ToksikolojiPodcast

Acil Serviste Bağımlılık Tedavisi ve Naltrekson

Avrupa İlaç ve İlaç Bağımlılığı İzleme Merkezi’nin güncel verilerine göre opioid kullanımı Batı Avrupa’da % 5 ’in üzerindeyken Türkiye’de % 2.5 ‘un altında olduğu bildirilmektedir. Ancak son yıllarda opioid kullanımına bağlı ölüm oranları artmaktadır. İlaç dışı opioid kullanımı özellikle sentetik opioidlerin kullanımı ve buna bağlı ölümlerde son yıllarda ciddi oranda artışlar gözlenmektedir. 2016 yılından beri opioide bağlı ölüm oranları ise % 13.6 artış göstermiş durumda. Yasadışı satın alınan ilaçlarda tespit edilen sentetik opioidlerin artan prevalansı ile birlikte, tıbbi olmayan opioid kullanımı ciddi ve artan bir tehdit oluşturmaktadır. Opioid Kulanım Bozukluğu olan yüksek riskli hastalar aşırı doz ile acil servise (AS) sık başvurduğundan, genel olarak bu başvuruları müdahale fırsatına dönüştürme görüşü konuşulmakta. Tam da bu nedenle AS’in bağımlılık tedavisine yönelik ilaçların başlanmasının uygun bir yaklaşım olabileceği görüşü önem kazanmaktadır.

Avrupa İlaç ve İlaç Bağımlılığı İzleme Merkezi 2018 verileri

Günümüzde kullanılmakta olan yaklaşım; AS’e başvuruda bulunan opioid kullanım bozukluğu olan hastaları, yatarak ya da ayaktan opioid bağımlılığı tedavisi programına yönlendirmektir. Ancak bu yaklaşım; uzun bekleme listeleri yüzünden ya da AS’den çıktıktan sonra tedavi için başvurudan kaçınmaktan ötürü, hastaların tedavi alamamasına sebep olabilmektedir.

Neler Kullanılıyor?

AS’de, hem opioid yoksunluğunu tedavi etmek hem de uzun vadeli tedaviye köprü oluşturmak için bir opioid agonisti (ilaç destekli bir terapi şekli) kullanmak şu an için en uygun yaklaşım olarak görülmektedir. Buprenorfin ve metadon, opioid yoksunluğunun fizyolojik ve psikolojik etkilerini güvenli bir şekilde ortadan kaldırmakta oldukça etkilidir ​1​. Metadon, μ-opioid reseptöründe tam bir agonisttir ve günlük olarak 10 mg ila 100 mg arasında değişen günlük oral dozlarla, bakım tedavisi için opioid tedavi programlarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Opioid yoksunluğu ile AS’e başvuran hastalarda, kullanılan metadonun intramüsküler (10-20 mg) uygulanışının, oral uygulamalara göre, Klinik Opiat Çekilme Ölçeği puanını daha çok azalttığı gösterilmiştir ​2​.

Diğer bir ajan ise buprenorfindir. Buprenorfin; minimal öfori yapan eşsiz bir μ-opioid reseptör kısmi agonistidir. Genellikle dilaltı (yutulmaz) bir tablet veya strip halinde uygulanır ve bir analjezik olarak intravenöz kullanımı mevcuttur. Şu anda buprenorfin için AS dozlama stratejileri ile ilgili kesin bir yaklaşım bulunmamaktadır. İndüksiyon için düşük doz ve yavaş titrasyonları nedeniyle AS kullanımı için pratik değildir ​3​.

Prospektif, randomize bir klinik çalışmada gösterilmiştir ki; AS’de buprenorfin ile İlaç Destekli Tedavi başlanan hastalar, sadece bağımlılık tedavisi hizmetlerine yönlendiren hastalara veya AS’te kısa bir motivasyonel müdahale alan hastalara kıyasla bağımlılık tedavisine daha yüksek katılım göstermiş, opioid kullanımlarında azalma olmuş ve 30 gün içinde bağımlılık nedeniyle servis yatışlarının azalmıştır ​4​. Bir takip çalışmasında ise AS’te başlatılan buprenorfinin, bağımlılık tedavisine katılımın artmasına ve iki ay içinde yasadışı opioid kullanımında bir düşüşe sebep olmasına karşın, 6 veya 12 ayda herhangi bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir ​5​.

Buprenorfin Metadon

Peki Naltrekson Kullanılabilir mi?

Naltrekson ilk olarak 1970’li yıllarda geliştirilmiştir. İntravenöz ve oral opioidlerin hem subjektif hem de objektif etkilerini antagonize eden, uzun etkili, geri dönüşümlü bir opioid antagonistidir. Naltrekson; μ reseptörlerine yüksek, δ reseptörlerine düşük afinite gösteren, yarışmalı bir opioid antagonistidir ​6​. Tedavide kullanılan diğer ilaçlarla karşılaştırıldığında, yarışmalı antagonizma ile, daha üstün bir şekilde opioid etkilerini hafifletir. Naltrekson; tedavi kesilmesiyle geri çekilmeye sebep olmaması ​7​ , kötüye kullanım ihtimali olmaması ve güvenli bir ilaç olması sebebiyle tedavide kullanılabilecek ideal ilaç olarak tanımlanmakta. Tipik oral ayaktan tedavi rejimleri 50 mg / gün veya haftada üç kez uygulanan 100 mg ve 150 mg’lık alternatif dozlardan oluşur. Naltrekson tedavisi alan kişilerde, eğer eş zamanlı opioid de kullanıyorlarsa, kullanmayan kişilere kıyasla (aynı etkiyi görmek için), daha yüksek dozlarda naltrekson ihtiyacı vardır. Bu durumda ise aşırı doz riski artmaktadır. Yapılan bir çalışma; oral naltreksonun, tedaviye başladıktan sonra aşırı doz riskini arttığını göstermiştir ​8​. Avustralya’da yapılan başka iki çalışmada ise, agonist terapisi ile tedavi edilenlere kıyasla, naltrekson ile tedavi edilen hastaların mortalitelerinde artış olduğu gösterilmiştir​9,10​.

Opioid agonistlerinin opioid kullanım bozukluğunun tedavisi için kullanılmasını destekleyen ve aşırı doz ölümlerinin önlenmesi ile ilgili kanıtlara rağmen, birçok doktor ve hasta opioid agonist tedavisinin bir diğer bağımlılık getirdiğine inanıyor. Opioid agonist tedavisinin bulunmadığı Rusya’da oral naltrekson ile daha fazla başarı olduğu da gösterilmiştir. Bu durumda etkinlik, alternatif rejimlerin olmamasına ve uyumu teşvik etmek için daha fazla aile desteğine bağlanmakta. Bu nedenle, daha uygun karşılaştırma naltrekson ve diğer tedavi formları yerine naltrekson ve yoksunluk arasında olabilir.

FDA, 2010 yılında naltrekson uzatılmış salımlı enjekte edilebilir süspansiyonu onayladı. Bu formülasyon, düzenli aylık enjeksiyonlarla günlük uyum sorununu ortadan kaldırmakta. Genişletilmiş salımlı naltrekson tedavisi (XRNT), oral naltrekson tedavisi rejimleriyle karşılaştırıldığında opioid yoksunluğu ile ilgili daha iyi sonuçlar ortaya koymaktadır ​11​.

Naltrekson kullanımı için umut vaat eden bir başka yaklaşım, akut durumlarda opioid detoksifikasyon için çok düşük oral dozların kullanılmasıdır. Düşük dozda (ör. 0.25 mg) oral naltreksonun; bazı opioid yoksunluk semptomlarını şiddetli geri çekilmeyi hızlandırmadan hafiflettiği gösterilmiştir ​12,13​.

Naltrekson

Acil servislerde bu ilaçlara başlayalım mı?

Opioid yoksunluğu veya İlaç Destekli Tedavi için buprenorfinin AS uygulaması, çeşitli nedenlerden dolayı nadir görülür. Birincisi; madde kullanım bozukluklarının tedavisinin geleneksel olarak AS kapsamı dışında olduğu düşünülüyor. Acil tıp kitapları; ne madde kullanım bozuklukları ne de kronik ağrı sendromlarının (pratikte birbirinden ayırt etmek zordur) AS tedavisine elverişli olmadığını ve AS’in sunabileceği iyi yaklaşımın, başka bir yerde tarama ve sevk etme olduğunu öğretmiştir.

AS’ler; madde kullanım bozuklukları için uzun dönem bakım sağlamak için doğru yer olmasa da, sağlık sistemi ile başka bir etkileşimi bulunmayan ve AS’i sık sık yoksunluk veya yüksek doz kullanımı gibi durumlarda ziyaret eden kişiler için benzersiz bir temas noktası sunmaktadır.

Acil servisten tedavi başlamanın kesin olarak etkili olduğu kanıtlanmış bir gerçek. Doktorların AS’de İlaç Destekli Tedavi başlaması bu açıdan önemli gibi gözükmekte. Ancak bu uygulama ile ilgili bahsi geçen bazı endişeleri, AS’te görev hekimlerin bu zaman alan tedavi ile meşguliyetlerinin ve dolayısıyla mevcut görevlerini kısıtlayabilecek koşullardan ötürü başlanması AS hekimleri tarafından çok tercih edilmiyor. Uygulamadaki yasal düzenleme ve değişiklikler de henüz için yeterli seviyede değil.

İlaç destekli tedaviyle alakalı yaklaşımlar tartışmalıyken literatürde AS’te Naltrekson tedavisi başlanmasının etkileriyle alakalı henüz net bir çalışma ortaya konulmamıştır.

Görünen o ki bu konuyla alakalı daha fazla çalışma yapılması gerekecek ve önümüzdeki günlerde daha hararetli tartışmalar bizi bekliyor olacak.

  1. 1.
    Love JS, Perrone J, Nelson LS. Should Buprenorphine Be Administered to Patients With Opioid Withdrawal in the Emergency Department? Annals of Emergency Medicine. July 2018:26-28. doi:10.1016/j.annemergmed.2017.10.002
  2. 2.
    Su MK, Lopez JH, Crossa A, Hoffman RS. Low dose intramuscular methadone for acute mild to moderate opioid withdrawal syndrome. The American Journal of Emergency Medicine. November 2018:1951-1956. doi:10.1016/j.ajem.2018.02.019
  3. 3.
    Center for Substance Abuse Treatment. Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction. January 2004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22514846.
  4. 4.
    D’Onofrio G, O’Connor P, Pantalon M, et al. Emergency department-initiated buprenorphine/naloxone treatment for opioid dependence: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(16):1636-1644. doi:10.1001/jama.2015.3474
  5. 5.
    D’Onofrio G, Chawarski M, O’Connor P, et al. Emergency Department-Initiated Buprenorphine for Opioid Dependence with Continuation in Primary Care: Outcomes During and After Intervention. J Gen Intern Med. 2017;32(6):660-666. doi:10.1007/s11606-017-3993-2
  6. 6.
    Tetrault J, Fiellin D. Current and potential pharmacological treatment options for maintenance therapy in opioid-dependent individuals. Drugs. 2012;72(2):217-228. doi:10.2165/11597520-000000000-00000
  7. 7.
    Rawson R, McCann M, Hasson A, Ling W. Addiction pharmacotherapy 2000: new options, new challenges. J Psychoactive Drugs. 2000;32(4):371-378. doi:10.1080/02791072.2000.10400238
  8. 8.
    Bart G. Maintenance Medication for Opiate Addiction: The Foundation of Recovery. Journal of Addictive Diseases. July 2012:207-225. doi:10.1080/10550887.2012.694598
  9. 9.
    Degenhardt L, Larney S, Kimber J, Farrell M, Hall W. Excess mortality among opioid-using patients treated with oral naltrexone in Australia. Drug Alcohol Rev. October 2014:90-96. doi:10.1111/dar.12205
  10. 10.
    Digiusto E, Shakeshaft A, Ritter A, O’Brien S, Mattick RP. Serious adverse events in the Australian National Evaluation of Pharmacotherapies for Opioid Dependence (NEPOD). Addiction. April 2004:450-460. doi:10.1111/j.1360-0443.2004.00654.x
  11. 11.
    Gowing L, Ali R, White J. Opioid antagonists under heavy sedation or anaesthesia for opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD002022. doi:10.1002/14651858.CD002022.pub3
  12. 12.
    Mannelli P, Patkar A, Peindl K, Gottheil E, Wu L, Gorelick D. Early outcomes following low dose naltrexone enhancement of opioid detoxification. Am J Addict. 2009;18(2):109-116. doi:10.1080/10550490902772785
  13. 13.
    Hensel M, Kox W. Safety, efficacy, and long-term results of a modified version of rapid opiate detoxification under general anaesthesia: a prospective study in methadone, heroin, codeine and morphine addicts. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44(3):326-333. doi:10.1034/j.1399-6576.2000.440319.x


Bu yazıya atıf yapmak için: Sinan Karacabey. (7 Ocak 2020). Acil Serviste Bağımlılık Tedavisi ve Naltrekson. İnternet Sitesi: Acilci.Net. Bağlantı: https://www.acilci.net/acil-serviste-bagimlilik-tedavisi-ve-naltrekson/. Erişim Tarihi: 29 Ocak 2020.

Daha Fazla Göster

Sinan Karacabey

Acil Tıp Doçentidir. Kartal EAH'da başlayan Acil Tıp yolculuğu Bozok yaylasında zorunlu hizmetten sonra Marmara Üniversitesi'nde tam gaz devam etmektedir. Kendi kendine gaza gelip araya Toksikoloji doktorası da sıkıştırmıştır. Sahne almasa da kendi kendine bateri çalar. Dream Theater hayranıdır. Tarihi romanların hastasıdır.

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Pin It on Pinterest

Kapalı