KardiyolojiPulmoner EmboliResüsitasyonTaslak

Kardiyopulmoner Resüsitasyon Sırasında Trombolitik Uygulaması

Print Friendly, PDF & Email

Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) uygulanan olgularda, trombolitik uygulamasının çok cesurca bir karar olduğunu düşünenlerdendim. Fakat altta yatan sebep tedavi edilmediği sürece başarılı bir resüsitasyonun gerçekleştirilemeyeceği gerçeğini düşündüğümde bu kararın aslında çok da zor olmadığını kabul etmeye başladım. Peki günlük pratiğinizde arrest olgularında KPR sırasında ne sıklıkta trombolitik uygulamayı düşünüyorsunuz? Erişkin otopsi sonuçları, arrest olguların %45-55′ inin miyokardiyal iskemi ve %2-7’sinin pulmoner emboli nedenli olduğunu göstermektedir. Bu iki oranın toplamı (%50-60), arrest yönetiminde gerçekten yüksek bir rakam ve her ikisinin de bizler için çok önemli bir ortak özelliği var. O da, trombolitik tedaviden fayda görebilecekleri elbette! Fakat hangi hastaların (şüpheli veya kesin vakalar), hangi zamanda (erken veya geç) bu tedaviden fayda görecekleri hala henüz net değil.

Diğer bir konu da, arrest olgularda dolaşım sisteminin bozulması ile birlikte vasküler alanda biriken mikro trombüslerin varlığı. Hayvan deneyleri KPR sırasında verilen trombolitik tedavinin, nörolojik açıdan mikrovasküler reperfüzyonu arttırdığı yönündedir.1

Açıkça söylemek gerekirse kanıt düzeyi yüksek çalışma sayısı çok az olsa da, literatürde yer alanları sizlerle paylaşmak istiyorum.

Yazarlar: Arntz ve ark.,2

Dönem ve Yer: 3 yıllık süre; Almanya.

Dizayn: Retrospektif kohort çalışma. Ambulans ekiplerinde bulunan 2 hekim tarafından, ST elevasyonlu MI tanısı konulan arrest hastalara streptokinaz (1.5 Mio IU streptokinaz bolus veya 30 dk infüzyonda) verilmiş.

Sonuç: Toplamda 53 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Ortalama yaş 61±13 saptanmış. Semptomların başlangıcından arrest olana kadar olan süre ortalama 35 dk olarak görülmüş. 42 (%79) hastada ilk ritm VF/VT, 9 (%17) hastada asistoli ve 2 (%4) hastada NEA olarak saptanmış. MI tanıları ritm alındığı sırada EKG ile konulmuş. 24 hasta (%45) hastaneden taburcu olmuş. KPR süresi <10 dk olanlarda hastaneden taburculuk oranı %76.% iken, >20 dk olanlarda %17.4 saptanmış. 3 hastada kan transfüzyon ihtiyacı olmuş.

Yorum: Kontrol grubu olmayan çalışmada, şüpheli MI olgularının sadece üçte birine trombolitik tedavi uygulanmış ve bu olgularda çoğunlukla genç, tanıklı ve VF saptanan hastalardan oluşmuş. Yazarlar seçili hastalarda (kesin MI tanılı) yüksek yaşam oranı ve iyi nörolojik sonuç alınabileceğini belirtmiş.


Yazarlar: Böttiger ve ark.,3

Dönem ve Yer: 1 yıldan fazla sürede; Almanya.

Dizayn: Prospektif kohort çalışma. Bir yıllık sürede kontrol grubunun alımının ardından, girişim grubu alımına başlanmış. 15 dk KPR uygulanmasına rağmen ritm alınamayan hastane dışı kardiak orijinli arrest hastalara 5000 ünite heparin ve 50 mg alteplaz (rt-PA) 2 dakikada bolus verilmiş. 30 dk içinde ritm alınamayan hastalara tekrar aynı dozlar verilmiş.

Sonuç: Toplamda 90 hastanın, 50′ si kontrol 40 tanesi girişim grubunu oluşturmuş. Temel karakteristikler benzer bulunmuş. Tüm hasta grubunda ilk ritm asistoli %54, VT/VF %34, diğer ritmler %12 oranında saptanmış. Girişim grubunda %68 spontan dolaşım sağlanırken, kontrol grubunda %44 sağlanmış (p=0,026). Girişim grubunda 6 (%15) hasta, kontrol grubunda ise 4 (%8) hasta hastaneden taburcu olmuş (p>0,05). Girişim grubunda iki hastaya kan transfüzyon ihtiyacı olmuş (p=0,379).

Yorum: Yazarlar, başarısız KPR sonrasında, trombolitik tedavi ve heparin uygulamasının hasta sonuçlarını iyileştirebileceği fakat randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu belirtilmiş. Yine de sonuçlara baktığımızda tanısı net olmayan kardiyak nedenli düşünülen arrest hastalarda, sadece spontan dolaşımın iyileştiği fakat hastane taburculuğunun fark etmediği görülmektedir.


Yazarlar: Abu-Laban ve ark.,4

Dönem ve Yer: 1998-1999 yıllarında; Kanada.

Dizayn: Randomize kontrollü çift-kör çalışma. Paramedik istasyonu ve acil servislerde, nabızsız elektriksel aktiviteye sahip arrest hastalara 15 dk’da alteplaz (100 mg) veya plasebo verilmiş.

Sonuç: Toplamda 233 hasta çalışmaya alınmış; 117 t-PA grup ve 116 plasebo grubu. Olguların %96.1’i hastane dışında gerçekleşmiş. Temel karakteristikler gruplar arasında benzer bulunmuş. ROSC sağlanan hasta oranı t-PA grubunda %21.4 iken, plasebo grubunda %23.3 saptanmış (p=0,85). Hastaneden taburcu olma açısından t-PA grunda 1 kişi izlenirken, plasebo grubunda hiç hasta saptanmamış (p=0,99). Major hemaroji yine t-PA grubunda 2 hastada izlenmiş, plasebo grubunda hiçbir hastada görülmemiş (p=0,50).

Otopsi, hastaların %18’ine (n=42) yapılmış. Dokuz hastada akut MI, dört hastada kardiyak hemoroji (diseksiyon/myokardiyal rüptür) ve bir hastada PE saptanmış. Geri kalan hastalarda etiyoloji saptanamamış.

Yorum: Bilinmeyen veya kardiyovasküler nedenli varsayılan nabızsız elektriksel aktiviteye sahip arrest olguların trombolitik tedaviden fayda görmediği belirtilmiş. Bir önceki çalışma ile benzer şekilde tanısı net olmayan arrest hastalarda trombolitik tedavinin herhangi bir üstünlüğü saptanmamış.


Yazarlar: Böttiger ve ark.,5

Dönem ve Yer: 2004-2006 yıllarında; Avusturya, Belçika, Fransa, Almanya, İtalya, Hollanda, Norveç, İspanya, İşveç ve İsviçre.

Dizayn: Randomize kontrollü çift-kör çalışma. 66 hastane öncesi istasyon dahil edilmiş. Kardiyak orijinli olduğu düşünülen ve ilk 10 dk içerisinde KPR başlanan tanıklı arrest olgularına tenekteplaz (30-50 mg/hastanın ağırlığına göre) veya plasebo uygulanmış.

Sonuç: Toplamda 1050 hasta çalışmaya alınmış. Ortalama yaş her iki grupta 64 olarak saptanmış (p=0,82) ve diğer karakteristikler benzer bulunmuş. Arrest başlangıcı ve ilaç verilmesi arasındaki süre ortalama 18 dk saptanmış. Tenekteplaz uygulanan olguların %74.8’i, plasebo grubunun ise %68.5’i akut MI olarak düşünülmüş; pulmoner emboli ise sırasıyla %6 ve %11 olarak düşünülmüş (gruplar arası; p<0,01).

ROSC, tenekteplaz grubunda %55 iken, plasebo grubunda %54,6 saptanmış (p=0,96). 30 günlük yaşam tenekteplaz grubunda %14.7 iken, plasebo grubunda %17 olarak görülmüş (p=0,36). Alt grup analizlerinde de ayrıca fark bulunmamış. İntrakranial hemoroji ise tenekteplaz grubunda %2.7, plasebo grubunda %0.4 olarak saptanmış (p=0,006). Diğer kanamalar açısından fark bulunmamış.

Yorum: Yazarlar, KPR sırasında tenekteplaz uygulamasının faydalı olmadığını belirtmiş.


Son iki çalışma randomize kontrollü olması sebebiyle bizlere epeyce bilgi vermekte ve açıkça “neden her arrest hastaya trombolitik vermememiz” gerektiğini net bir şekilde ifade etmektedirler. Bu çalışmalar dışında oldukça uzun süre KPR uygulanan postoperatif pulmoner emboli tanılı ve sağ kalım sağlanan vaka serileri de literatürde yer almaktadır. Bu hastalarda da farklı tedaviler uygulanmakla beraber sıklıkla kısa süreli infüzyon şeklinde ve yarı doz alteplaz verildiği görülmektedir.6

Peki bu konuda kılavuzlar ne diyor? Elbette tüm bu çalışmalar sonrasında kılavuzlarda henüz net öneriler yok. Aşağıda ESC’nin ST elevasyonlu MI kılavuzundan ve AHA’nın pulmoner emboli sekmesinden önerileri bulabilirsiniz.

  • Kısa süreli başarılı resüsitasyon fibrinolitik tedavi için kontrendike değildir. (Short successful resuscitation does not contraindicate fibrinolytic therapy.)
  • Dirençli kardiyak arrest hastalarında, litik terapi efektif değildir, kanama riskini arttırır ve dolayısıyla önerilmemektedir. (In patients in refractory cardiac arrest, lytic therapy is not effective, increases the risk of bleeding, and is therefore not recommended.)
  • Uzamış veya travmatik başarılı resüsitasyon kanama riskini arttırır ve fibrinolizis için relatif kontrendikedir. (Prolonged, or traumatic but successful, resuscitation increases bleeding risk and is a relative contraindication to fibrinolysis.)

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation7

  • Kardiyak arreste neden olan tanılı PE sahip hastalarda, trombolizis kabul edilebilir bir acil tedavi seçeneğidir (In patients with confirmed PE as the precipitant of cardiac arrest, thrombolysis, is reasonable emergency treatment options.) (Class IIa, LOE C-LD)
  • Bilinen PE olmayan kardiyak arrest hastalarında, rutin fibrinolitik tedavisi KPR sürecinde fayda göstermemektedir ve önerilmemektedir. (In patients with cardiac arrest and without known PE, routine fibrinolytic treatment given during CPR shows no benefit and is not recommended.) (Class III, LOE A)
  • Trombolizis, PE kaynaklı olduğu tahmin edilen kardiyak arrest durumlarında düşünülebilir. (Thrombolysis may be considered when cardiac arrest is suspected to be caused by PE.) (Class IIb, LOE C-LD)

2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care8

Perkütan koroner anjiografiye yetişemeyecek ST elevasyonlu MI olgularında (ROSC sağlandığı takdirde) ve yüksek riskli (acil ekokardiyografi destekli) pulmoner emboli olgularında (KPR sırasında) erken dönemde trombolitik tedavi verilebilir. Bu olgularda Alteplaz 50 mg (1 flakon) 3-15 dk’da uygulanması faydalı olabilir. Yazarın Yorumu

 

Kaynaklar

1.
Fischer M, Böttiger B, Popov-Cenic S, Hossmann K. Thrombolysis using plasminogen activator and heparin reduces cerebral no-reflow after resuscitation from cardiac arrest: an experimental study in the cat. Intensive Care Med. 1996;22(11):1214-1223. [PubMed]
2.
Arntz H-R, Wenzel V, Dissmann R, Marschalk A, Breckwoldt J, Müller D. Out-of-hospital thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation in patients with high likelihood of ST-elevation myocardial infarction. R. 2008;76(2):180-184. doi:10.1016/j.resuscitation.2007.07.012
3.
Böttiger B, Bode C, Kern S, et al. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial. Lancet. 2001;357(9268):1583-1585. [PubMed]
4.
Abu-Laban R, Christenson J, Innes G, et al. Tissue plasminogen activator in cardiac arrest with pulseless electrical activity. N Engl J Med. 2002;346(20):1522-1528. [PubMed]
5.
Böttiger B, Arntz H, Chamberlain D, et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2008;359(25):2651-2662. [PubMed]
6.
Yu Y, Zhai Z, Yang Y, Xie W, Wang C. Successful thrombolytic therapy of post-operative massive pulmonary embolism after ultralong cardiopulmonary resuscitation: a case report and review of literature. T. 2015;11(3):383-390. doi:10.1111/crj.12332
7.
Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2017;39(2):119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
8.
Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, et al. Part 10: Special Circumstances of Resuscitation. C. 2015;132(18 suppl 2):S501-S518. doi:10.1161/cir.0000000000000264

Etiketler
Daha Fazla Göster

Mehmet Ali Aslaner

Kapadokya'da geçirdiği 5 yılın ardından akademik hayatına bir Gazili olarak devam etmeyi planlamaktadır. Şu sıralar yoğunlaştığı başlıca konular "Acil Ultrasonografi" ve "Geriartrik Bilinç Bulanıklığı" üzerinedir. maliaslaner@acilci.net

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest