Akademik KategoriCevabı GörselindeGenel Cerrahi

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 17

Print Friendly, PDF & Email

Bir bakışta ultrason: Samanlıkta iğne

71 yaşında erkek hasta, karın ağrısı ve kabızlık şikayetleri ile acil servise başvuruyor. FM’ de yaygın batın hassasiyeti ve defansı mevcut. Bilinen ek kronik hastalık öyküsü yok. Nb: 85/dk, TA: 140/90 mmHg ve sat: 90% olarak ölçülüyor.

Yapılan görüntülemelerinde..

Batın orta hat
Batın orta hat
Batın orta hat-kompresyon sırasında
Batın orta hat-kompresyon sırasında

Tanınız

Pnömoperitoneum – GİS perforasyonu

Yorum

Pnömoperitonyum tanısı; serbest hava varlığının düz grafi, CT veya ultrasonografi ile abdomen içerisinde fakat olması gereken yerin dışında saptanması durumunda konulmaktadır (ör, barsak lümeni dışarısında). Pnömoperitoneum tanısı için ultrasonografik görüntüleme uzun yıllardır bilinmekte fakat çok sık kullanılmamaktadır.1 Bunun en sık nedeni ise yoğun bir şekilde barsak gazı ile dolu olan batın içerisinde serbest hava aramanın, samanlıkta iğne aramaya dönüşebilmesindendir. Çalışmalar arasında tanısal değerleri farklı olmakla beraber sensitivite %85-100 ve spesifite %53-100 arasında değişmektedir.2 Bazı çalışmalar ultrasonografinin, düz grafi ile benzer doğrulukta veya ondan daha üstün olduğunu ifade etmektedir.

Teknik ve Pozisyon;

Muayenede sırasında konveks veya lineer prob kullanılmaktadır. Düşük yoğunluğu nedeniyle, hava genellikle karın içinde yükselir ve hasta pozisyonu veya prob basısı ile yer değiştirebilmektedir. Serbest havanın en çok toplandığı ve izlendiği hasta pozisyonu, supin ve lateral dekubit pozisyondur. Supin pozisyonda serbest hava peritoneal hatta komşu izlenirken, lateral dekubit pozisyonda karaciğer üzerinde izlenmektedir. Peritoneal hatta komşu ve karaciğerin üstü alanlar dışında, peptik ülser perforasyonda porta hepatis etrafında, safra kesesi etrafında ve karaciğer altında olabilir. Kolonik perforasyonda büyük miktar serbest hava görünümü olabilir.

Ultrasonografik Bulgular;

  • Normal bulgular

Peritoneal hat, normal şartlarda anterior abdominal kaslar ve iç organlar arasında ince ekojenik bir hat olarak izlenir.

  • Patolojik görünüm ve artefaktlar

Hava, ultrasonografide oldukça hiperekojen (parlak yansıtıcı yüzey) görünüm verir. Ayrıca geniş hava koleksiyonu arkasında reverberasyon artefaktına neden olurken, dar ve küçük hava koleksiyonu ringdown veya kuyruklu yıldız artefaktına neden olabilmektedir. Çok küçük hava taneciklerinde ise sadece parlak yüzey görülebilmektedir.

Ok, peritoneal hatta belirginleşme; ok başı, normal peritoneal hat; yıldızlar, reverberasyon artefaktı
Ok, peritoneal hatta belirginleşme; ok başı, normal peritoneal hat; yıldızlar, reverberasyon artefaktı

 

  • Peritoneal hatta belirginleşme (enhancement of the peritoneal stripe)4

Güçlü bir reflektör olarak serbest hava, peritoneal çizgi ile arasında bir yapı olmadığı için peritoneal çizginin kalınlaşmasına ve parlak bir görünüm almasına neden olur. Barsak içerisindeki hava ise peritoneal çizgiden barsak duvarı ile ayrılmaktadır bu yüzden hiperekojen yüzey peritoneal çizginin altında yer alır. Yüzeyel prob ile değerlendirmek ayrım açısından daha faydalı olacaktır. Ayrım için, peritoneal çizginin devamında bir belirginleşme ve parlak bir hat varsa (aynı düzlemde) serbest hava düşünülmelidir. Ekojenik yüzey, peritoneal hattın devamı değilse veya ekojenik yüzey takip sırasında peritoneal hattan uzaklaşıyorsa barsak lümeni olarak değerlendirilir. Peristaltizm, barsak gazı açısından anlamlı kabul edilir.

Serbest hava varlığında peritoneal çizgide belirginleşme ve hiperekojen görünüm oluşurken, barsak lümeni içerisindeki hava peritoneal hattın devamı olarak izlenmez.
Serbest hava varlığında peritoneal çizgide belirginleşme ve hiperekojen görünüm oluşurken, barsak lümeni içerisindeki hava peritoneal hattın devamı olarak izlenmez.
Normal barsak gazı; soldaki ok peritoneal hattan uzak barsak gazı görünümü, sağdaki ok peritoneal hatta yakın barsak gazı görünümü (Burada hiperekojen hat bir uçta kesiliyor, peritoneal hat ile birleşmiyor).
Normal barsak gazı; soldaki ok peritoneal hattan uzak barsak gazı görünümü, sağdaki ok peritoneal hatta yakın barsak gazı görünümü (Burada hiperekojen hat bir uçta kesiliyor, peritoneal hat ile birleşmiyor).

 

  • Scissors (makas) manevrası5

Karahan ve ark. tarafından tanımlanan bu manevra, serbest hava saptanan alanda prob ile bası yapıldığında serbest havanın bası nedenli probtan uzaklaşması ve bu nedenle alınan hava görünümünün ve artefaktların azalmasını ifade etmektedir. Pnömoperitonyum olmayan hastalarda bu manevra gerçekleşmemektedir.

Hastanın yapılan cerrahisinde kolon perforasyonu saptanmıştır.

 

Kaynaklar

  1. Nirapathpongporn S, Osatavanichvong K, Udompanich O, Pakanan P. Pneumoperitoneum detected by ultrasound. Radiology 1984;150:831-2.
  2. Goudie A. Detection of intraperitoneal free gas by ultrasound. Australasian journal of ultrasound in medicine 2013;16:56-61.
  3. Hoffmann B, Nurnberg D, Westergaard MC. Focus on abnormal air: diagnostic ultrasonography for the acute abdomen. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine 2012;19:284-91.
  4. Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D. A specific sign of pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal stripe. AJR American journal of roentgenology 1999;173:1257-62.
  5. Karahan OI, Kurt A, Yikilmaz A, Kahriman G. New method for the detection of intraperitoneal free air by sonography: scissors maneuver. Journal of clinical ultrasound : JCU 2004;32:381-5.

 

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Etiketler
Daha Fazla Göster

Mehmet Ali Aslaner

Kapadokya'da geçirdiği 5 yılın ardından akademik hayatına bir Gazili olarak devam etmeyi planlamaktadır. Şu sıralar yoğunlaştığı başlıca konular "Acil Ultrasonografi" ve "Geriartrik Bilinç Bulanıklığı" üzerinedir. maliaslaner@acilci.net

2 Yorum

  1. Tomografi ve cerrahi raporunda divertikül ile ilgili bir yorum göremedim ama olabilir. Kıymetli yorumunuz için teşekkür ederim.

  2. Muhtemelende divertikül perforasyonu. Komplike divertikülit. KC etrafındada sıvı olduğuna göre tomografik olarak Hinchey Evre 3 olduğunu tahmin ediyorum.

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest

Kapalı
Kapalı