Anasayfa > Genel > Santral Venöz Kateter Yerini Doğrulamada Yatakbaşı Ultrason ve Salin Testi

Santral Venöz Kateter Yerini Doğrulamada Yatakbaşı Ultrason ve Salin Testi

Acil serviste, kritik hasta bakımında santral venöz kateter  (SVK) yerleştirilmesi sık yapılan bir işlemdir. Ultrason eşliğinde SVK yerleştirilmesi  başarı oranını artırdığı gibi, girişim denemelerinin sayısını da azaltır. Buna ek olarak, ultrason rehberliğinde iyatrojenik pnömotoraksın da azaldığı gösterilmiştir.

Başarılı bir SVK yerleşimi kateter ucunun sağ atriyuma yakın bir yerde olmasını gerektirir. Subklaviyan ve internal juguler ven kateterizasyonunda optimal kateter ucu yeri distal süperiyor vena kavadır. Subklaviyan ve internal juguler ven kateterizasyonunda  oluşabilecek komplikasyonlardan bazıları arter kanülasyonu, ven kateterinin internal juguler ven, subklaviyan ven, inferiyor vena kava, ya da sağ atriyuma ilerlemesidir.

Düz göğüs grafisi SVK yerleşiminin yerinin doğrulamasında güncel olarak kullanılan standart görüntüleme yöntemidir. Grafinin çekilmesi ve yorumlanması zaman almakta, hastayı radyasyona maruz bırakmakta ve ek masrafa neden olmaktadır.

SVK yerinin doğrulamasında ultrason eşliğinde salin testi oldukça hızlı ve pratik bir yöntemdir. Bu yöntemde subksifoid ya da apikal pencereden yapılacak ultrason eşliğinde santral kateterden 10 ml salin hızlı bir şekilde puşelenir. Görüntüsünde, enjekte edilen salinin saniyeler içinde önce sağ atriyum ve ardından sağ ventrikülde görülmesi (aşağıda), kateter ucunun  ven içinde sağ atriyuma yakın bir yerde olduğunun göstergesi olarak kabul edilir.

Weekes ve ark.’nın 2014’te yapmış olduğu prospektif bir çalışmaya, acil servis ve yoğun bakım ünitesindeki erişkin 142 hasta dahil edilmiş. Hastalardan 109’una internal juguler, 28’ine subklaviyan ve 15’ine femoral ven kateteri yerleştirilmiş. Çalışmanın hipotezi optimal subklaviyan ve internal juguler ven kateter ucu yerleşiminde hızlı atriyal girdap işaretinin (rapid atrial swirl sign- RASS) ultrasonla görülmesinin taşınabilir göğüs grafisiyle değerlendirmeye eş olduğunun gösterilmesiymiş.

Ultrasonda RASS işaretinin alınması ‘anında’ (2 saniye içinde), ‘gecikmiş’ (2-6 saniye) ve ‘yok’ (6 saniye içinde gözlenmemiş) olarak sınıflandırılmış. Bunun için dijital video kayıtları alınıp sürenin tam olarak saptanması sağlanmış. İşaretin görüntüsünün de ‘belirgin’, ‘benekli’ ve ‘yok’ olarak sınıflandırması yapılmış. RASS işareti SVK distal ucundan puşelenen salinin 2 saniye içinde sağ atriyum içine dolan türbülans olarak tanımlanmış. Doğrulama düz göğüs grafisiyle yapılmış. Yöntemin sensitivitesi %75, spesifitesi %100, pozitif ve negatif prediktif değerleri ise sırasıyla %100 ve %99,24 olarak bulunmuş. Salin türbülansının ortalama görülme süresi ise subklaviyan ve internal juguler venler için 1.1 saniyeymiş.

Solda salin puşesi öncesi normal ekokardiyografi görüntüsü. Sağda büyük ok sağ atriyum içindeki salin türbülansını, küçük ok ise sağ ventriküle geçen türbülansı gösteriyor.
Solda salin puşesi öncesi normal ultrason görüntüsü. Sağda büyük ok sağ atriyum içindeki salin türbülansını, küçük ok ise sağ ventriküle geçen türbülansı gösteriyor.

 

Gekle ve ark.’nın 2015’te yaptığı diğer bir prospektif çalışma, iki büyük 3.basamak sağlık merkezinin acil servisinde erişkin hastalar üzerinde yürütülmüş. Bu çalışmada ultrasonla salin türbülansının görüntülenmesine ek olarak ipsilateral pnömotoraks varlığı yine ultrasonla dışlanmış. 81 hasta dahil edilmiş, ultrason ile kateter doğrulamada ortalama süre 8.80 dakika iken ( bu süreye pnömotoraksın dışlanması da dahil) göğüs grafisinde bu süre 45.78 dakika imiş. Ortalama sonografik doğrulama süresi grafiden 36.98 dakika daha kısa sürmüş.

Horowitz ve ark.’nın 2014’te yaptığı FLUSH ( Flush the Line and Ultrasound the Heart) çalışmasına ise bu defa çocuk hastalar dahil edilmiş. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda daha çok subklaviyan ve internal juguler venler kullanılırken, bu çalışmada femoral ven kateterinin yeri doğrulanmış. Standart doğrulama yöntemi fluoroskopiymiş. 51 hasta ile yürütülen çalışmada sensitivite %100, spesivite %90.3’müş.

Görülen o ki, santral venöz kateter yerinin ultrasonla dinamik olarak doğrulanması hem güvenilirliği yüksek, hem oldukça hızlı, kolay ve ucuz bir yöntem. Kateterin yerini doğrulayıp bir de üzerine yine ultrasonla pnömotoraksı dışladığınızda sizden kralı yok. Bir sonraki yazımıza kadar probunuz sizinle olsun…

KAYNAKÇA

  1. Weekes AJ, Johnson DA, Keller SM, Efune B, Carey C. Central Vascular Catheter Placement Evaluation Using Saline Flush and Bedside Echocardiography. Academic Emergency Medicine. 2014; 21:65–72.
  1. Gekle R, Dubensky L, Haddad S, Bramante R, Cirilli A, Catlin T. Saline Flush Test Can Bedside Sonography Replace Conventional Radiography for Confirmation of Above-the-Diaphragm Central Venous Catheter Placement? Journal of Ultrasound in Medicine. 2015; 34:7-1295-1299.
  1. Horowitz R, Gossett JG, Bailitz J, Wax D, Pierce MC. The FLUSH Study—Flush the Line and Ultrasound the Heart: Ultrasonographic Confirmation of Central Femoral Venous Line Placement. Annals of Emergency Medicine. 2014; 63:6, 678–683.

Editör: Yusuf Ali Altuncı

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

img_2222

Acil Tıp Hocaları için – Team Based Learning – Özet

Uzun yıllardır, bir çoğumuzun da içinde bulunduğu, Tıp Fakültesi öğrenci eğitiminde yer alan ve önemli …

6 yorum

  1. Yenilikçi bir yazı daha 🙂 salinin uzaması veya görülememesi nasıl yorumlanmış acaba yazıda? Ya da komplikasyon varlığında neyle karşılaşacağız görüntüde?

    • Sonay Ezgi Yıldırım
      Sonay Ezgi Yıldırım

      Teşekkürler 🙂 Salin görüntüsü ne kadar geç alınırsa kateter ucunun sağ atriyuma olan uzaklığı o kadar fazla olmuş, yani proksimal ya da mid süperiyor vena cava bölgesinden o kadar uzaktaymış. Salin görüntüsünün geç alınması yine bazı olgularda kardiyak atım düşüklüğüne ve dehidratasyona da bağlanmış. Salin görüntüsünün hiç alınamadığı olgularda arter kateterizasyonu, kateterin kink olması, veya kateter ucunun süperiyor vena cava dışı venlere ilerlemesi gibi komplikasyonlarla karşılaşılmış. Deneyimlerimizin sayısı arttığında kendi protokolümüzü oluşturabiliriz gibi görünüyor, ne dersin 🙂

  2. dr.murat güvendi

    güç sizinle olsun 🙂

  3. sercan yalçınlı

    biz de sağ femoral katateri 20 cc sf le kontrol ettik. Sonuç gayet başarılı. teşekkürler. 🙂

Siz de bu yazıya bir yorum yapın