Anasayfa > Akademik Kategori > Cerrahi > KBB > Vertigo mu serebellar enfarkt mı?

Vertigo mu serebellar enfarkt mı?

Yakın zamandaki bir nöbetimde 112 tarafından 54y erkek hasta baş dönmesi ve presenkop şikayeti ile getirildi. Bilinen ek hastalığı olmayan hastanın, yemek sonrası ayaktayken baş dönmesi ve ardından düşmesi olmuş. Gelişinde şiddetli kusması olan hasta soluk ve terli görünümdeydi. Hastane öncesinde alınan vitalleri normal sınırlar içerisindeydi. Hasta acil servis değerlendirmesinde normotansif ve normoglisemikti, GKS:15 ve nistagmusu yoktu. EKG: 105/dk sinüs taşikardisi olarak yorumlandı. Hastanın diğer fiziki ve nörolojik muayenesi normaldi. Kraniyal BT’de patoloji saptanmadı. Kardiyak belirteçleri dahil laboratuar sonuçlarında anormallik saptanmadı. Hidrasyon ve semptomatik tedavi ile rahatladığını söyleyen hastanın kontrol muayenesinde ataksisi, dizartrisi, dismetrisi ve taraf veren parezisi yoktu ancak hareketle artan baş dönmesi mevcuttu. Hastaya gelişinin 1.saatinde diffüzyon ağırlıklı MR (DWI-MR) görüntülemesi yapıldı. Bu görüntülemede sol serebellar bölgede şüpheli infarkt alanı saptandı.

r1

1.saatteki DWI MR görüntüsü

Bu sırada semptomatik tedavi ile rahatladığını belirten hasta acil servisten ayrılmak istedi, ancak şüpheli lezyon nedeniyle 4 saat sonraya DWI-MR planlandı, hastanın acil servisteki gözlemine devam edildi. Kontrol diffüzyon ağırlıklı MR’da sol serebellumda, sol posteroinferior serebellar arter (PICA) alanı ile uyumlu, yaygın akut enfarkt saptandı.

r2

5.saatteki DWI MR görüntüsü

Nöroloji servisine yatışı yapılan hastanın transtorasik EKO’sunda (TEE) sol ventrikül hipertrofisi ve EF %60 bulundu. Karotis-vertebral doppler USG’de sol vertebral arterde hipoplazi saptandı. Hastanın ilgili servisteki yatışı halen devam etmektedir.

Semptomatik tedavi ile taburculuğun eşiğinden dönülen bu vakanın ardından, kolaylıkla atlanabilecek serebellar infarkt tanısı ile ilgili okumaya ve sizlerle paylaşmaya karar verdim.

Ancak öncesinde iki soruya yanıt aradım:

1. DWI-MR Nedir?

Diffüzyon ağırlıklı MR görüntüleme, 1990’ların ortalarından itibaren klinik kullanıma giren ve akut inme tanısında gittikçe öne çıkan bir görüntüleme seçeneğidir (Hiperakut/akut inme için DWI MR: Sensitivite %88-100, spesivite %86-100). 2 farklı tekniğin birarada kullanıldığı DWI MRI’da, DWI ve ADC pencereleri bulunmaktadır. Akut iskemik inme DWI’de hiperintens, ADC’de ise hipointens görünmektedir. ADC’deki bu görünüme “diffüzyon kısıtlılığı” adı verilmekte ve altta yatan nedenin sitotoksik ödem olduğu düşünülmektedir.

2. Neden 4 saat sonra kontrol DWI MR?

Diffüzyon MR’ın ne zaman istenmesi gerektiğine dair kanıta dayalı bir öneri bulunmamaktadır. Hayvan çalışmalarında; diffüzyon kısıtlılığının en erken 10 dakika-2 saat aralığında tespit edilebildiği, erişkin hastalarda ise bu sürenin en erken 30 dakika olduğu belirtilmiş. Kısıtlılığın 8-32 saat sonra maksimal düzeye eriştiği ve 3-5 gün süreyle devam ettiği saptanmış.

Literatürdeki çalışmalarda, iskemik inme için semptom başlangıcından itibaren 6.saatteki BT ve DWI MRI görüntülemeleri karşılaştırılmış. BT için sensitivite %61, spesivite %65 bulunurken, bu oranlar DWI-MR için sırasıyla %91 ve %95’miş.

Yazarın notu: Literatürdeki bilgilerin ışığında, net bir süre önerisi olmasa da, klinik olarak iskemik inmeden şüphelenilen ve DWI-MR görüntülemesi normal olan hastaları, semptom başlangıcının 6.saatine kadar gözlemlemek ve kontrol görüntüleme istemek mantıklı görünmektedir.

Peki serebellar infarkt nedir?

Serebellar infarkt; baş dönmesi, bulantı-kusma, kararsız yürüyüş ve baş ağrısı gibi sık ve nonspesifik semptomlarla ortaya çıkan önemli bir inme çeşididir. İnsidansı tüm stroke vakaları içerisinde yaklaşık %1,5 olarak tespit edilmiş (ortalama yaş 62). En sık iki kanlanma alanında görülmektedir (PICA: Posteroinferior Serebellar Arter ve SCA: Superior Serebellar Arter). Literatürde erkeklerde kadınlardan daha sık görüldüğü ve en sık PICA’nın etkilendiği belirtilmiş. Etyolojide en sık nedenler ateroskleroz ve kardiyak embolizm olarak yer almış. Ayrıca migren de, ciddi ve uzamış vazokonstrüksiyon nedeniyle nadiren de olsa etiyolojide suçlanmış.

Bulgularının non-spesifik olması nedeniyle; doğru tanı ancak; hastanın koordinasyonunun, yürüyüşünün ve göz hareketlerinin dikkatle değerlendirilmesi ile konabilimektedir.

Semptomlar

Stroke dergisinde yayımlanan 66 vakalık bir seride; baş ağrısı başvurudaki ana semptom olarak saptanmış (PICA %64, SCA %40). Vertigo ise daima ani başlangıçlı olarak ortaya çıkmış (PICA %78, SCA %37). Kusma da önemli bir başvuru semptomuolarak tespit edilmiş (PICA %61, SCA %40) ve 12 SCA vakasında vertigo bulunmazken kusma şikayeti mevcutmuş. Yürüyüş bozukluğu PICA’da %75, SCA vakalarında ise %69 sıklıkta saptanmış.

Başka bir çalışmada, geniş serebellar infarktların; diplopi, dizartri, uzuv ataksisi, disfaji, güçsüzlük ve uyuşma gibi beyin sapı semptomları gösterdiği saptanmış.

Nörolojik muayene bulguları, serebellar infarkt tanısı özellikle akılda bulundurulmadıkça kolaylıkla ihmal edilebilmekte veya gözden kaçabilmektedir. Dahası, erken dönemde posterior fossa iskemisi beyin BT’de nadiren görülebilir ve posterior fossadaki kemik artefaktı görüntülemeyi maskeleyebilir. BT’nin akut inmedeki sensitivitesi %26’dır.

Erken ve doğru tanı ile; beyin sapı basısı ve obstrüktif hidrosefali gibi hayatı tehdit edici ancak tedavi edilebilir komplikasyonlar önlenebilir.

Komplikasyonlar

Stroke başlangıcı ile beyin sapı bası bulguları arasındaki süre 18 saat – 4 gün (ortalama 50 saat) olarak saptanmış. En erken bulgu letarji iken, 2 vakada bilateral Babinski işareti pozitifliği ve bir vakada ciddi baş ağrısı varmış. 1 hastada ise 1 saat içerisinde düzensiz solunum, deserebre postür / koma hali ve okülosefalik/korneal reflekslerin kaybı görülmüş.

Vertigo / Serebeller İnfarkt Ayrımı

Acil servise izole vertigo ile başvuran hastaların çoğu benign patolojiye sahiptir, hastaların %0,7-3 kadarında serebellar infarkt bulunur. Yaklaşık %10 kadar serebellar infarkt vakası, lokalize nörolojik bulguları olmaksızın vertigo ile başvurabilir. Atlanmış serebellar infarkt vakaları komplikasyonlar için yüksek risk altındadır ve bu grupta mortalite %40 olarak tespit edilmiştir. İzole vertigo ile başvuran serebellar infarkt hastaları, acil servis hekimi için zorlu bir tanısal mücadele anlamına gelmektedir.

Vertigo patolojik hareket illüzyonudur. Genellikle dönme hissi olarak tanımlanır ve periferik veya santral vestibüler sistemdeki patolojik dengesizlikten kaynaklanır. Baş dönmesini presenkop, dengesizlik ve sersemlik hissinden ayırt etmek güçtür çünkü hastalar çoğu kez bu terimleri birbiri yerine kullanırlar. Ayrımdaki en iyi yol, hastanın dönme şeklinde vertigo tarif edip etmediğidir. Bu hastalar, baş hareketleri ile kötüleşen epizodik baş dönmesi ve dengesizlik tarif ederler.

Benign Paroksismal Vertigo (BPPV)

BPPV, tipik olarak serebellar infarkt ile karışmaz. BPPV’yi taklit eden santral kaynaklı nedenler olsa da, bunların çoğu inmeden çok tümör nedenlidir. Hastalar pozisyon değişikliği ile başlayan, kısa ve yoğun vertigo ataklarından yakınır ve bu durum 1 dakikadan kısa sürede sonlanır. Hastalar yeni bir baş hareketine dek iyi hissederler. Çoğu BPPV vakası idiopatiktir, %10 kadarı vestibüler nöriti ve %20 kadarı da bir kafa travmasını takiben ortaya çıkar.

BPPV tanısı Dix-Hallpike testi ile konur ancak bu testin acil servisteki sensitivitesi iyi tanımlanmamıştır. Bu test olmadan da, epizodik ve pozisyonel semptomları ile serebellar infarktan ayrımı yapılabilir. Bu tanıma uyamayan hastalarda diğer ayırıcı tanılar düşünülmelidir.

Meniere Hastalığı (Endolenfatik hidrops)

Eş zamanlı vertigo ve kulak yakınmaları (işitme kaybı, tinnitus veya kulakta dolgunluk) ile başvuran hastalarda şüphelenilmelidir. Ataklar 20 dakika ile günler arasında sürebilse de, çoğu birkaç saatte sonlanır. Tanı için işitme kaybının test ile dökümante edilmesi gerekir ve ataklar arasında test normaldir.

Bir inme hastasının izole vertigo ve işitme kaybı ile başvurusu nadirdir. Meniere, tüm beyin sapı infarktlarının %0,3’ünde saptanmış ve beraberinde ipsilateral komplet sağırlık bulunmaktaymış. Genel olarak; işitme kaybı ile birlikte vertigo, beraberinde ipsilateral total sağırlık olmadıkça, periferik bir bozukluğu işaret eder. Hastalarda tam bir nörolojik ve nörootolojik değerlendirme yapılmalıdır. İnme değerlendirmesi negatif olan hastalar bir KBB hekimine yönlendirilmelidir (Labirintit ve schwannoma gibi tanılar için).

Migrenöz Vertigo

Klinik spektrumu karışıktır, hastaların yarısında baş ağrısı bulunmayabilir. Hastalar, her atakta farklı yakınmalarla başvurabilir. Bazı hastalarda aura, fotofobi bulunabilir. Kimi ataklar birkaç dakikada sonlanırken (%18), 24 saatten uzun da sürebilir (%27). Nörolojik muayenede bir anormallik saptanmamalı, koordinasyon ve yürüme tam olmalıdır. Tanı için Strict Kriterleri kullanılmaktadır. Migren ilişkili semptomları (baş ağrısı, aura, fotofobi) olan hastalarda serebellar infarkt beklenen bir tanı değildir. Normal nörolojik muayenesi olan hastalar, ileri inceleme yapılmaksızın migren atağı tedavisi alabilirler.

Vestibüler Nörit

Bir taraftaki vestibüler tonus kaybı olarak tanımlanır. Etiyolojide viral nedenler suçlanmaktadır. Öyküde tipik olarak kademeli başlangıç varken inmede ani bir başlangıç sözkonusudur. Vestibüler nöritteki vertigo pozisyonla agreve olur, persistandır ve devam eder. Bulantı ve kusma da bulunur. Genel nörolojik muayene, özellikle parmak-burun ve diz-topuk testleri normaldir. Tanısında vestibulo-oküler refleks ve baş çevirme testi kullanılır.

Acil serviste uygulanan baş çevirme testi, periferik bozukluğu saptamada %100 sensitif bulunmuştur. Serebellar infarkt hastalarında ise %91-96 oranında baş çevirme testi negatif saptanmıştır.
Serebeller infarkt varlığında, semptomlar ani başlangıçlıdır. Hastalarda, HT ve kardiyoaortik hastalıklar gibi olasılığı arttıran vasküler risk faktörleri mevcuttur. Hastaların çoğunda ciddi ataksi bulunur ve bu durum kuvvetle santral bir neden düşündürür. İzole vertigosu olan serebellar infarkt hastalarının %71’i, desteksiz yürüyemez. Diğer bir ipucu, yön değiştiren nistagmustur. Ancak önemli bir nokta, muayene sırasındaki aşırı lateral hareketin, antiepileptikler ve alkol gibi ilaç/madde kullanımının da nistagmusa neden olabileceğidir.

Nöro-görüntüleme

AHA/ASA 2014 İnme kılavuzunda inme şüphesi olan hastalarda ilk basamak görüntülemede BT çekilmesi önerilmekte olup enfarkt dokusunu tanımada daha üstün olsa da metal implat gibi kontraendikasyonlar ve her mezkezde uygun olmaması sebebiyle difüzyon MR görüntüleme ikinci seçenek olarak önerilmektedir. Difüzyon MR grüntülemenin semptom başlangıcından itibaren ik 6 saatte çekilmesi öneriliyor. Ancak kılavuzda sadece vertigo ile başvuran hastalara yönelik bir öneri bulunmamaktadır. Vertigosu olan hastalardaki görüntüleme için kanıta dayalı öneri bulunmamaktadır. Eldeki verilere dayanılarak; herhangi bir fokal nörolojik defisiti olan, desteksiz yürüyemeyen veya yön değiştiren nistagmusu olan hastalarda görüntüleme yapılması önerilmiştir.

Serebellar infarkt için optimal yöntem diffüzyon ağırlıklı MR’dır (DWI-MR). İskemik inme için MR (%83), BT’den üstündür (%26). BT’nin serebellar infarkt tanısını dışlamada güvenli olmadığı unutulmamalıdır.

 

Editör: Gökhan AKSEL

Kaynaklar:

1. Barinagarrementeria et al, Causes and mechanisms of cerebellar infarction in young patients, Stroke. 1997 Dec;28(12):2400-4.

2. Edlow et al, Diagnosis and initial management of cerebellar infarction, Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):951-64

3. Kase et al, Cerebellar infarction. Clinical and anatomic observations in 66 cases, Stroke. 1993 Jan;24(1):76-83

4. Nelson JA, Viirre E, The clinical differentiation of cerebellar infarction from common vertigo syndromes, West J Emerg Med. 2009 Nov;10(4):273-7

5. Pamela W Schaefer et al, Diffusion-weighted MR imaging of the brain, Radiology. 2000 Nov;217(2):331-45. Review

6. Schramm P et al, Comparison of CT and CT angiography source images with diffusion-weighted imaging in patients with acute stroke within 6 hours after onset, Stroke. 2002 Oct;33(10):2426-32.

7. Wijdicks EF, Sheth KN, Carter BS, Greer DM, Kasner SE, Kimberly WT, Schwab S, Smith EE, Tamargo RJ, Wintermark M; American Heart Association Stroke Council. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38. doi: 10.1161/01.str.0000441965.15164.d6. Epub 2014 Jan 30.

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Asemptomatik Hipertansiyon

Acil Serviste Asemptomatik Hipertansiyon

Asemptomatik Hipertansiyon Bu yazıda hipertansiyona genel yaklaşımdan ziyade, acil servis çalışanlarının yakından tanıyacağı ”-şikayetiniz nedir? …

6 yorum

  1. Güzel vaka ve sunum, elinize sağlık.

  2. Güllü akbaydogan Dündar

    Elinize sağlık

  3. acilde yeni çalışmaya başladım, yazınız faydalı oldu. teşekkürler. 🙂

Siz de bu yazıya bir yorum yapın