Akut laringeotrakeobronşit (krup); değişik derecelerde havayolu obstrüksiyonuna neden olan, agresif acil tedaviyle nadiren yatış gerektiren subglottik bölgenin viral enfeksiyonudur. Krup, çocuklarda akut stridorun en sık nedenidir. Krupa neden olan etkenlerin başında parainfluenza tip 1 ve 2 gelmektedir. Bu virüslere göre rölatif az olsa da RSV ve adenovirüsler de sıklıkla krupa neden olur.
Krup, tipik olarak 6 ay-3 yaş arasındaki çocuklarda görülse de nadiren yenidoğan dönemi ve okul öncesi yaşlarda da görülmektedir. 6 yaşından büyük çocuklarda ise krup görülmesi beklenmez. Erkeklerde kızlara oranla daha sık görülür.
Klinik
Krup, genellikle burun akıntısı, boğaz ağrısı, öksürük gibi spesifik olmayan semptomlarla başlar. Ateş 38-39 derece civarındadır ve daha fazla yükselmesi beklenmez. 1-2 gün içerisinde karakteristik olarak ses kısıklığı, havlama tarzı öksürme ve ses kısıklığı görülür. Semptomlar akşamları kötüleşir ve bu hastalar acil servislere en sık 22.00-04.00 saatleri arasında başvururlar. Semptomlar genellikle 3-7 gün içerisinde çözülür.
Tanı
Krup tanısı klinik olarak konulur. Fizik muayenedeki bulguları, üst solunum yolu obstrüksiyonunu derecesi belirler. Hafif olgularda sadece ses kısıklığı ve nazal konjesyon görülürken üst hava yolu obstrüksiyonu arttığında stridor gelişir, solunum sayısı artar ve inspiryum zamanında uzama görülür. Stridorun görülmesi hastalığın ciddiyetini göstermede temel noktadır. Hava yolu obstrüksiyonu arttıkça suprasternal, interkostal ve subkostal çekilmeler görülür, hipoksi ve siyanoz gelişir.
Laboratuvar
Krup tanısı primer olarak klinik ile konulduğundan laboratuvar incelemeler nadiren gereklidir. Nabız oksimetre genellikle normal sınırlarda olsa da hastanın oksijen ihtiyacını takip etmede faydalı olabilir.
Görüntüleme
Tipik krup şikayetiyle başvuran hastalarda üst hava yolunu değerlendirmek için direkt grafiler çekmeye gerek yoktur. Direkt grafi çekimi sırasında verilen pozisyonlar hava yolu açıklığını tehlikeye sokabilir. Eğer retrofarengeal abse gibi farklı tanılardan şüpheleniliyorsa direkt grafiler faydalı olabilir. (1)
Ön -arka boyun grafisinde kalem ucu bulgusu hipofarenksteki ödemi gösterse de anjiödem, bakteriyel trakeit gibi diğer hastalıklarda da bu bulgu görülebilir.
Tedavi
Tedavinin aciliyeti hastalığın ciddiyetine bağlıdır. Bu yüzden hastalığın ciddiyetini belirlemek krupa yaklaşımda ilk basamaktır. Krup hastalarında endotrakeal entübasyon %1’den daha az görülmesine rağmen ileri havayolu için her an hazır olunmalıdır. Entübasyon uygulanacaksa normalden 0,5-1 mm daha küçük tüp kullanılmalıdır. Solunum sıkıntısı olan hastalarda havayolu açıklığını sağlamada acil medikal tedavi de gereklidir.
Kortikosteroidler
Steroidler; krup semptomlarını iyileştirir, hastanede kalış süresini kısaltır, hastalığın şiddetini azaltır, hastaların epinefrin ihtiyacını azaltır.
- Krup tanısı konulan tüm hastalara tek doz steroid verilmelidir. (2)
- Steroidlerin oral, intramuskuler ya da inhaler verilmesinin etkinlik açısından farkı yoktur. (2,3)
- Krupta dexametazon ve metil prednizolon aynı etkinliğe sahiptir. Ancak aynı şikayetlerle hasteneye tekrar başvurma sıklığı dexametazon alan hastalarda prednisolon alan hastalar göre daha azdır. (4)
- Dexamatazon ve budesonid karşılaştırıldığında etkinlik ve tekrar hastane başvurusu arasında fark saptanmaıştır.
Dexametazon: 0,6 mg/kg
Prednisolon: 1 mg/kg
Budesonide: 2mg / 12 saatte bir
Epinefrin
Epinefrin, mukozada vazokonstrüksiyon yaparak hava yolu ödemini azaltır, steroidlerin antienflamatuar etkisinin uzamasını sağlar. Hızlı etkilir;, 30 dakika içinde krupsemptomlarını azaltır; etkisi 2 saat devam eder. Tercih edilen rasemik epinefrindir.
- Orta-ciddi krup olgularına, interkostal çekilmesi olan hastalara ve entübasyona gideği düşünülen hastalara verilmelidir. (3)
- Standart (1:1000) epinefrin, rasemik epinefrin ile aynı etkinliğe sahiptir. (5)
- Epinefrin verilen hastalarda rebound mukozal ödem, bronkospazm ve dirençli taşikardi gelişebileceğinden en az 3 saatlik gözlem gereklidir.
Rasemik epinefrin; %2,25’ adrenalin’ den 0.5 ml + 3 ml serum fizyolojik,
L-epinefrin; 1:1000 adrenalin 0.5 ml/kg (maksimum 3 ml)
Soğuk buhar
Soğuk buharın etkinliğiyle ilgili herhangi bir veri bulunmamaktadır. (3)
Heliox
Krupta heliox kullanımına dair yeterli veri bulunmamaktadır. (heliox cochrane)
Kaynaklar
- Wald EL. Croup: common syndromes and therapy. Pediatr Ann. Jan 2010;39:15-21.
- Russell KF, Liang Y, O’Gorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19.
- Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kaditis AG. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol. 2014 May;49:421-9.
- Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial. Arch Dis Child 2006; 91:580–583
- Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10.
- Vorwerk C, Coats T. Heliox for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17.
ÇOK DOYURUCU. TEŞEKKÜRLER.