KardiyolojiResüsitasyonTYD ve İKYD (BLS, ACLS)

Koroner Anjiyografi Karar Algoritması

Hastane Dışı Kardiyak Arrestlerde Resüsitasyon Sonrası

Bilindiği üzere hastane dışı kardiyak arrest (HDKA) tüm dünyada ölümlerin başlıca nedenidir ve HDKA sonrası hayatta kalım oranı sadece %10 civarındadır. Hal böyle olunca tıp camiası dünya nüfusunu daha da arttıralım, kimse ölmesin diye post-resüsitatif bakım konularına odaklanmış ve son yıllarda hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (namı diğer terapötik hipotermi), ekstrakorporeal yaşam desteği ve post resüsitatif koroner anjiografi gibi konular önem kazanmıştır.

HDKA ile ilgili kanıtlanmış bir non-kardiyak neden olmadığı durumlarda yapılan tüm çalışmalar ve otopsi serileri HDKA’nın başlıca nedeninin koroner arter hastalığı olduğunu göstermiştir. Mevcut kılavuzlarda HDKA sonrası ST-elevasyonlu myokard infarktüsü (MI) veya şüpheli MI varlığında (Sınıf 1), veya kardiyojenik şok veya rekürren ventriküler aritmilerin eşlik ettiği hemodinamik veya elektriksel instabilite varlığında (Sınıf IIa) acil koroner anjiografi net bir öneri olarak yer almaktadır ​1​. Peki ya diğer HDKA hastaları için post-resüsitatif anjiografi ile açılan bir damarın sağlayacağı yarar, gelişmiş ağır anoksik beyin hasarının oluşturacağı zararı kompanse edebilir mi? Bu durumda post-resüsitatif koroner anjiyografiyi kime ve ne zaman yapmalıyız? Bu yazı mevcut sorularımıza yanıtlar sunan bir derlemenin özetidir ​2​.

Hastane dışı kardiyak arrest vakasında non-kardiyak bir arrest nedenine dair (SAK, zehirlenme vs. gibi) bir kanıt yoksa ve resüsitasyon başarılı olduysa vakanın koroner anjiyografi için adaylığı belirlenir.

Koroner anjiyografi için kimler aday?

Bu aşamada:

  • STEMI ve şüpheli akut MI varlığı
  • Kardiyojenik şok
  • Rekürren kardiyak arrest durumları acil koroner anjiyografi (<90 dk) için kabul edilmiş endikasyonlardır.

Ayrıca:

  • Başlangıç ritminin VT/VF olması
  • İskemik EKG değişiklikleri (ST segment depresyonu, QRS’de uzama)
  • Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu
  • Serum troponininde anlamlı artış
  • Akut koroner oklüzyon (AKO) belirteçlerinin varlığı ise erken dönem (2 – 24 sa) koroner anjiyografi için önerilen endikasyonlardır.  

Waldo ve ark. HDKA vakalarında akut koroner oklüzyonu öngörmek için ACS2 skorunu geliştirmiştir. Bu skorda ST elevasyonu (2 puan), anjina varlığı (1 puan), kalp yetmezliği semptomları (1 puan) ve şoklanabilir arrest ritmi (1 puan) değerlendirilir ve ACS2 skoru <2 olan hastalarda akut koroner oklüzyon 2% oranında görülürken ACS2 skoru 4 veya 5 olan hastaların 90%’nında akut koroner oklüzyon bildirilmiştir ​3​. Öte yandan troponin yüksekliğinin ve EKO’da duvar hareket bozukluğu veya sol V disfonksiyonunun resüsitasyon sonrası AKO için yol göstericiliği sınırlıdır.

Unstabil koroner arter hastalığının akut koroner oklüzyon ile birlikte HDKA’yı tetiklediğini düşünürsek HDKA sonrası koroner anjiyografi ve peruktan koroner girişim (PKG)’ in iskemik miyokardı kurtararak kardiyak fonksiyonları düzeltiği ve surveyi arttırdığını düşünmek mantıklı olacaktır. Ancak gözlemsel çalışmaların birçoğu HDKA sonrası koroner anjiyografinin revaskülarizasyon yapılmasa dahi mortaliteyi azalttığını göstermiştir. Bu durum da akla, anjiyografi yapılan grubun zaten hali hazırda iyi nörolojik sonlanım beklenen hastalardan seçilmiş olabileceği; yani olası seçim biası varlığını getirir. Öyle ki bu yazı ile yakın tarihlerde yayınlanan Lemkes ve ark. yaptığı randomize çalışmada (COACT) başlangıç ritmi şoklanabilir ritim olan HDKA vakaları alınmış ve resüsitasyon sonrası ST elevasyonu, şok ve non-kardiyak arrest nedenleri saptanmayan, bilinci kapalı hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Bir gruba acil koroner anjiyografi (Arrest koroner anjiyografi arası medyan süre 2.3 saat) yapılırken, diğer grupta anjiyografi nörolojik iyileşme sonrası geç dönemde (Arrest koroner anjiyografi arası medyan süre 121.9 saat) yapılmıştır. Doksan günlük survey açısından acil anjiyografinin geç anjiyografiye üstünlüğü gösterilememiştir ​4​.  Bu çalışmanın ayrıntılarına Dr. Çağlar Kuas’ın yazısından ulaşabilirsiniz.

HDKA sonrası ölümlerin çoğu ilk 48 saatte ve nörolojik hasara bağlı olarak gelişmektedir ve takdir edersiniz ki bu durum direkt olarak koroner girişimle modifiye edilemez. Bu durumda akla şu soru gelir “belirgin bir nonkardiyak nedene bağlanamayan stabil durumdaki HDKA vakalarının tamamında anjiyografi yapmaya gerek var mıdır?”. Yapılan çalışmalar ciddi beyin hasarı olan HDKA vakalarının koroner anjiyografi ve revaskülarizasyondan fayda görme olasılığının düşük olduğunu göstermişlerdir. Dolayısıyla bu derlemeye göre “Gerek yoktur” diyebiliriz. Peki kardiyak arrest sonrası kötü nörolojik sonlanımın belirteçleri nelerdir? Bu belirteçler 3 başlık altında şöyle özetlenmiştir:

  • Hasta özellikleri
    • İleri yaş
    • Son dönem organ yetmezliği
  • Arrest süreci
    • Tanıksız arrest
    • KPR sırasında görgü tanığının olmaması
    • KPR başlanana kadar akım olmadan geçen sürenin > 10 dk olması
    • Uzamış KPR (>30 dk)
    • Hastaneye varış sırasında KPR’nin devam ediyor olması
    • VT/VF dışı arrest ritmi, özellikle asistol
    • Nonkardiyak arrest nedeni (ör: travma)
    • Spontan dolaşım dönene kadar >3 doz adrenalin ihtiyacı
  • Klinik değerlendirme
    • Ciddi laktik asidoz (Ph<7.2 ve/ya laktat >7 mmol/L)
    • Ağrıya yanıtsızlık, beyin sapı reflekslerinin kaybı
    • BT de beyin ödemi
    • Muayenede miyoklonus varlığı

Bu derlemede üzerinde durulan bir diğer konuda ekstrakorporeal yaşam desteği (EKYD) uygulamasıdır. Bilindiği üzere KPR süresi uzadıkça, özelliklede 20. dakikadan sonra yaşam beklentisi düşmeye başlar. AHA refrakter HDKA vakalarında KPR devam ederken seçilmiş hastaların EKYD ile stabilize edilebileceğini önermiştir. Böylece bu hastalara koroner girişim için fırsat tanınmış olur. Refrakter HDKA tanımı değişmekle birlikte 3 kez defibrilasyona ve 300 mg amiadaron uygulanmasına rağmen devam eden VF, refrakter VF olarak kabul edilebilir. Farklı çalışmaların sonuçlarına göre derlenmiş EKYD için dışlama kriterleri şöyledir:

  • İleri yaş/ komorbid durumlar
  • Tanıksız arrest
  • Akımsız süre >10 dk
  • Başlangıç ritminin asistol olması
  • Ciddi laktik asidoz
  • Düşük ETCO2 (<10 mmHg)
  • Uygunsuz anatomi
  • Refrakter hipoksemi
  • Kollaps –EKYD arası süre > 60 dk

Derlemede ayrıca hedeflenmiş sıcaklık yönetimi vurgulanmış ve HDKA vakalarında kontraendikasyon yoksa 24 saat için 36o soğutma önerilmiştir. Derlemede ek olarak erken dönem peruktan korroner girişimde suçlu damara yönelik girişim (Culprit vessel-only PCI) vurgulanmış, tam revaskülarizasyon için nörolojik iyileşme sonrası geç dönemde müdahale önerilmiştir. Tüm önerilerin özeti algoritma olarak sunulmuştur.

ÖZET….

Belirgin bir non-kardiyak nedene bağlı olmayan hastane dışı kardiyak arrest (HDKA)’ lerin en önemli nedeni koroner arter hastalığıdır. Nörolojik durumdan bağımsız olarak HDKA sonrası ST eleve MI, kardiyojenik şok ve rekürren ölümcül aritmi varlığında acil (ilk 2 saatte) koroner anjiyografi önerilmektedir. VT/VF arresti olan, iskemik EKG değişikliği olan, yüksek veya artan troponin seviyeleri olan, ve/ya sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalarda erken dönemde anjiyografi önerilebilir ancak hasta stabil durumda ve ciddi beyin hasarı veya kötü prognoz ile ilişkili çoklu net belirteç varsa koroner anjiyografi ertelenebilir. Refrakter HDKA’de seçilmiş vakalarda hemodinamik destek sağlamak ve acil koroner girişime fırsat tanımak için ekstrakorporeal yaşam desteği (EKYD) uygulaması değerlendirilmelidir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Callaway C, Donnino M, Fink E, et al. Part 8: Post-Cardiac Arrest Care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation . 2015.
  2. 2.
    Jentzer JC, Herrmann J, Prasad A, Barsness GW, Bell MR. Utility and Challenges of an Early Invasive Strategy in Patients Resuscitated From Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JACC: Cardiovascular Interventions. April 2019:697-708. doi:10.1016/j.jcin.2019.01.245
  3. 3.
    Waldo S, Chang L, Strom J, OBrien C, Pomarentsev E, Yeh rw. Predicting the Presence of an Acute Coronary Lesion Among Patients Resuscitated From Cardiac Arrest. Circ Cardiovasc Interv. 2015.
  4. 4.
    Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. April 2019:1397-1407. doi:10.1056/nejmoa1816897


Bu yazıya atıf yapmak için: Gülşah Çıkrıkçı Işık. (9 Aralık 2019). Koroner Anjiyografi Karar Algoritması. İnternet Sitesi: Acilci.Net. Bağlantı: https://www.acilci.net/koroner-anjiyografi-karar-algoritmasi/. Erişim Tarihi: 1 Aralık 2020.

Daha Fazla Göster

Gülşah Çıkrıkçı Işık

2004 yılında tanıştı Başkentle. Sıhhiye'nin resmiyet kokan sokaklarında Hacettepe'nin yollarını arşınlarken, bir gün bu şehri, bu kadar çok sevebileceği hiç aklına gelmezdi. Acil sevdalısı bu kız Batman Bölge Hastanesinde zorunlu hizmetini yaparak tabiri caizse pişti. Tabi ki yetmedi yetmezdi. Hayat önüne yeni kapılar açtı, o da doktor ve anne sıfatlarına akademisyeni eklemek için zor bir yola baş koydu. En büyük zevki hiç tanımadığı şehirlerin kalabalıklarında kaybolmak. Bunlar dışında ise kaderin kendisine belirlediği sosyal rollerini oynamakla ve oyunun hakkını vermeye çalışmakla meşgul...

Bir Yorum

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest

%d blogcu bunu beğendi: