesi gerekmektedir.

EKG Örnekleri

Örnek 1 – Paceleme bozukluğu

Bu EKG’de intermittan yakalama bozukluğu görülmektedir:

• Atriyal algılama sağlam görünmektedir – ventriküler pace spikeları her P dalgasını takip etmekte, en kolay V3-6’da görülmektedir (I, aVR ve V1’de ayrıca ufak pace dalgaları görülmektedir).
• Doğal P dalgaları ventrikülleri yakalamamasından yola çıkarak, muhtemelen altta yatan bir tam kalp bloğu veya yüksek derece 2. Derece kalp bloğu mevcuttur.

Örnek 2 – Hızlı ventriküler paceleme

Kendinden önce gelen atriyal aktivite olmaksızın hızlı ventriküler paceli ritim (120 vuru/dak) mevcuttur (ilk kompleks hariç).

Bu ritmin ayırıcı tanıları arasında şunlar bulunmaktadır:

• Pacemaker aracılı taşikardi (QRS komplekslerinin içine gömülü retrograd P dalgaları/T dalgaları).
• Sensörün indüklediği taşikardi.
• Uygun fizyolojik uyaran varlığında potansiyel olarak normal olabilmektedir.

Örnek 3 – Kaçak pacemaker

Bu EKG’de görülenler:

• Azalan amplitüd ve hızda, 2000 vuru/dak hızında hızlı pace spike atakları – düşük amplitüdlü spikelara bağlı olarak ventrikülleri uyarmada başarısız olur.
• Altta yatan ritim 3. Derece AV bloklu atriyal flutter ve 30 vuru/dakika hızında ventriküler kaçış ritmidir.
• Ortada, VOO modunda 60 pace/dakika hızında üç pace spikeı görülmektedir: birincisi refrakter ventrikülerdir (başarısız yakalama).

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin, Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Nicholson WJ, Tuohy KA, Tilkemeier P. Twiddler’s Syndrome N Engl J Med 2003; 348:1726-1727.
• Ortega DF, Sammartino MV, Pellegrino GM, Barja LD, Albina G, Segura EV, Balado R, Laiño R, Giniger AG. Runaway pacemaker: a forgotten phenomenon? Europace. 2005 Nov;7(6):592-7. Epub 2005 Sep 8. PubMed PMID: 16216762
• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.