Bu rehber Acil Servislere başvuran 8 yaş ve üzeri Skafoid kırığı (SK) şüphesi olan hastaların yönetimini belirlemek için yayınlanmıştır. Rehber; Medline, Embase, Cinahl ve Cochrane bilim kütüphanelerinden 1966 ve 2011 yılları arasında yapılan taramanın sonucunda elde edilmiştir. Taramada SK şüphesi olan vakalarda klinik muayene, görüntüleme, tedavi ve takip sürelerine göre sınıflama yapılmıştır. Bu taramada 2010 yılında yayınlanan bir Cochrane derlemesi de ele alınmıştır. Ayrıca taramada, kanıt düzeyi (seviye 1-4) ve öneri düzeyi (Grade A-E) birçok sınıfa ayrılarak belirtilmiştir.

Acil servise travma sonrasında gelen erişkin hastalarda anatomik enfiye çukuru veya skafoid tüberkülde hassasiyet olması sonrasında görüntüleme yapılır. Skafoid kemik, karpal kemiklerden en fazla kırılan olmakla birlikte kırıkları en sık 15-30 yaş arası erkeklerde görülür. SK bileğin aşırı dorsifleksiyonu ile el ayasının radial tarafı üzerine basınç oluşması ile oluşur. Anatomik enfiye çukurundaki hassasiyet SK’nın kardinal bulgusu olması yanında, radial sinir kütanöz dalı burdan geçtiği için baskılı muayenede yaralanma olmamasına rağmen ağrı oluşabilir.

Bu rehberde klinik muayene sırasında önerilenler;

• SK dışlamak için belirgin muayene olmamakla birlikte seviye 3 (küçük kohort çalışmalar veya vaka-kontrol çalışmaları) çalışmalardan elde edilen bilgilerle, anatomik enfiye kutusu ve skafoid tüberkülde hassasiyet, baş parmak uzunlamasına kompresyonunda ağrı olması yüksek olasılıklı kırığı göstermektedir (sensitivite %100, spesifisite %74). Bu hastalar görüntülemeye gitmelidir (Grade C).
• Düz eklem grafileri ilk aşamada kullanılan görüntüleme olmakla birlikte kırığı dışlamak için sensitivite düzeyleri yetersizdir. Belirtilen yanlış negatif oranları %5-48 arasındadır. Erken tanı; yanlış kaynama (%9-36 oranında), psödoartrozis ve avasküler nekrozu önlemek için gereklidir. 2-6 hafta arasında grafiyi tekrarlamak sensitiviteyi artırmakla birlikte kırığı dışlamak için yeterli düzeyi sağlamaz.
• Yapılan sistematik derlemelerde hastaneler arasında şüpheli SK yönetiminde farklı görüşler olduğu belirtilmiştir. Günümüzdeki kanıtlar ölçüsünde; kemik mineral dansite ölçümü, büyüterek görüntüleme, ultrasonografi (sensitivite yapılan 5 adet çalışmada %33-100 arasında) ve intrasound vibrasyon şüpheli SK dışlamada yeterli sensitivite ve spesifisiteye sahip olmayan yöntemlerdir (Grade C). Bu yöntemler önerilmemektedir.
• Kemik tarama yöntemleri yüksek sensitiviteye sahip olmakla birlikte ertelenmiş düz grafilere göre daha fazla yanlış pozitif sonuçlar vermektedir. Ayrıca intravenöz radyoizotop verilmesi ve 3 saat üzerinde birçok görüntüleme yapıldığı için radyoloji bölümlerince iş yükü yaratmaktadır (Grade C).
• BT ile az çalışma olmakla birlikte SK’da yüksek sensitivite görülmektedir (Grade C). İngiliz Radyoloji Cemiyeti rehberi, düz grafiler sonrasında BT, MRG veya nükleer tıp görüntülemeleri önerirken MRG’yi 2. sıraya almaktadır. Amerikan Radyoloji Cemiyeti rehberi, ilk grafiler normal olduğu taktirde 14 gün sonra tekrar grafi ya da MRG (sensitivite %100) önermektedir. MRG kontraendike olduğu veya mümkün olmadığı durumlarda BT alternatif olarak önerilmektedir. Normal grafiye sahip ancak yüksek şüpheli SK olan hastalarda MRG skafoid dışı kemik, eklem ve ligament yaralanmaları hakkında bilgi verdiği için ikinci bir araştırma seçeneği olarak kullanılabilmektedir (Grade C).

Kemik tarama ve MRG’nin karşılaştırıldığı çalışmalarda sensitivite ve negatif prediktif değer benzer olmakla birlikte spesifisite ve pozitif prediktif değer MRG’de daha yüksek bulunmuştur. Kemik tarama ve BT’nin karşılaştırıldığı bir çalışmada BT her açıdan daha üstün bulunmuştur. BT ile MRG karşılaştırması hakkında yapılan iki adet çalışmada, tüm SK çeşitlerinin yorumlanmasında MRG’nin sensitivitesinin yüksek olduğu belirtilmiştir.

Maliyet açısından bakıldığında ise; tek yön düz grafinin daha maliyet etkin olduğu görülmekte, ancak farklı çalışmalarda farklı görüntüleme ve takip yöntemleri olması nedeniyle bu karşılaştırmayı yapmanın zor olduğu sonucuna varılmaktadır.
SK’da yapılacak atelin baş parmağa uzanıp uzanmamasını karşılaştıran çalışma olmamakla birlikte standart Colles ateline (elin palmar fleksiyon ve ulnar deviasyonda alçıya alınması) göre skafoid alçısının (hastaya daha fazla rahatsızlık verir, kısa kol alçı şeklindedir) bir yararı olduğuna dair bir kanıt yoktur (Grade C). Son yapılan çalışmalarda bileği 20˚ ekstansiyona almanın fleksiyondan daha iyi sonuçlar aldığını söylemesine rağmen veriler kısıtlıdır (Grade D). SK’da alçıyı dirsek üzerine uzatmanın yararları olmakla birlikte yapılan iki çalışma aynı fikirde değildir.

Takip süresi konusunda da literatürde bilgi olmamakla birlikte, takip seçilen görüntüleme yöntemine bağlı olup SK dışlandığında (normal MRG, BT veya kemik tarama) takibe gerek yoktur. Genelde poliklinik takipleri için popüler zaman iki haftadır, okkült SK (insidansı %1.3’tür) bu süreçte düz grafide görülür hale gelir. Bu şüpheli SK olgularında, ortalama 21 gün gibi immobilizasyon nedeniyle hastaların işbaşı yapması da gecikmektedir.

Kanıta dayalı Akı Şeması

Kanıt Düzeyine göre Sınıflama
Level 1: İyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışmalardan (RCT) elde edilen veriler,
Level 2: Geniş kohort veya zayıf dizayn edilmiş RCT’den elde edilen veriler,
Level 3: Küçük kohort veya vaka-kontrol çalışmalardan elde edilen veriler,
Level 4: Deneysel çalışmalar, vaka serileri ve vakalardan elde edilen veriler olarak sınıflandırılmıştır.

Öneri Düzeyine göre Sınıflama
Grade A: Birçok level 1a ve 1b kaynaktan elde edilen öneriler,
Grade B: Tek sayıda level 1a veya 1b kaynak veya birçok level 2a veya 2b kaynak öneriler,
Grade C: Tek sayıda level 2a veya 2b kaynak veya birçok level 3a veya 3b kaynak öneriler,
Grade D: Tek sayıda level 3a veya 3b kaynak veya 4 kaynak öneriler,
Grade E: Uzman görüşüne bağlı çalışmalar veya rehber konsensuslarına dayanan öneriler şeklinde sınıflanmıştır.
‘a’ harfi, bu seviyede kanıtın sistematik derleme veya meta-analizden alındığını; ‘b’ harfi ise kanıtın orijinal çalışmadan alındığını belirtir.

Kaynaklar ve Ek Okuma Önerileri
1-) The College of Emergency Medicine, Guidelines in Emergency Medicine Network, GEMNet- Scaphoid September 2013, Guideline for the Management of Suspected Scaphoid Fractures in the Emergency Department
2-) Yin, Z.G., J.B. Zhang, S.L. Kan, and X.G. Wang, Diagnosing suspected scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis. Clinical Orthopaedics & Related Research, 2010. 468(3): p. 723-34.
3-) Hunter, D., Diagnosis and management of Scaphoid fractures: a literature review. Emergency Nurse 2005;13(7):22-6.
4-) Groves, A.M., I. Kayani, R. Syed, B.F. Hutton, P.P. Bearcroft, A.K. Dixon, and P.J. Ell, An international survey of hospital practice in the imaging of acute scaphoid trauma. AJR. American Journal of Roentgenology, 2006. 187(6): p. 1453-6
5-) Royal College of Radiologists, Making the best use of clinical radiology services: referral guidelines. 7th. Ed 2011, London: Royal College of Radiologists.
6-) Callaghan, M. and J.R. Fowler, Clinical Tests for Scaphoid Fractures. Emergency Medicine Journal 2011;28(4):332-334
7-) Ring, D. and S. Lozano-Calderon, Imaging for suspected Scaphoid fracture. Journal of Hand Surgery – American Volume 2008;33(6):954-7.
8. Mallee, W., et al., Comparison of CT and MRI for diagnosis of suspected Scaphoid fractures. Journal of Bone & Joint Surgery – American Volume 2011;93(1):20-8.