Acil servis pratiğimizde ağrı yönetimi sık uyguladığımız ve iyi bildiğimiz bir konu. Erişkin hastada, pediatrik grupta ve geriatrik grupta birçok durumda ağrı yönetimi kullanmaktayız. Peki hastanın geriatrik grupta olması bizim ağrı yönetimi yaklaşımımızda bir değişikliğe sebep oluyor mu?

Son yıllarda gittikçe önem kazanan geriatrik yaklaşımlar acil servis uygulamalarımıza da yansımış durumda. Geriatrik hasta yönetiminin erişkin hasta yönetiminden farklı olduğunu hatırımızda tutarak bu hastalara müdahale etmemiz gerekmekte.

Yazar Notu: Bu yazıda geriatrik hastada ağrı yönetiminin önemli noktalarına ışık tutmaya çalışacağım. Geriatrik hastaların genel yönetiminin inceliklerini; değerli acilci.net yazarı Büşra Sapmaz’ın ‘Acil Serviste Geriatrik Hasta Yönetimi’ isimli acilci.net yazısında bulabilirsiniz.

Geriatrik Hasta…

Geriatrik hastaların acil servise başvuru sebeplerinin başında ‘ağrı’ gelmektedir. Tüm geriatrik acil başvuruların %40-50’sinde orta veya yüksek şidette ağrı şikayeti bulunmakta. Yaşlı bireylerde fizyolojik süreçlerin erişkin hastalardan farklı olduğunu da düşünecek olursak, hasta yönetiminde dikkat etmemiz gereken noktalar var.

Öncelikle geriatrik hastalarda tam fizik muayene yapılmalı ve detaylı öykü/anamnez alınmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçların ve komorbiditelerinin bilinmesi, hasta yönetimde çok önem arz ediyor. Bu hastalarda tedavinin amaçlarını belirlerken, karar sürecini hasta ve hasta yakınları ile birlikte gerçekleştirmek önemli. Amacımızın sadece hastanın ağrısını kesmek veya azaltmak olmadığını, bunu hasta için en güvenli şekilde yapmak olduğunu net bir şekilde ortaya koymalıyız. Yani burada bir kar-zarar hesabı yapıldığını hastanın ve hasta yakınlarının anlaması gereklidir. 

Geriatrik hastalarda kas kütlesi ve total vucüt suyu azalmıştır. Buna bağlı olarak hidrofilik ilaçların serum konsantrasyonları artmıştır. Geriatrik hastalarda yağ dokusu ise göreceli olarak artmıştır. Lipofilik ilaçların artmış dağılım hacmi, bu ilaçların etkilerini ve etki sürelerini etkilemektedir. Buradan da anlaşılacağı üzere, yaşlı hastalarda analjezikler; erişkinlerde önerilen dozlarda kullanıldığında beklenenden daha fazla etkiye ve yan etkiye sebep olabilmektedir. Bunlara ek olarak; yaşlı hastalarda daha sık görmeyi beklediğimiz organ disfonksiyonları da sürece katkıda bulunmaktadır. Özellikle renal ve hepatik yetmezlik gelişmiş hastalarda, ilaçların metabolizma ve eliminasyon süreçlerinin bozulmuş olabileceğini de akılda tutmak önemlidir.

Etkin ağrı yönetimi için, ağrının şiddetinin kaydedilmesi gerekmektedir. Ancak maalesef ağrı için bir biyobelirteç bulunmamakta. Bu sebeple önerilen; ağrı şiddetinin, VAS veya ağrı termometresi ile belirlenmesidir. Burada önemli olan 2 nokta bulunmakta: 1- işaretlemeyi hastanın kendisi yapmalıdır, 2- ilk ölçüm sonrasında ağrı şiddetindeki değişimler not edilmelidir. 0-10’luk VAS veya Ağrı Termometresine göre ağrı şiddeti; hafif (0-3 puan), orta (4-7 puan) ve şiddetli (8-10 puan) ağrı olarak sınıflanmaktadır.

Hafif şiddetteki ağrılar, sıklıkla reçetesiz ağrı kesiciler ve basit yöntemler (istirahat vs) ile tedavi edilmektedir. Orta şiddetteki ağrılarda reçeteli ağrı kesiciler (oral opioid gibi), şiddetli ağrılarda ise IV opioidler, sinir blokajları, TENS ve palyatif bakım teknikleri gibi tedavi modaliteleri kullanılmaktadır.

Ağrı şiddetinin yanı sıra, ağrı türünün de belirlenmesi tedavi için önemlidir. Çünkü Nosiseptif ağrılarda kullandığımız analjezik ajanlar, Nöropatik ağrılarda kullandıklarımızdan sıklıkla farklıdır.

NOSİSEPTİF AĞRI

Nosiseptörlerin (özelleşmiş sinir uçları), mekanik, kimyasal veya termal olarak uyarılması sonucunda oluşur. Somatik ve Visseral ağrı alt gruplarından oluşur. Hem opioid hem de non-opioidlerle tedavi edilebilirler.

Parasetamol

Uygun endikasyonda kullanıldığında en güvenli ağrı kesicidir. Renal, kardiovasküler ve GİS yan etkileri beklenmemektedir. Özellikle hafif-orta şiddetteki ağrılarda kullanılır. Kas-iskelet sistemi, baş, kulak ve bel ağrısı gibi nosiseptif ağrı yönetiminde tercih edilir. Önerilen dozu 0.5-1 gr (günde 4 kez-maks. 4 gr/gün) şeklindedir. Parasetamol ile tedavi ettiğimiz hastalarda eğer bilinen karaciğer hastalığı, varfarin, antikonvülzan ve >3/gün alkol kullanımı varsa hastaya uygulanacak dozu, önerilen dozun %50-75’i kadar azaltmak gerekmektedir. Yine bu hastalarda hale hazırda başka parasetamol içeren ilaç kullanımının olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır.

Non-Steroid Anti-İnflamatuar İlaçlar (NSAİİ)

NSAİİ’ler erişkinlerde analjezik olarak sık kullandığımız ilaçlardır. Ancak bu ilaçları geriatrik grupta yan etkileri dolayısıyla dikkatli kullanmalıyız. Hafif-orta şiddetteki non-nöropatik ağrılarda endikasyonu olan NSAİİ’ler; geriatrik hastada kullanıldığında, böbrek yetmezliği, inme, akut koroner sendromlar ve peptik ülser hastalığı gibi hastalıkların sıklığında artışa sebep olabilmektedir. Birçok NSAİİ, Amerikan Geriatri Derneği’nin ‘Beers Listesi’nde bulunmaktadır. Yani NSAİİ, geriatrik hastalarda kullanımı sakıncalı olan veya sakıncalı olabilecek ilaçlar olarak göze çarpmaktadır. ACE inhibitörleri, ARB’ler, Diüretikler, Varfarin, Kortikostreoidler ve diğer NSAİİ’lerle ilaç etkileşimleri bildirilmiştir. İlaç yan etkilerine bağlı hastane yatışlarının %23.5’i NSAİİ’ler sebeplidir. İbuprofen (200 mg 3/gün) ve Naproksen Sodyum (220 mg 2/gün) geriatrik grupta en sık tercih edilen NSAİİ’lerdir.

Topikal NSAİİ kullanımı ise aksine, geriatrik grupta oldukça güvenilir bir alternatiftir. Hafif-orta şiddetteki nosiseptif ağrılarda (örn: osteoartrit) parasetamol+topikal NSAİİ tercih edilebilir.

Opioidler

Opioidler; orta ve şiddetli ağrılarda tercih edilmektedir. Daha yüksek şiddetteki ağrılarda tercih edilen opioidler; daha potent analjezik özelliklerinin yanında daha ciddi yan etkileri de bulundurmakta. Opioidlerin; solunum depresyonu, konfüzyon, sedasyon, konstipasyon, bulantı ve kusma gibi yan etkileri görülmektedir. Bunların yanı sıra sedasyona/SSS depresyonuna bağlı olarak düşmeler ve kırıklar da görülmektedir. Bu sebeple geriatrik hastalarda ağrı yönetiminde opioid tercih edileceği zaman ‘Düşük Doz Başla, Yavaş İlerle’ sözü akılda tutulmalıdır.

Opioidler, yaşlı hastalarda; erişkinlere önerilen dozun %25-50’si ile başlanmalıdır. Karaciğer yetmezliği olanlarda doz %50 azaltılmalı, tedavi intervalleri ise 2 kat artırılmalıdır. Renal yetmezlikli hastalarda kodein ve morfin tercih edilmemelidir.

Morfin: Lipofilik. Yan etki olarak bulantı ve renal yetmezlik ön plandadır. Önerilen dozu: 2-4 mg (1-2 s.) ’dır.

Oksikodon: Yarılanma ömrünün kısa olması ve toksik metabolitlerinin çok az olması sebebiyle yaşlılarda tercih edilir. Önerilen dozu: 2.5-5 mg (4-6 s.) ’dır.

Hidromorfon: Aktif metaboliti yok denecek kadar azdır. GİS yan etkileri de çok nadir görülür. Böbrekte birikmemesi sebebiyle renal yetmezlikli hastalarda tercih edilir (Örn: Morfin yerine). Önerilen dozu: 0.2-0.4 mg (1-2 s.) ’dır.

Tramadol: Zayıf bir opioid agonisti. Serotonin ve Norepinefrin gerialımını inhibe eder. Geriatrik hastalarda ilk tercih olarak önerilmez. Ancak önerilerinin aksine sık kullanılmaktadır. Tramadol; nöbet eşiğini düşür, intihar riskini artırır. Günde >300mg kullanımlarında nöbet sıklığınının artırdığı gösterilmiştir.

Kodein: SSS depresyonu yan etkisi ön plandadır. Bu sebeple hastalar; düşme ve kırık için de risk altındadır. Geriatrik hastalarda ilk tercih olarak önerilmez.

NÖROPATİK AĞRI

Somatosensoryal sistemin hasarlanması veya hastalıkları ile gelişir. Yanıcı, karıncalanma ve elektrik çarpması tarzında olabilir. Hastalar uyuşukluk, duyarlık, allodini, sıcağa hassasiyet ve duyu kaybı tarif edebilir. Diabetik nöropati, post-herpetik nöropati, HIV’e bağlı nöropati, kemoterapiye bağlı nöropati ve dış kuvvetlere bağlı nöropati (Tm basısı vs) olarak prezente olur. Nöropatik ağrı klasik olmayan analjeziklere iyi yanıt verir.

Nöropatik Ajanlar

En çok tercih edilen nöropatik ajanlar; Gabapentin, Pregabalin ve Duloksetin’dir. Bunun yanı sıra SSRI, SNRI ve TCA gibi antidepresanlar ve antikonvülzanlar da nöropatik ağrı tedavisinde kullanılmaktadır. Opioidler nöropatik ağrı tedavisinde ilk tercih olarak önerilmez. Çünkü nöropatik ağrıya etki edecek opioid dozları yüksektir ve daha ciddi ve daha sık yan etki oluşturmaktadır.

Gabapentin: Post-herpetik nevralji için endikedir. Renal yetmezlikte doz düşürülmelidir. Önerilen dozu: 100-300mg’dır.

Pregabalin: Diabetik periferal nöropati, fibromiyalji, post-herpetik nevralji ve spinal kord yaralanmasına bağlı ağrılarda endikedir. Önerilen dozu: 50 mg (günde 2-3 kez)’dır.

Duloksetin: Diabetik periferal nöropati, fibromiyalji ve kronik kas-iskelet sistemi ağrılarında endikedir. Önerilen dozu: günde 30 mg’dır.

Kas Gevşeticiler (KG)

Benzodiazepinler: Geriatrik hastalarda ağrı yönetiminde etkinliği kanıtlanmamıştır. Bilişsel bozukluklar, deliryum ve düşmeler gibi yan etkilerinden dolayı ilk planda önerilmez.

Non-Benzodiazepin KG: Özellikle akut nosiseptif ağrılarda (örn: bel ağrısı) analjeziklerle birlikte kullanıldığında etki ederler. En sık tercih edilenleri; Siklobenzaprin ve Metokarbamol’dür. Yan etkileri arasında; sersemlik hissi, sedasyon, bulantı ve bağımlılık bulunur.

Birçok kas gevşetici (özellikle antikolinerjik etkililer) Beers listesinde yer almaktadır. Bu sebeple geriatrik grupta dikkatli kullanılmalıdır.

Alternatif Yöntemler

Rejyonel Anestezi: Tek başına veya diğer tedavilere komplementer olarak kullanılabilir. Mükemmel ağrı kesici özelliği vardır. Sistemik tedavilerde rastlanan sistemik yan etkileri de yoktur. Bu anlamda etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir.

Non-Farmakolojik Tedaviler: Sıcak-soğuk uygulama, atel, sabitleyici bandaj, ortez ve TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) bu kategoride sayılabilir. Yukarıda bahsi geçen tüm medikal tedavilere komplementer olarak kullanılmaktadır.