Acil Tıp ve Kritik BakımKılavuzlarResüsitasyon

2015 Kanada Hipotermi Kılavuzu

Editör: Serkan Emre Eroğlu

Üzerinde yeni yayınlar çıktıkça tartışmaya gebe esaslı bir konu, terapötik hipotermi. İlk çalışma sonuçları 2002 yılında yayınlanan ve 2010 yılında AHA tarafından önerilen, sonrasında ise 2013 yılında geniş kapsamlı bir çalışma ile (Eken: Hipotermi Uygulaması Sarsılıyor mu?) tekrar tartışılmaya başlanan bir konu.

Aşağıda özetini sunduğumuz kılavuz ise, bu veriler ışığında Kanada Acil Hekimleri Birliği, Kritik Bakım Derneği, Nörokritik Bakım Derneği ve Kritik Bakım Çalışma Grubu tarafından yazılmıştır.
Kılavuzda terapötik hipotermiden, hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (HSY) (Targeted Temperature Management) olarak bahsedilmiştir ve öneriler de erişkin hasta grubu içindir.

Yazı 25 eylülde online baskıya girmiş, düzeltilmemiş baskı olarak ERC’ nin (European Resuscitation Council) resmi dergisi Resuscitation’da yayınlanmıştır. Tam sürümüne buradan ulaşabilirsiniz..

Kanıt Düzeyi

  • Yüksek: İleri çalışmaların sonucu değiştirme ihtimali çok az
  • Orta: İleri çalışmalar sonuçları değiştirebilir
  • Düşük: İleri çalışmalar sonucu yüksek ihtimalle değiştirecek

Öneri gücü

  • Güçlü önerme: İstenen etkilerin istenmeyen etkilere göre üstün olması (öneriliyor)
  • Şartlı önerme: İstenen etkilerin istenmeyen etkilere göre üstün olduğu düşünülüyor (tavsiye ediliyor)

 

HSY: Hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (terapötik hipotermi), SDGD: sponton dolaşımın geri dönüşü

HSY, Bilinen kardiyak sebepli VF ve VT komatöz hastalarda ciddi şekilde önerilirken; Kontrolsüz kanama ve ciddi enfeksiyonlu olmak kontrendike; İleri yaşta olmak ise, tek başına kontrendikasyon kabul edilmemekte…

 

Klinik soruÖnermeÖneri gücüKanıt düzeyi
Klinik pratiğimde HSY’yi kullanmalı mıyım?Kardiyak arrest sonrası uygun erişkin hastalarda nöro-protektif etki açısından öneriyoruzGüçlüYüksek
HSY için hangi başvuru ritimleri uygundur?VF ve Nabızsız VT de ile başvuran hastalarda HSY’yi öneriyoruzGüçlüYüksek
NEA ve asistolide tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
Hastane içi ve dışı arrestler HSY için uygun mudur?Hastane dışı kardiyak arrestlerde HSY öneriyoruzGüçlüYüksek
Hastane içi kardiyak arrestlerde HSY öneriyoruzGüçlüDüşük
HSY, kardiyak dışı arrestlerde de kullanılabilir mi?Bilinen kardiyak nedenli veya bilinmeyen bir nedenden kaynaklanan kardiyak arrestlerde öneriyoruzGüçlüYüksek
Kardiyak dışı nedenli kardiyak arrestlerde tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
HSY, gebelerde kullanılabilir mi?Gebe hastalarda HSY kullanımını tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
HSY öncesi BT görmeli miyim?Rutin olarak beyin BT görüntüleme önermiyoruzGüçlüDüşük
HSY için yanıtsızlık durumları nelerdir?Komatöz ve sesli uyaranlara yanıt vermeyen kardiyak arrest hastalarıGüçlüDüşük
SDGD sonrası yanıtı değerlendirmek için ne kadar beklemeliyim?SDGD sonrası gecikmeden hastanın bilinç düzeyi değerlendirilmelidirGüçlüDüşük
HSY için kontrendikasyon nelerdir?Kontrol edilemeyen kanama ve inatçı hipotansiyonu, kontrendikasyon olarak öneriyoruzGüçlüDüşük
Hipotansiyon (MAP<60 mmHg) kesin kontrendikasyon olmamakla birlikte perfüzyonu düzeltmek ve MAP yükseltmek için agresif resüsitasyonu tavsiye ediyoruz.ŞartlıDüşük
Ciddi enfeksiyonu olan hastalara HSY tavsiye etmiyoruzŞartlıDüşük
HSY için ileri yaş kontrendikasyon değildirGüçlüDüşük
Acil koroner anjiografi gereksinimi veya perkütan koroner girişim gereksinimi kontrendikasyon olarak düşünülmemelidirGüçlüDüşük

 

HSY, hastayı gören ilk eğitimli kişi tarafından, hastane öncesinde, acil serviste veya yoğun bakımda başlatılabilir…

Uygulama, görüntüleme veya konsultasyon için  geciktirilmemeli…

Tartışmalar devam etmekle birlikte, uygulama sırasında tavsiye edilen soğutma derecesi 32- 34 …

“Elektriksel fırtına” da HSY kullanılabilir mi?Sürekli ventriküler fibrilasyon veya ventriküler taşikardi kontrendikasyon olarak değerlendirilmemeliŞartlıDüşük
HSY öncesi konsültasyon gerekli midir?Hastaya müdahale eden ilk eğitimli kişiler tarafından başlatılabilir ve öncesinde konsültasyon gerekli değildirGüçlüDüşük
Hangi koşullarda HSY başlatılabilir? HSY öncesi hastayı uygun merkeze sevk etmeli miyiz?Uygun koşullarda HSY’nin, hastane öncesi, acil servis ve yoğun bakımda yapılmasını öneriyoruzGüçlüOrta
Ne kadar sürede HSY başlatılmalıdır?Klinisyenin hedef sıcaklığa mümkün olduğu hızda ulaşmasını öneriyoruzGüçlüDüşük
Ne kadar geç HSY’ye başlanabilir?Zaruri gecikmelerde, SDGD sonrası 8 saat veya daha fazlasında faydalı olabilirŞartlıDüşük
Hedef sıcaklık ne olmalıdır?Hastaların 32 -34 C◦ ye kadar soğutulmasını tavsiye ediyoruzŞartlıYüksek
Kor sıcaklık nasıl takip edilmeli?Soğutma ve ısıtma esnasında sürekli takip öneriyoruzGüçlüDüşük
Özofagial, nazofaringeal, mesane, endotrakeal ve pulmoner arter sıcaklık sensörleri kullanılabilirGüçlüOrta
Soğutma için en iyi method hangisidir?Spesifik bir method önermiyoruzuygulanamazDüşük
HSY hastaları epilepsi profilaksisi almalı mı?HSY hastalarının profilaktik antikonvülsan almalarını tavsiye etmiyoruzŞartlıDüşük
HSY hastalarına EEG yapılmalı mıdır?Mümkün olduğu takdirde sürekli EEG takibi tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
Tüm HSY hastalarına sedasyon ve analjesi gerekli midir?HSY alan hastalara sedasyon ve analjezi öneriyoruzGüçlüDüşük
Tüm HSY hastalarına paralitik ajan gerekli midir?İndüksiyon ve tekrar ısıtma fazında paralizi tavsiye ediyoruz, titremeyi önlemek ve sıcaklığı kontrol için.ŞartlıDüşük

 

Rutin olarak antikonvulsan ve antibiyoterapi önerilmemektedir…

Sedasyon ve analjezi önerilmektedir…

SDGD sonrası 72 saat içinde prognoz tayini önerilmemektedir…

Hangi EKG anormallikleri HSY sırasında görülebilir ve nasıl tedavi edilir?HSY sırasında QTc aralığı takibi tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
QTc uzatan ilaçlardan kaçınılmasını tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
Anti-aritmik ilaçların zararlı veya hemodinamik açıdan önemli aritmilerde kullanılmasını tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
HSY hastasında hemodinamik bozukluk geliştiğinde ne yapılmalı?Agresif resüsitasyona dirençli hemodinamik bozukluk HSY’nin kesilmesini tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
HSY sırasında bradikardi nasıl tedavi edilmeli?Hemodinamiyi bozmadıkça tedavi tavsiye etmiyoruzŞartlıDüşük
HSY sırasında hipokalemi ile nasıl baş etmeliyim?Hipotermik faz döneminde potasyum seviyesini 3.0 mmol üzerinde olmasını tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
HSY sürecinde profilaktik antibiyotik kullanmalı mı?Rutin profilaktik antibiyotik kullanımını tavsiye etmiyoruzŞartlıDüşük
Prokalsitonin, infeksiyon takibi için kullanılabilir mi?İnfeksiyon tanısında prokalsitonin kullanımını önermiyoruzGüçlüDüşük
HSY hastaları için bakım paketi olmalı mıdır?Standart order ve bakım paketlerinin kullanımını tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
HSY hastaları beslenmeli mi?HSY hastalarının enteral beslenmesini öneriyoruzGüçlüOrta
Hipotermik fazda, kalori alım hedefini normotermik hedefin %75’i kadar tavsiye ediyoruz eğer kalorimetri kullanılamıyorsaŞartlıDüşük
Isıtma ne zaman başlatılmalı?Hedef sıcaklığa ulaşıldıktan 24 saat sonra ısıtmayı tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
Ne hızda hastalar ısıtılmalı?Saatte 0.25 – 0.5 C◦ ısıtmayı tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
Isıtma sonrası ateş nasıl yönetilmeli?Post arrest sonrası 72 saat hipertermiden kaçınılmasını tavsiye ediyoruzŞartlıDüşük
SDGD sonrasında HSY alan hastalarda prognoz için ne kadar beklemeliyim?SDGD sonrasında 72 saate kadar nörolojik muayene önermiyoruzGüçlüOrta
İlaç etkisinin devam ettiği düşünülüyorsa süre uzatılabilirŞartlıDüşük
HSY sonrası prognozu belirlemek için hangi yardımcı testler gereklidir?Kötü nörolojik sağkalım için rutin yardımcı testler tavsiye etmiyoruzŞartlıDüşük
Somatosensoriel uyarılmış potansiyeller ve sürekli EEG belirli durumlarda prognozu kolaylaştırabilirŞartlıDüşük
HSY sonrası prognoz için nörolojist konsültasyonu gerekli midir?Nöroloji konsültasyonunu rutin olarak önermiyoruzGüçlüDüşük

Kaynaklar:

  1. Howes D et al. Canadian guidelines for the use of targeted temperature management (therapeutic hypothermia) after cardiac arrest: A joint statement from The Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), the Canadian Critical Care Society (CCCS), Canadian Neurocritical Care Society (CNCCS), and the Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG). Resuscitation 2015 Sep 25; [e-pub].
  2. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted temperature manage-ment at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med
    2013;369:2197–206.

 

Etiketler
Daha Fazla Göster

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

Kapalı
Kapalı