Kılavuzlar ışığında hiperkalemi tedavisi

Acil tıp serüvenimiz boyunca, bir çoğumuzu en çok zorlayan konuların başında hiperkalemi tedavisi gelmiştir diye düşünüyorum. Genelde komorbiditelere sahip, çoklu ilaç kullanan ve durumu genelde anstabil olan hastalarda görülen bu durum, şüphesiz ki birçok acil tıp hekimini zorlamıştır ve de halen zorlamaktadır.

Bu nedenle, ERC 2015 kılavuzunu okurken bir kez daha karşımıza çıkan bu konuyu, kılavuzların ışığında derlemek ve sizlere ulaştırmak istedim.

Hiperkalemi izole bir problem değildir ve bir hastada hipoksi, sepsis, kardiyak ve/veya renal yetmezlik ile presente olabilir.

Hiperkalemi yönetimindeki gecikmeler potansiyel olarak hayatı tehdit edici olabilir.

Bilindiği üzere normal serum potasyum (K+) değer aralığı 3,5-5,0 mmol/L (mEq/L) arasındadır.

Hiperkalemi Tedavisi:

Tedavi stratejisinde 5 basamaklı yaklaşım önerilmektedir (1B):

1. Kardiyak koruma

2. Potasyumu hücre içerisine sokma:

3. Potasyumu vucüttan uzaklaştırma

4. Serum K+ ve glukoz düzeylerini izleme

5. Rekürrensin önlenmesi

Acil hallerde, laboratuvar testlerini beklemektense, arteriyel veya venöz kan gazı analizinde K+ düzeyi bakılması önerilmektedir (1B).

Hiperkalemi Derecelendirmesi:

1. Hafif hiperkalemi (5,5-5,9 mmol/L):

2. Orta düzeyde hiperkalemi (6,0-6,4 mmol/L)

3. Ciddi hiperkalemi (≥6,5 mmol/L)

Acil hiperkalemi tedavi algoritması, bu derecelendirmeye göre düzenlenmiştir.

ERC 2015 Hiperkalemi Tedavi Algoritması

Kardiyak arrest bulunmayan hastada hiperkalemi tedavisi:

Hastayı değerlendirin. Sistematik ABCDE yaklaşımını kullanın, İV yol sağlayın. Serum K+’unun kontrol edin ve EKG çekin.

• K+ ≥ 6,0 mmol/L olan hastalara derhal EKG çekilmesi önerilmektedir (1B)

Ciddi hiperkalemisi olan hastayı kardiyak ritim açısından monitörize edin ve algoritmayı izleyin.

• K+ ≥ 6,0-6,4 mmol/L olan ve hasta görünümlü kişiler ile hızlı yükselmeden kuşkulanılan hastaların, ve K+ ≥ 6,5 mmol/L olan tüm hastaların kardiyak monitörzasyonu önerilmektedir. (1C).

Hafif hiperkalemi (5,5-5,9 mmol/L):

• Sonraki yükselmeleri önlemek için altta yatan nedeni tespit edin (ör: ilaçlar, diyet)

ACE inhibitörleri, ARB’ler, β blökorler, spironolakton ve diğer K+ tutucu dirüetikler, NSAİİ, trimetoprim gibi

• Eğer tedavi endike ise, potasyumu vücuttan uzaklaştırın: Potasyum değiştirici reçineler (sodyum polistiren sülfonat – Kayekselat; 15-30gr oral veya enema olarak rektal) 4 x 15gr PO veya 2 x 30gr PR

Acil tedavide kullanılmamalıdır, ancak hafif-orta dereceli yüksekliklerde düşünülebilir (2B).

Reçine uygulaması:

PO: 15gr’ı 45-60mL suyla karıştırın, süte karıştırılabilir. Düzenli laksatif kullanımı önerilir.

PR: 150ml suya 30gr koyun. Enema en az 9 saat barsaklarda kalmalıdır.

Pediatrik dozlar:

0,3-1 gr/kg, her 6 saatte (max 15-30gr) PO (laktüloz ile birlikte) veya PR

Etki başlangıcı: 4-6 saat oral, 1 saat perirektal.

Etki süresi: Değişken.

Orta düzeyde yükselme (6,0-6,4 mmol/L), EKG değişikliği yok:

• Glukoz + insülin ile potasyumu hücre içine sokun:

İnsülin, serum potasyum seviyesinin düşürülmesinde en etkili ajandır.

İnsülin, hücre membranındaki reseptörüne bağlanır ve Na-K ATPaz aktivitesini atırır, böylece K+ hücre içine girer. Bu aktivite insülinin hipoglisemik etkisinden bağımsızdır.

Serum glukoz düzeyi normal olan hastalarda, ciddi hpoglisemi riski bulunmaktadır. Bu nedenle insülin, hipertonik glukoz ile birlikte uygulanır.
Hiperglisemik hastalarda ise (Serum glukozu >15 mmol/l = 270 mg/dl) insülin, ek dekstroz eklenmeden verilebilir.

Her durumda, kan şekeri takibi gerekmektedir.

Rebound görülmesi halinde, uygulama tekrarı gerekebilir.

Doz: 10ü kısa etkili insülin ve 25gr glukoz İV, 15-30dk üzerinde (Etki başlangıcı: 15-30dk; pik etki 30-60dk’da; etki süresi 4-6 saat; kan şekerini takip edin).

Eğer glukoz + insülin rejimi etkisiz ise, nebulize salbutamol ile etkinliği arttırılabilir.

Pediatrik dozlar:

İnsülin/Glukoz:

– Dekstroz %10: 5ml/kg İV bolus (eğer hiponatremi yoksa)

– Kısa etkili insülin: 0,1ü/kg/İV bolus (max 10ü)

İnfüzyon:

– Dekstroz %10 İV (SF ile veya 1/2 SF ile birlikte)

– Kısa etkili insülin infüzyonu: 0,1ü/kg/saat İV

• Potasyumu vücuttan uzaklaştırın (yukarıdaki gibi; klinik duruma göre diyalizi düşünün).

Ciddi yükselme (≥6,5 mmol/L), EKG değişiklikleri yok:

• Uzman görüşü isteyin.

• Glukoz + insülin verin (yukarıya bakın).

• 10-20mg nebülize salbutamol (β2 adrenerjik reseptör agonisti) verin (Etki başlangıcı 15-30dk; etki süresi 4-6 saat).

10-20mg salbutamol uygulaması, serum potasyumunda 0,5-1,0 mmol/L kadar düşüş sağlayabilir.

Henüz nedeni bilinmemekle birlikte, son dönem renal hastalığı olan hastaların %40 kadarında salbutamol tedavisi etkisizdir.

Ayrıca hastaların almakta olduğu beta blokör tedaviler, salbutamolün hipokalemik etkisine direnç yaratabilir.

Pediatrik doz:

– <25kg: 2,5mg 1-2 saatte bir.

– >25mg: 5mg (max 10-20mg) 1-2 saatte bir.

• Potasyumu vücuttan uzaklaştırın (diyalizi düşünün).

Ciddi yükselme (≥6,5 mmol/L), toksik EKG değişiklikleri var:

• Uzman görüşü isteyin.

• Kalsiyum klorid/glukonat ile kalbi koruyun: 10ml %10 kalsiyum klorid İV veya 30ml %10 kalsiyum glukonat İV, 2-5dk üzerinde (Etki başlangıcı 1-3 dk).

Bu uygulama, potasyumun miyokard membranı üzerindeki toksik etkilerini antagonize eder (Kardiyak istirahat membran potansiyelini stabilize edip VF/nabızsız VT riskini azaltarak) ancak serum potasyumunun düşürülmesine katkıda bulunmaz.

İV kalsiyum tuzları, hiperkalemi tedavisi için “zaman satın alır”!

İV kalsiyum’un etkisi hızlıdır. EKG anormalliklerinde dakikalar içerisinde düzelme kaydedilir.

Etki gözlenmezse, 5-10dk sonrasında doz tekrarlanabilir.

Tedavi sonrasında rekürrens gözlenir ise, doz tekrarı yapılabilir.

Akut kardiyak glikozid (ör.digoksin) intoksikasyonu olan hastalarda da hiperkalemi gelişebilir. Bu hastalarda, aynı zamanda intoksikasyona bağlı olarak intrasellüler hiperkalsemi bulunabilir. Bu durumda, kalsiyum tuzları ile tedavi, ciddi kardiyak disfonksiyona ve ölüme neden olabilir!

Bu hastalarda, digoksin-spesifik antikorunun uygulanması ve potasyum seviyesinin diğer yöntemlerle düşürülmesi önerilmektedir.

Ancak son yapılan bir çalışmada, digoksin intoksikasyonu bulunan hiperkalemik hastalardaki kalsiyum uygulamasının, kardiyak aritmi veya ölüm riskini arttırmayabileceği saptanmış.

2011 yılında revize edilen bir algoritmada, İV kalsiyum glukonat infüzyonunun, digoksin alan hastalarda 30dk.nın üzerinde verilebileceği belirtilmiş.

Öneri: Kalsiyum glukonat + 100cc %5 dekstroz İV infüzyon, 30dk üzerinde.

Pediatrik doz:

Kalsiyum glukonat %10, 0,5ml/kg yavaş İV enjeksiyon (max.20mL).

– Hasta anstabil ise 2-5dk.da, stabil ise 15-20dk üzerinde

veya

Kalsiyum klorid %10, 0,1-0,2ml/kg yavaş İV enjeksiyon (max.10mL).

• Şift yapıcı ajanları kullanın (Glukoz & insülin ve salbutamol).

• Potasyumu vücuttan uzaklaştırın (ilk başlangıçta veya medikal tedaviye yanıtsız ise diyalizi düşünün).

KPR’deki modifikasyonlar:

Kardiyak arrest vakasında ciddi hiperkalemi varlığında aşağıdakiler önerilmektedir:

• Mümkünse kan gazı analizi ile hiperkalemiyi doğrulayın.

• Kalbi koruyun: 10mL %10 kalsiyum klorid (30mL %10 kalsiyum glukonat) İV çok hızlı bolus.

• Potasyumu hücre içerisine sokun: Glukoz + insülin verin: 10ü kısa etkili insülin ve 25gr glukoz İV, hızlı enjeksiyon. Kan şekerini izleyin.

• NaHCO3 verin: %8,4’lükten 50mmol İV, hızlı enjeksiyon (Eğer ciddi asidoz veya renal yetmezlik var ise).

Serum potasyum seviyesini düşürmek için NaHCO3 kullanımı için yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Bir çalışmada NaHCO3’ün serum potasum seviyesinde az bir miktarda azalma (0,47 mol/L) sağladığı tespit edilirken, diğer bir çalışmada ise 30. ve 60.dk’larda, plaseboya kıyasla anlamlı bir azalma tespit edilmediği vurgulanmış.

Bu tedavi aynı zamanda sodyum ve sıvı yüklenmesi riski de taşır, bu sebeple tedavide önerilmemektedir.

Pediatrik dozlar:

Ciddi hiperkalemi ve metabolik asidoz varsa:

– NaHCO3 %8,4’lük, 1 mmol/mL: 1-3 mL/kg İV 5 dk üzerinde

Orta düzeyde hiperkalemi varsa:

– NaHCO3 %8,4’lük, 1 mmol/mL: 1 ml/kg yavaş İV infüzyon, 30dk üzerinde

Etki başlangıcı: 30-60 dk

Etki süresi: 2-3 saat

• Potasyumu vücuttan uzaklaştırın: Diyalizi düşünün.

• Uzamış KPR varlığında mekanik göğüs kompresyon cihazlarını kullanmayı düşünün.

Diyaliz endikasyonları:

Hiperkalemik hastalardaki ana diyaliz endikasyonları şunlardır:

• Ciddi ve hayatı tehdit edici hiperkalemi (EKG değişiklikleri veya aritmiler olsun veya olmasın),

• Medikal tedaviye dirençli hiperkalemi,

• Son döenm renal hastalık,

• Oligürik akut renal hasar (AKI) (<400 mL/gün idrar çıkışı),

• Ciddi doku yıkımı (ör. rabdomiyoliz)

Hiperkalemi tedavisi ile ilişkili ana riskler:

1. Hipoglisemi: İnsülin-glukoz uygulanmasına bağlı olarak, sıklıkla tedavinin 1-3.saatlerinde görülür, ancak infüzyon sonrası 6.saate kadar uzayabilir. Kan şekeri takibi gerekmektedir.

Hipoglisemi, 10ü insülin + 25gr dekstroz infüzyonu alan hastalarda %10-75 oranında bildirilmiştir.

Hipoglisemi saptanması halinde, İV bolus hipertonik glukoz uygulaması önerilmektedir.

2. Doku nekrozu: İV kalsiyum tuzlarının damar dışına ekstravaze olmasına bağlı görülebilir. Uygulama öncesinde güvenli bir damaryolunun varlığından emin olunmalıdır.

3. İntestinal nekroz veya obstrüksiyon: Potasyum değiştirici reçinelerin kullanılmasına bağlı olarak görülebilir.

4. Rebound hiperkalemi: Tedavi etkisinin sona ermesi nedenli özellikle 4-6 saat sonra görülebilir. Serum potasyum düzeylerinin en az 24 saat boyunca izlenmesi önerilmektedir.

Editör: Dr. Gökhan AKSEL

Kaynaklar:

1. ERC 2015 Kılavuzu 4.bölüm

2. AP Maxwell ve ark, Management of hyperkalaemia, J R Coll Physicians Edinb 2013; 43:246–51

3. Kraliyet Çocuk Hastanesi, Melbourne, Klinik Uygulama Kılavuzları, Hiperkalemi, 2011

4. Gloucestershire Hastanesi Hiperkalemi Tedavi Kılavuzu, 2011

5. Meghan J ve ark, Management of patients with acute hyperkalemia, CMAJ. 2010 October 19; 182(15): 1631–1635. doi:10.1503/cmaj.100461

6. Birleşik Krallık Böbek Vakfı Klinik Uygulama Kılavuzu, 2014

7. Nottingham Üniversitesi Hastanesi, Erişkinlerde Akut Hiperkalemi Yönetimi Kılavuzu, 2013

8. Can ÖZEN, Özel durumlarda kardiyak arrest – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu, Acilci.Net