Baş ağrısı tüm acil servis başvurularının %3-5ini oluştursa da sadece az bir kısmının altında hayatı tehdit edici sebepler yatmaktadır. Büyük bir kısmını gerilim tipi baş ağrısı ve migren gibi birincil baş ağrısı nedenleri oluşturmaktadır.

Tüm baş ağrısı nedenleri içinde Subaraknoid Kanama(SAK) %0.5-6 gibi düşük bir orana sahip olsa da baş ağrısının hayatı tehdit edici nedenleri içinde en sık görülenidir ve %25 kadarı da ilk başvuruda atlanmaktadır.¹²³⁴⁵⁶

Beyin parankiminin kendisi ağrıya duyarsızdır ancak meninksler, vasküler yapılar, kafatası boşluklarını kaplayan dokular gibi ağrıya duyarlı yapıların gerilmesi, çekilmesi, genişlemesi veya inflamasyonu ağrıya yol açabilir. Bu mekanizmaların her birine ağrı ile sonuçlanan son bir ortak biyokimyasal yolun aracılık ettiği düşünülmektedir. Dolayısıyla analjeziklere olumlu yanıt alınması ağrı değerlendirilmesinde birincil ve ikincil nedenlerin ayrımında tek başına kullanılmamalıdır. Baş ağrısının altta yatan ciddi nedenleri de basit ağrı kesicilere yanıt verebilir.

Uluslararası Baş ağrısı Cemiyeti (The İnternational Headache Society) tarafından son olarak 2018’de yayınlanan Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflaması (ICHD-3) ile 200’den fazla baş ağrısı nedeni tanı kriterleri ile birlikte kategorize edilmiştir.

ICHD-3 de dahil olmak üzere temel olarak baş ağrıları birincil veya ikincil olarak sınıflandırılır.

Birincil baş ağrıları doğrudan doğruya baş ağrısı tablosuyla ortaya çıkan, bilinen başka bir hastalığın veya rahatsızlığın neden olarak gösterilemediği ağrılardır. Migren, gerilim ve küme baş ağrılarını içerir. Altta yatan nedenleri hala açıklığa kavuşturulamadığından semptomatolojilerine göre sınıflandırılırlar.

İkincil baş ağrıları altta yatan nedenlerine göre sınıflandırılır. İkincil baş ağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur, Her türlü birincil baş ağrısını taklit edebilirler.

Acil serviste değerlendirmede bizim için önemli olan iki nokta var

• Altta yatan yaşamı tehdit edici nedenlerin dışlanması, daha iyi huylu olan ikincil baş ağrısı nedenlerinin saptanması ve tedavisinin başlanması
• Daha sık karşılaşılan birincil baş ağrısının hızlı ve etkili şekilde tedavisinin sağlanması

Baş Ağrısı için hikayede dikkat edilmesi gereken noktalar;

1. Ağrının başlangıcı ve süresi
   • Şimşek çakması gibi ani ve şiddetli başlangıç?
   • Ağrının saniyeler-dakikalar içinde en şiddetli halini alması?
2. Dinlenme halindeyken ya da eforla başlaması?
3. Ağrının yeri: Tanı için güvenilir olmasa da, belirtiler belirli bir baş ağrısı tipine işaret edebilir.
4. Ağrının şiddeti/yoğunluğu:”Hayatımdaki en şiddetli ağrı” cümlesi altta ciddi problem olabileceğini düşündürse de çoğunlukla altından iyi huylu sebepler çıkar.
   • Ağrının şiddeti sorulurken eski ağrılar ve aralarındaki farklar da sorgulanmalı
5. Kafa travması sorgulanmalı: Çocuk, yaşlı veya bakım hastaları gibi sağlıklı cevap alınamadığı durumlarda hasta travma açısından da değerlendirilmeli, bulgular normal de olsa not edilmeli.
6. Ağrının karakteri
7. Arttıran veya azaltan etmenler
   • Ayağa kalkmakla artması (LP sonrası gelişen ağrı, İntrakranial basınç azalması ile ilişkili)
   • Öne eğilmekle artması (sinüzit varlığında)
   • Öksürükle, valsalva ile yatmakla artması (İntrakranial basınç artışı ile ilişkili)
   • Belli bir alanda artması, o alan dışına çıkılmakla azalması (CO maruziyet)
8. Ev ya da işyeri gibi aynı yerde bulunan diğer kişilerde de benzer şikâyetler varlığı? (CO maruziyet)
9. Eşlik eden semptomlar
   • Bulantı, kusma, fotofobi…(spesifik değil)
   • Senkop, nöbet
   • Kırmızı göz, görme bozuklukları, gözde ağrı
   • Konfüzyon, bilinç değişikliği
   • Uyuşukluk, halsizlik
   • Çenede kladikasyo
   • Ateş, ense sertliği
10. Aile öyküsü
    • Migren, SAK, kanama bozuklukları…
11. Diğer
    • HT, DM, Malignite, immünsüpresyon, koagulopati, inme, bağ doku hastalıkları vb…
    • Gebelik ,postpartum dönem
    • Antikoagulan, steroid, oral kontraseptif kullanımı
    • Alkol, kokain kullanımı

Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar

1. Vital Bulgular
   • Ateş

1. • Artmış kan basıncı
   • Taşikardi, bradikardi
2. Genel görünüm
   • Bilinç durumu
   • Oryantasyon
3. Başın değerlendirilmesi
   • Skalpte veya kulakta veziküler lezyon varlığı
   • Temporal arter hassasiyeti
   • Sinüslerde hassasiyet
4. Gözün değerlendirilmesi
   • Ağrılı kırmızı göz
   • Pupillerin değerlendirilmesi ve ışık yanıtı
   • Oftalmoskop bakısında venöz atımların kaybı
   • Papilödem varlığı
   • Görme keskinliği değerlendirilmesi
   • Proptozis
5. Meninks irritasyon bulguları
   • Kernig, Brudzinski
   • Jolt test (Hastanın başını yatay düzlemde saniyede 2-3 kez olacak şekilde çevirmesiyle birlikte var olan baş ağrının şiddetlenmesidir. Kernig ve Brudzinski’ye göre daha sensitifdir)
6. Nörolojik değerlendirme; Nörolojik muayenede saptanan anormal bulgular intrakranial patolojilerin en iyi klinik belirleyicisi olmaya devam etmekte
   • Kranial Sinirlerin değerlendirilmesi
   • Görme bozuklukları
   • Nistagmus
   • Motor-Duyu asimetrisi, Reflekslerin değerlendirilmesi
   • Serbellar testler
   • Ataksi- Romberg ve yürüyüşün değerlendirilmesi

YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ

Hikaye ve fizik muayeneden sonra acil serviste ek tetkik gerekip gerekmediğinin kararı verilmeli. Kullanılabilecek yöntemler; Kan tetkikleri, Bilgisayarlı tomografi (BT), Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG), Lomber ponksiyon (LP) ve Beyin Omurilik Sıvısı(BOS) değerlendirilmesidir.

Baş ağrısı ile acil servise başvuran hastaların büyük bir kısmına ek tetkik gerekmez.

Baş ağrısı nedeni araştırılmasında ileri görüntülemeler standart bir yaklaşım olarak kullanılmamalı, ayırıcı tanıda şüphelenilen duruma yönelik olmalıdır.

Baş ağrısı ile acil servise başvuran hastada

• Önceki baş ağrısı tipi ve şiddetinde belirgin fark yok
• Yeni gelişmiş ek yakınma yok (ateş, nöbet, senkop vb)
• Yeni gelişmiş nörolojik semptomlar yok
• Nörolojik ve oftalmolojik muayenede anormal bulgu yok
• Yüksek riskli komorbidite yoksa

İleri tetkik ve rutin görüntülemeye gerek olmadan analjezik tedavi ve takip planlanabilir.

BT hızlı ve daha ulaşılabilir olduğu için genelde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.

Kontrastsız BT intraparankimal kanama ve Subaraknoid kanamada yüksek sensitiviteye sahip olsa da SAK’ı dışlamada tek başına yetersizdir. Klinik şüphe devam etmekteyse BT negatif olsa bile LP yapılmalıdır. SAKda süre geçtikçe BT’nin sensitivitesi de azalmaktadır.

Ancak şöyle bir istisna var ; yeni nesil BT cihazları ile şikayetlerin başlangıcından itibaren ilk 6 saatte yapılan BT görüntüleme SAK dışlama için yeterlidir ve LP gerekliliği yoktur

Kitle ve apse şüphesinde BT görüntülemede kontrast madde verilmesi patoloji görülme ihtimalini artırır. Ancak bu konuda MRG’den çok daha zayıftır.

AV malformasyon, anevrizma veya kranioservikal arter diseksiyonu şüphesinde BT anjiografi beynin vasküler yapısını gösterdiği için daha kullanışlıdır

MRG ise neoplastik lezyonlarda, enfeksiyoz durumlarda, posterior fossayı ilgilendiren durumlarda, beynin vasküler lezyonlarını değerlendirmede BT’den üstündür

Serebral Venöz Tromboz şüphesinde MR Venografi çalışması yapılmalı.

SAK için klinik şüphenin devam ettiği durumlarda normal BT sonrası LP gerekliliği akılda tutulmalıdır. LP’de eritrosit görülmesi ve ksantokromi varlığı SAK bulgusu olarak değerlendirilir. Hatta ağrı başlangıcından günler sonra başvuran hastada yapılan LP’de ksantokromi tek bulgu olabilir (2 hafta BOS’da saptanabilir)

LP aynı zamanda menenjitten şüphelenilen durumlarda sahip olduğu %100’e yakın sensitiviteyle de tanıda yardımcıdır.

LPde artmış BOS basıncı (>20 cmH2O) saptanması intrakranial basınç artışı ve serebral venöz tromboz hakkında bilgi verebilir.

Tüm tetkiklerde olduğu gibi LP’nin de belli başlı kısıtlılıkları vardır ve bunların başında travmatik LP gelir. Uygulayan kişiye bağımlı olmakla birlikte yapılan LP’lerin %15 kadarı travmatik olmaktadır.

BOS’ta saptanan eritrositler travmatik LP kaynaklı mı yoksa SAK kaynaklı mı bu önemli bir sorundur. Ayrımında ardışık tüplere alınan örneklerin değerlendirilmesi yardımcıdır. Ancak burada dikkat edilmesi gereken asıl nokta daha sonra alınan tüplerde BOS renginin açılması/eritrositin azalması değil son tüpte eritrositin sıfır olması gerektiğidir. Çünkü kişide hem SAK hem de travmatik ponksiyon bir arada gerçekleşmiş olabilir, Böyle bir durumda tüplerdeki renk açılır ve eritrosit azalır ancak SAK varlığından dolayı eritrosit sıfırlanmaz.

LP SAK dışlamada etkili olsa da Hipofizer apopleksi, Serebral Venöz Tromboz, Vertebral arter diseksiyonu gibi vasküler kaynaklı ani başlangıçlı ve şiddetli baş ağrısı nedenlerini dışlamada yetersizdir.

Bir diğer kısıtlılık ise kişinin immünkompremize olmasıdır. Dolayısıyla BOSda lökosit beklendiği kadar artış gösteremez, bu da yanlış değerlendirmelere yol açabilir .

LPnin en sık komplikasyonu postural baş ağrısıdır.. Ağrı genelde ayağa kalkmakla artar, uzanmakla geçer. Olası mekanizmanın LP yapılan noktadan dışarı BOS sızıntısı dolayısıyla intrakranial basınç azalması olduğu düşünülmektedir. Hastaya işlem sonrası yatak istirahati, bol sıvı tüketimi , kafein tüketimi önerilir.

LPnin en korkulan yan etkisi ise herniasyondur. Herniasyon riskinin azaltılması için LP öncesi BT önerilmektedir. BT herniasyon riskini tam olarak ortadan kaldırmasa da en azından kitle, yer kaplayan oluşum gibi LP yapılması önerilmeyen durumları ortaya koyabilir

Laboratuvar çalışmaları baş ağrısı hastalarında nadiren tanıya yardımcı olur.(Temporal arteritte Eritrosit Sedimantasyon hızı artması, derin aneminin hipoksiye yol açması, karboksihemoglobin seviyesi vb gibi.)

Akut açı kapanması glokomunda Tonometri ile göz içi basınç ölçümü tanıya yardımcıdır.

Temporal arteritte de Temporal arter biyopsisi yardımcı olabilecek tanısal araçlardandır.

TEDAVİ YAKLAŞIMI

Birincil ağrıda altta yatan sebep tam olarak ortaya konmasa bile ağrıyı azaltmak acil serviste yapılması gereken ilk ve en önemli basamaktır. Ağrı şiddetine göre ve eşlik eden semptomların (bulantı, kusma vb) varlığına göre Parasetamol, NSAİ, Opioidler (birinci sırada tercih edilmezler) seçilebilir. Parenteral ya da oral yolla verilebilir.

İkincil ağrıda ise tedavi altta yatan sebebe göre yapılır ancak sebep ortaya konmaya çalışılırken ağrıyı kesmek unutulmamalıdır.

Bakteriyel menenjit düşünülen hastalarda tanı kesin olmasa bile klinik şüphe varlığında hızlıca antibiyoterapi başlanmalıdır.

İntrakranial kanama gibi durumlarda da Kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır.

Kullanılabilecek bazı analjezikler ve dozları.

UNUTULMAMALI

• Ağrı kesici yapmaktan çekinmemeliyiz ve ağrı kesicilere yanıt alınması ikincil sebepleri dışlatmaz
• Klinik olarak SAK şüphesi varsa BT normal olsa bile LP planlanmalı
• Özellikle kış mevsiminde aynı ortamda bulunan kişilerin çoklu başvurusunda Karbonmonoksit maruziyeti akla gelmeli
• Doğum sonrası 4 haftaya kadar görülebilen Postpartum preeklempsinin en sık başvuru nedeni başağrısıdır, akılda tutulmalı
• Klinik olarak bakteriyel menenjit şüphesi varsa antibiyoterapi için tetkik sonuçları beklenmemelidir, ivedilikle tedaviye başlanmalı
• Ani başlangıçlı ve çok şiddetli (şimşek çakar gibi) baş ağrısı varlığında nörolojik muayene normal olsa bile SAK şüphesi akılda tutulmalı