Anasayfa > Akademik Kategori > Girişimsel İşlemler > Yıldız: Çekmecede Bir İntraosseöz Vardı…
EZIO

Yıldız: Çekmecede Bir İntraosseöz Vardı…

Tam kahve fincanınızı elinize yeni almıştınız ki o bilindik ses kulağınıza çalındı:

Hazırlanın, mavi kod geliyor!”

Sorun yok, zaten bildiğiniz şey. Kahvenizden bir yudum aldınız, sedyenin başına geçtiniz. Bir çırpıda eldivenlerinizi giydiniz, hoop, koruyucu kıyafet de tamam. Peki gözlük nerede, o da tamam. Şöyle bir göz gezdirdiniz odada, malzemeler tamam. Oksijen, aspiratör, laringoskopun ışığı… Onlar da tamam.

Derken ekip sedyesi ile içeriye giriyor.

Nabız var mı? Yok… Gerisi zaten belli, akış şemasına göre işler tıkır tıkır gidiyor, gidecekti, gitmiyor, e gidemedi…

– Hastanın damarları hiç iyi değil

– Bir kanül daha verin

– Bir de ayaktan deneyelim

Beş dakika olmuş, halen bir damar yolunuz yok. Hastayı entübe etmişsiniz, madem öyle endotrakeal tüpten veriverirsiniz ilaçları, n’olacak?

DEMEYİN!

Çekmecede birşeyler vardı hani? Kemik içi deniyordu, intraosseöz de diyenler vardı…

Evet vardı, en son sayımda çetelenmişti, güzelce yerine yerleştirilmişti.

Şunu unutmayın, kullanmadığınız alet edevatın size bir faydası yoktur.

KULLANIN!

 

KPR sırasında intravenöz (İV) yol açılamadıysa* alternatifi artık biliyorsunuz; intraosseöz (İO) yol.

* İO girişim endikasyonunun doğduğu süre bilgisi literatür taramalarında yer almamaktadır. 2000 yılındaki Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzunda; çocuk hastalardaki dolaşım kollapsı varlığında iki başarısız İV girişimin ardından İO girişim önerilmektedir. 2005’te AHA tarafından İV yol hızlı ve tam olarak sağlanamadıysa İO yol önerilmektedir. Yine 2010 AHA Kılavuzunda süre konusunda herhangi bir bilgi bulunmamaktadır.

 

Ne diyor AHA 2010?

İO ilaç uygulaması – AHA 2010 / Bölüm 8: Erişkin ileri kardiyak yaşam desteği

İO kanülasyon kollaps olmayan venöz pleksusa erişim sağlar ve ilaç uygulamalarında periferal venöz yolla benzer işlev görür. Çocuk ve erişkinlerde yapılan iki prospektif çalışmada ve diğer altı çalışmada İO yolun; sıvı resüsitasyonu, ilaç uygulama ve laboratuar için kan tahlili alma amacıyla tüm yaş gruplarında güvenli ve etkili olarak kullanılabileceği bildirilmiştir. İV yol sağlanamadıysa İO yol açılmalıdır (Sınıf IIa, KD C). Ticari kitler İO yol açılmasını kolaylaştırabilir.

İntraosseöz (İO) Girişim – AHA 2010: Bölüm 14: Çocuk ileri yaşam desteği

İO girişim çocuklarda vasküler erişim için hızlı, güvenli, etkili ve kabul edilebilir bir yoldur ve kardiyak arrest durumlarında ilk vasküler erişim için faydalıdır (Sınıf I, KD C). Epinefrin, adenozin, sıvılar, kan ürünleri ve katekolaminler dahil bütün intravenöz ilaçlar intraosseöz uygulanabilir. İlaçların çoğunluğu için ilaç düzeyi ve ilacın etki başlangıcı, venöz uygulama ile mukayese edilebilir. KPR sırasında IO girişim, kan gazı analizi, kan grubu tayini ve cross-match için kan örneği alınması için kullanılabilir ancak IO kanülden sodium bikarbonat uygulaması sonrasında asit-baz analizi doğru olmaz. Akışkanlığı az (vizkoz) ilaçlar veya hızlı sıvı bolusu uygulamak için infüzyon pompası kullanınız veya elle basınç uygulayınız; santral dolaşıma girişi hızlandırmak için her ilaç uygulaması sonrası, çok hızlı puşe şeklinde salin (serum fizyolojik) veriniz.

 

E tamam, bunları okumuştum zaten. Ama nasıl kullanacağımı unuttum galiba.

Masanın ucunda sana yeşil rengi ile göz kırpan bir kitap vardı, adı Roberts & Hedges: Clinical Procedures in Emergency Medicine idi… E onda anlatıyordu, keşke okusaydın.

 

Peki ne diyor bu kitapta?

Kritik hastada intravenöz (İV) girişim hayat kurtarıcı olabilir, ancak acil serviste sıklıkla söylemesi yapmasından daha zordur. Çocuk ve erişkinlerde, bir İV katater yerleştirmek en zorlayıcı ve sinir bozucu prosedür olabilir. Periferik İV girişim, özellikle obez, yanık, volümü azalmış veya şoktaki erişkinlerde güç olabilmektedir. İnterosseöz girişim (İO), zorlayıcı çevre koşullarındaki zor pediatrik ve erişkin hastalarda hızlı, hayat kurtarıcı İV girişim imkanı sağlayabilir. (1)

 

Tamam anladım. Yeni bir gelişme sanırım bu intraosseöz yol.

Evet çok yeni, kısaca tarihine bakacak olursak:

1922: Drinker,intraosseöz yolun ilk tanımlanması

1934: Josefson,klinik olarak ilk kullanım

1940: Verilen sıvının uzun kemiklerin medullar boşluğundan kalbe hızlı transportu tanımlanmış.

2.Dünya Savaşı: Yaralı askerlerde başarılı İO girişim ile ilgili 4000’den fazla vaka bildirilmiş.

1988: İO teknik, AHA ve Pediatrik İleri Yaşam Desteği kılavuzlarına eklenmiş. (1)

 

Mesaj alındı, peki sadece arrestlerde kullanıyoruz sanırım.

Endikasyonları arasında arrest, yanıklar, travma, şok, dehidratasyon, status epileptiks sayılmakta (1).

Bunların dışında İO girişimin dikkate alınabileceği klinik durumlar:

  • Kronik bir hastalığı olup tedavi için hastaneye gelenler, örn: durumu kötüleşen KOAH’lı hasta
  • Sınırlı vasküler girişim imkanı bulunan hastalar (örn: fistül, greftler, şantlar, mastektomililer veya çoklu santral katater yerleşimliler)
  • Morbid obeziteye bağlı sınırlı vasküler girişimin olabileceği hastalar… (2)

 

Peki kontrendikasyonlar ne?

Osteoporoz ve osteogenezis imperfekta: Yüksek kırık potansiyeli; tanılar biliniyorsa, mutlak gereklilik olmadıkça girişimden uzak durulmalıdır.

Kırık kemik: Ekstravazasyon, iyileşmeyi geciktirebilir. (1)

Hedeflenen kemikte;

– kırık

– girişim alanında enfeksiyon

– lokal vasküler bozukluk

– işaret yerlerin belirlemenin güç olması (2)

 

Nereye takalım?

İliak çıkıntı, femur, proksimal ve distal tibia, radius, klavikula, kalkaneus kullanılabilir. (1)

Proksimal tibia:

– Cilaltı doku az, kolay palpe edilir.

– Anteromedial yüzeyine

– Çocukta tuberositas tiba’nın 1-2cm altı, 1-2cm mediali

– Erişkinde tuberositas tibia’nın 2cm mediali, 1cm üzeri

 

Taktık diyelim, şimdi bir grafi çekelim mi?

İO yerleşimden sonra radyolojik doğrulama gerekmez. (2)

 

Hangi komplikasyonları bekleyelim?

Yerinden oynamaya bağlı ekstravazasyon, iyatrojenik kırık, büyüme plağı yaralanması, enfeksiyon, yağ embolisi, kompartman sendromu ve osteomyelit

– 4230 hastalı bir metaanaliz – osteomyelit gelişimi %0,6

En sık komplikasyon: ekstravazasyon

Kanül 24 saatten fazla yerinde kalırsa enfeksiyon riski artmakta. (2)

 

Çok ağrır mı?

Girişimin Vizüel ağrı sklalası (VAS): 2,5-3,5yani periferik ve santral girişim ile benzer bulunmuş.(2)

Bilinci açık hastada, 1-2ml %1’lik lidokain ile girişim yeri etrafına lokal anestezi uygulanabilir.

Erişkinlerde, yüksek volüm infüzyonunun yaratacağı basınçtan kaynaklanacak ağrı ve rahatsızlık hissini azaltmak için, girişim sonrası 5ml %1’lik lidokain infüzyonu uygulanabilir. (4)

 

Sadece resüsitasyon ilaçlarını mı verebiliyoruz?

Hayır, İV yoldan verilebilen her türlü ilaç ve sıvı İO yol ile de verilebilir.

 

Bunlarla uğraşacağıma, santral yol açarım. 5 dakikamı alır.

Bak burada tam da senden bahsediyor:

Çoğu acil tıp uzmanı “damar yolu açmakta problem yaşarsam, hemen santrale geçerim. Sadece 5 dakikamı alır” der. Ancak gerçekte çok daha uzun vakit alır. Alanda, santral yollar, birçok periferik damar yolu girişimi başarısız ise tercih edilir. Toplam süre uzundur. Şanslıysanız, santral yolu ilk denemede açarsınız. Gerçekte, sıklıkla birden fazla deneme gerekir. Genelde toplamda 15 dakika gerekir. Üstelik birçok da komplikasyon riski vardır. FDA, her yıl 400.000 kadar hastanın santral yol komplikasyonları nedeniyle hastaneye yatırıldığını rapor etmiştir (Mortalite %10-20).

Erişkin İO girişim , santral yol ile karşılaştırıldığında çok daha güvenli ve hızlıdır. İO’da ciddi komplikasyonlar nadirdir. İO’nun ortalama yerleştirilme süresi 10 saniyeden daha azdır. (3)

Şunları da hatırlatmakta fayda var:

– Eğer proksimal tibia’yı hedefliyorsan, elini dizin altına (popliteal fossaya) koyma ki kendini yaralama ihtimalin olmasın.

– İğne girişi sırasında distali hedefle ki epifizden uzak dur.

– Eğer deri penetrasyonu güç ise, bistüri ile küçük bir insizyon yaparak işini kolaylaştırabilirsin.

– Aspirasyon ile kan gelmemesi, yanlış yerleşim olduğunu göstermez. (4)

 

Hmmm, hastamız da müdahaleye yanıt verdi, yerini de ayarladık.

– İkinci mavi kod geliyor!

– Arkadaşlar intraosseöz’ümüz neredeydi?

 

özettablo
İntraosseöz Girişim Endikasyonları ve Komplikasyonları

Kaynaklar:

 

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

IO

Intraosseöz Yol Açılması – Video

Bundan yaklaşık 3 yıl kadar önce sitemizde sevgili Yasin’in düzenlediği IO yazısından (buradan tıklayıp okuyabilirsiniz) …

7 yorum

  1. güzel paylaşım için teşekkürler uzun uzun damaryolu aramak yerine vakit kaybetmeden intraosseos yol düşünülmeli.

  2. Arif Alper Çevik

    :))) süper bir yazı bu, elinize sağlık.

  3. Gökhan Aksel

    Teşekkürler çok güzel bir yazı.

  4. Yasin Yıldız

    Güzel ve şevk verici yorumlarınız için ben teşekkür ederim.

  5. tahir dalkıran

    yasin bey elinize sağlık..

  6. Teşekkür ederim, nöbetteyim, keyifle okudum bilgilendim 🙂

  7. Mustafa KÖKSAL

    Bilinci açık ama damar yolu açması zor hastalarda birçok yerini delmek yerine tek defada bu işlemi yapmak konusunda acilcilerin bir çalışması var mı? ya da olmalı mı?

Siz de bu yazıya bir yorum yapın