Anasayfa > Akademik Kategori > İç Hastalıkları > Enfeksiyon > Kuduz: Top 10 yanlış bilgiler listesi ve yeniden gözden geçirme

Kuduz: Top 10 yanlış bilgiler listesi ve yeniden gözden geçirme


Çalıştığım birçok acil serviste acil tıp ve enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının da dahil olduğu birçok hekimin adeta doğaçlama metoduyla kuduz profilaksisi yaptığına şahit oldum ve bir dizi hataların rutin olarak yapıldığını gözlemledim: fare ısırığına kuduz aşısı yapılması gibi, ya da şüpheli ısırıktan 6 ay sonra başvuran hastaya kuduz aşısı yapmamak gibi.

Bu yazının asıl amacı sık yapıldığını düşündüğüm yanlışları düzeltmek, az bilinen doğruları hatırlatmak ve son güncel bilgileri aktarmaktır. Girişte bu yanlış bilgiler vurgulanmakla beraber yazının devamında tüm kılavuzlar ve literatürdeki bazı yayınlar ışığında kuduz ve yönetimi konusunu derlemeye çalıştım. Yazıda, şüpheli maruziyet sonrası profilaksi (MSP) konusunda yapılması gerekenler yer alıyor. Bu konuda çokça yayın ve kılavuz mevcut olmakla beraber en güncel ve sık tercih edilen (benim de bu yazıda ettiğim) kılavuzlar şunlardır:

  1. T.C. Sağlık Bakanlığı Kuduz Saha Rehberi-2014
  2. CDC- Human Rabies Prevention – United States, 2008, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
  3. CDC- Use of a Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure Prophylaxis to Prevent Human Rabies 2010 (Update of 2008 Guideline)
  4. Dünya Sağlık Örgütü- WHO Guide for Rabies Pre and Post Exposure Prophylaxis in Humans 2014

Kuduz: Önemli bilgiler

  • Kuduz, ölüm oranı çok yüksek olan, başlıca santral sinir sistemini etkileyen viral bir enfeksiyonudur.
  • Kuduz virüsü rabdoviridae ailesinden lyssavirüsler grubundandır, RNA virüsüdür.
  • Dünyada 150 ülkede kuduz bildirilmiştir.
  • Vakaların %95-99’u köpekler yoluyla insana geçmektedir. ABD’de yarasalar en sık kaynak olup Avrupa ve Avustralya’da da yarasa ilişkili kuduz vakaları artmaktadır. (Sonrasında tilki, çakal, firavun faresi ve diğer etobur vahşi hayvanlar)
  • Aşılama ile önlenebilir bir hastalıktır.
  • Özellikle Asya ve Afrika’da on binlerce ölüme sebep olmaktadır.
  • Şüpheli ısırık vakalarının %40’ı <15 yaş çocuklardan oluşmaktadır.
  • Dünyada her yıl 15 milyon aşılama yapılmaktadır ve tahminen yüzlerce-binlerce ölümü engellediği düşünülmektedir.
  • Türkiye’de yılda yaklaşık 180.000 şüpheli ısırık vakası mevcut olup yılda 1-2 kuduz vakası bildirilmektedir.

Şekil1

Sık yapılan yanlışlar

Tabi ki siz okurları tenzih ederek 🙂 bazı kliniklerde yapıldığını gördüğüm, duyduğum, bildiğim, tahmin ettiğim hataları ve yanlış-eksik bilgileri derleyip düzeltme ihtiyacı duydum. Tabi bir kısmı yanlış bilgi olmayıp güncelleme sebebiyle eskimiş ve artık geçerli olmayan bilgiler bunların. Muhtemelen siz değilse de belki bir arkadaşınız yapıyordur diye sıraladığım kuduz Top 10 yanlış bilgiler listesi:

Yanlış 1: “Fare, sincap, hamster, kobay, tavşan gibi kemirgen ısırıklarında profilaksi-aşılama yapılmalıdır”.

Doğrusu: Bu yanlış bir bilgi olup o bölgede bu ya da benzeri başka hayvanlara ait kuduz durumu rapor edilmedikçe (ilgili resmi kurumlarca), bu hayvanların ısırıklarında kuduz profilaksisi gerekli değildir.  Ülkemizde bu hayvanlarla kuduz bildirilmemiştir. Yine yılan, kertenkele, kaplumbağa gibi hayvan ısırıklarında da profilaksi önerilmiyor.

Yarasalarla her türlü temasta CDC kuduz profilaksisi önerirken T.C. Sağlık Bakanlığı eve giren yarasaların ısırığında profilaksi önermemektedir (Doğal ortamlardaki mağaralardaki yarasalar vaka temelli değerlendirilir denmiş).

Yanlış 2: Riskli bir hayvanı beslemekle, kan ya da idrar gibi vücut salgıları ile temasla kuduz riski vardır, profilaksi gereklidir.

Doğrusu: Cilt bütünlüğü tamsa, müköz dokularla maruziyeti yoksa bu durumlarda profilaksi gerekmez. Yine kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık personeline müköz membran veya bütünlüğü bozulmuş deriye enfeksiyoz materyal teması olmadıkça profilaksi gerekmez.

Aşağıda detaylı anlatılan hayvanlar (kedi, köpek, etobur vahşi hayvanlar, yarasalar) tarafından kategori I maruziyette sadece yara bakımı önerilir, aşı ve RIG yok. Kategori II’de ek olarak kuduz aşısı, kategori III’de ise aşı+ kuduz IG (RIG) önerilir.

Yanlış 3: Kuduz riskli hayvan ısırığı üzerinden 10 günden fazla geçmiş ve hayvan yaşıyorsa profilaksi önerilmez.

Doğrusu: Bu bilgi aslında yanlış değil eksiktir. Kedi ve köpekler için doğrudur. Kedi ve köpek biliniyor ve temastan 10 gün sonra hala sağlıklı ise profilaksi gereksizdir. Devam eden aşı takviminde de 10. Günden sonra kedi ve köpek hala hayatta ise kalan aşı dozlarının yapılmasına gerek yoktur. Ancak kedi ve köpek dışındaki diğer riskli hayvan temasları için 10 gün kuralı uygulanamaz, her durumda aşılama önerilir.

Yanlış 4: Kuduz aşısı %100 koruyucudur.

Doğrusu: Ne yazık ki aşı tek başına %100 koruyucu denemez. Aşısızlara kıyasla elbette koruyuculuk söz konusudur ancak riskli maruziyetlerde maksimum koruma için kuduz IG de (RIG) uygulanmalıdır. Acil servislerde çok sık atlandığını düşündüğüm bir uygulama. Aşağıda detayları verilmiş, riskli hayvanlarla kategori III maruziyetlerde mutlaka kuduz aşısına ek olarak RIG uygulanmalıdır. Aşı+RIG, %100’e yakın koruma sağlar.

Yanlış 5: Kuduz IG’i (RIG), her riskli maruziyette uygulanır.

Doğrusu: RIG, sadece kategori III maruziyetlere uygulanır. Kategori I ve kategori II maruziyete yani cilt bütünlüğünün olduğu, kanamayan, minimal yüzeyel abrazyon ve sıyrık varlığında RIG uygulanması gereksizdir. Ayrıca RIG maruziyetten sonraki ilk 7 gün içerisinde etkilidir. Daha geç başvurularda RIG uygulanması gereksizdir. Yine maruziyet öncesi aşılanmış olanlarda (veterinerler gibi) ısırık sonrasında sadece 2 doz aşı öneriliyor, RIG önerilmiyor. Son olarak dokümante olarak kuduz antikor testi pozitif olduğu gösterilmiş hastalarda da RIG uygulaması gereksizdir.

Yanlış 6: Kuduz aşısı mümkünse yara içerisine, artanı kas içine uygulanır.

Doğrusu: Bu bilgi RIG için geçerli olup bazen aşının da böyle uygulandığı olabiliyor, aşı için yanlış bir bilgidir. Aşı, deltoide, çocuklarda uyluk anterolaterale IM olarak uygulanmalıdır. Gluteal bölgeden uygulama antikor titrelerinin azalmasına sebep olur, önerilmez.

Yanlış 7: Daha önceden benzer bir ısırık sebebiyle aşılanma öyküsü olanlarda şüpheli ısırık sonrası tekrar aşıya gerek yoktur.

Doğrusu: Aşıya gerek vardır ancak aşı takvimi daha farklıdır. Sadece 2 doz aşı önerilmektedir. 0 ve 3. günlerde aşı öneriliyor. Yukarıda da belirtildiği üzere bu hastalara RIG önerilmemektedir.

Yanlış 8: Şüpheli ısırık üzerinden 3 aydan fazla süre geçmişse ve hastalık belirtisi yoksa aşı önerilmez.

Doğrusu: Her ne kadar kuduz inkübasyon süresi 1-3 ay olsa da 1 yılı aşan çok vaka bildirilmiş olup 19 yıllık inkübasyon süresi bildirilmiş en uzun süredir. Bu sebeple DSÖ der ki, ısırık üzerinden aylar geçmiş olsa dahi aşılamaya başlayın. Yıllar geçmiş olanlara ne yapılacağına dair net öneri olmasa da riskli olarak değerlendirilen durumlarda bu hastalar da aşılanabilir. T.C. Sağlık Bakanlığı’nın Kuduz Saha Rehberinde ise bu durum şu şekilde ifade edilmekte: “Kuduzda inkübasyon süresi çok değişken olduğundan, riskli temas sonrasında geçen süreye bakmaksızın temas kategorize edilerek uygun profilaksi yapılmalıdır”.

RIG, >7 günde önerilmediğinden bu hastalarda da gereksizdir.

Yanlış 9: Kuduz riskli ısırık yarası asla sütüre edilmez.

Doğrusu: Bu bilgi her güncellemede “sütüre edilebilir” ya da “edilmemelidir” şeklinde değişip duruyor. Son öneri, bu yaraların mümkünse sütüre edilmemesi yönünde olsa da yara büyük ve sütürasyon ihtiyacı olduğuna karar veriliyorsa şu önlemler alınarak sütüre edilebilir:

  • Yara çevresine ve içine RIG uygulanmasından en az 1 saat sonra ve mümkün olan en az sayıda sütürle yara dikilebilir.

Yanlış 10: Kuduz profilaksisinde sadece 5’li aşı takvimi uygulanır.

Doğrusu: Eskiden böyleyken (başka takvimler de mevcut ama en sık 5’lisi kullanılıyordu- 0-3-7-14 ve 28. gün) bu uygulama biraz değişti, güncellendi. CDC artık immün süprese olmayan hastalarda 4’lü aşı takvimi öneriyor, yani 0-3-7 ve 14. gün dozları yeterli deniyor. T.C. Sağlık Bakanlığı’nın Kuduz Saha Rehberinde kategori II ısırıklarda 5’li aşı takvimi (RIG yok), diğer kategorilerde 4’lü Aşı takvimi + RIG öneriliyor. CDC ye benzer şekilde T.C. Sağlık Bakanlığı da immün süprese hastalara her şartta 5’li takvimi öneriyor. Bakanlığın aşı takvimi aşağıda yer alıyor. (2-1-1 aşı takvimi de 5’li takvime alternatif olarak uygulanabilen başka bir takvimdir).

Yazının buradan sonraki kısmında kuduz hastalığı ve yönetimine dair daha geniş bilgileri bulacaksınız.

Kuduz hastalığı klinik

İnkübasyon süresi 1-3 ay olsa da bu süre <1 hafta da olabilir >1 yıl da olabilir. Literatürde 19 yıllık inkübayon süresi gibi şüpheli bir bildirim olsa da 1 yıldan uzun çok sayıda inkübasyon süresi bildirilmiştir. Boland ve arkadaşları makalelerinde Brezilya’dan göç eden bir göçmende 8 yıllık bir inkübasyon süresi bildirmişlerdir. Netice itibariyle inkübasyon süresinin 1 yılı aşabileceği hatta daha da uzun inkübasyon süreleri olabileceği unutulmamalıdır.

İlk semptomlar ateş, ağrı, yanma hissi, yara etrafında parestezi olarak görülür. SSS’e yayıldığında fatal beyin inflamasyonu gelişir.

İki klinik tablo olabilir:

  • Birincisi tabloda (Şiddetli tip) (%70-80) hastalarda hiperreaktivite, ajite-garip davranışlar, hidrofobi (%50’sinde olur), aerofobi (uçma korkusu) görülebilir. Birkaç gün sonra kardiyopulmoner arrest ile ölüm gelişir. Otonomik disfonksiyon görülebilir: ateş ,salya artışı, HT, taşikardi gibi.
  • Diğer klinik tabloda ise (%20-30) paralitik kuduz gelişebilir. Diğer tipine göre daha az dramatik seyreder. Kaslar paralize olur ki paralizasyon ısırılma alanından başlar. Gullian Barre benzeri assendan paralizi görülür genelde. Bu formdaki kuduz tanısı atlanabilir.

Klinik genelde 19-20 gün sürer ve hemen her zaman ölümle sonuçlanır. Kuduz olup iyileşen çok az sayıdaki vaka da bir şekilde maruziyet sonrası aşılanmış vakalar olarak bildirilmiş.

Bulaş

Genelde enfekte hayvansal materyalin (genelde salya) açık cilt yarası veya mukozadan girmesi şeklinde olur. İnsan-insan bulaşı teorik olarak mümkünse de henüz bildirilmemiştir. Transplantasyona sekonder kuduz geçişleri bildirilmiştir.

Tanı

Klinik tablo gelişemeden tanı koyacak yöntem ne yazık ki yoktur. Genelde kesin tanı postmortem, etkilenen doku örnekleri alınarak viral antijenlerin gösterilmesi ile koyulabilmektedir. Biyopsi, klinik belirtiler çıktığında pozitiftir ancak sonuca pek katkısı olmayan bir tanı yöntemidir. Çeşitli başka tanı yöntemleri olsa da çok kullanışlı oldukları söylenemez.

Tedavi

Tedavisi yok, destek tedavi söz konusudur. En önemli tedavi basamağı diğer insanların maruziyetinin önlenmesidir. Hasta izole edilmelidir.

Asıl tedavi maruziyet sonrası kuduz gelişmeden (riskli kişilerde öncesinde de mümkün) immünizasyondur.

İmmünizasyon-aşılama

Köpeklerde aşılama

Kuduzla mücadelenin en bedel-etkin yöntemidir. Sadece kuduz vakalarını azaltmakla kalmaz, gereksiz MSP’yi de engeller.

İnsan immünizasyonu

Aşılama etkin mi?

Hindistan’da yapılan 2174 vakalık bir çalışmada hastaların ancak %2.9’u aşılanabilmiş. Aşılananlarda kuduz %1 oranında görülürken aşısızlarda % 6.2 oranında görülmüş.

1946-51 arasında yapılan başka bir yayında ise kuduz olduğu kesin bilinen köpek tarafından ısırılan hastaların;

  • Tam aşılananların %8.3’ünün
  • Eksik aşılananların %23.1’inin ve
  • Hiç aşılanmayanların da %43.2’sinin kuduzdan öldüğü bildirilmiş.

Tayland’da 1987’de 723 olası kuduz köpek ısırığının (661 vakada ısıran köpeğin kuduz olduğu kesin) olduğu bir salgında;

  • Aşılananların hiç birinde ölüm olmamış(HDCV)
  • Aşılanmayanların %45’i ölmüş.(20 aşısız vakanın 9’u)

Görüldüğü gibi kuduz aşısı işe yarıyor ama tam bir koruma sağlayamadığı açık. Burada şu soru akla geliyor, peki Aşı+RIG uygulamasında sonuçlar değişiyor mu?

Bu soruya şu çalışmalara bakarak cevap arayalım. Aoki’nin çalışmasında, kuduz olduğu kesin (köpeğin beyin dokusunda florasan antikor testi pozitif) olan köpek tarafından ısırılan 42 vakaya (10’u çocuk) HRIG ve HDCV 5 doz uygulama sonrası 5 yıllık izlemde hiç birinde kuduz görülmemiş. Yani kuduz aşısı + RIG uygulaması %100 koruyuculuk sağlamış. Yine Anderson ve Bahmanyar da aşı+RIG birlikteliğinde tam koruma olduğunu raporlamışlardır.

Sonuç: Kuduz aşısı koruyucu ama %100 değil, RIG ile koruyuculuk en yüksek seviyededir. Özellikle erken dönem koruyuculuk açısından RIG aşıya eklenmelidir.

Maruziyet öncesi profilaksi:

Canlı kuduz virüsü ile çalışan insanların, yarasa, etobur hayvanlar ve kuduz taşıyabilecek memelilerle çalışan insanların (veterinerler, hayvanat bahçesi çalışanları vs) maruziyet öncesi profilaktik aşılanmaları düşünülebilir. Maruziyet öncesi ve sonrası için aynı aşı kullanılabilir. Yine çok maruziyetleri olduğundan ve erişkinlere göre daha az bunu bildirdiklerinden dolayı riskli bölgelerdeki çocukların da maruziyet öncesi aşılanmaları düşünülebilir. Son olarak kuduz riski çok olan bölgelere seyahatler öncesinde de maruziyet öncesi profilaksi düşünülebilir.

Maruziyet öncesi aşılamada 3 doz aşı takvimi önerilir. 0, 7 ve 21. günlerde birer doz aşı. Kuduz virüsü-aşısı ile uğraşan çok riskli grupta 6 ayda bir, diğerlerinde (veteriner vs) 2 yılda bir rapel doz yapılması önerilir (antikor titresi düşükse).

Maruziyet sonrası profilaksi (MSP):

Isırık sonrası 2 aşamalı tedavi-profilaksi var.

  1. Yaranın lokal tedavisi, maruziyetten hemen sonra başlanmalıdır. Yaranın 15 dk boyunca sabun ve su ile yıkanması, povidone iodine, etanol gibi maddelerin kullanımı önerilir. Ek olarak tetanoz profilaksisi ve uygun antibiyotik tedavisi de düşünülmelidir. Bu yazıda tetanoz ve AB tercihinden bahsedilmeyecektir.
  2. Maruziyet sonrası profilaksi

a) Kuduz aşısı (CCDV-purified cell culture derived vaccine)

b) Kuduz immunglobulini (RIG)

Kimlere MSP yapılmalı, kime aşı kime RIG uygulanmalı?

Maruziyetin şeklinin 3 aşamalı kategorizasyonu önerilmekte. Buna göre:

Kategori I maruziyet: Hayvana dokunma ve besleme gibi ya da intakt cildi bir hayvanın yalaması gibi maruziyet: Bu durumda MSP önerilmiyor. Sadece yara bakımı yeterlidir.

Kategori II maruziyet: Hayvanla temas sonrasında hafif abrazyon-sıyrık var, açık yara veya kanama yok. Bu durumda sadece yara temizliği ve aşı önerilir.

Kategori III maruziyet: Tek veya çok sayıda ciltte ısırık izi var, açık yara olan cildin hayvan tarafından yalanması, veya müköz membranların kontaminasyonu söz konusu, ya da yarasalarla temas durumu mevcut. Bu durumda lokal yara tedavisine ek olarak hem kuduz aşısı hem de RIG önerilmektedir.

Isırık dışı kuduz bulaşı çok nadirdir. Solunumla bulaşa dair sadece 2 vaka bildirilmiştir, birisi laboratuvarda aerosol patlaması sonucu olan ve diğeri de yarasalarla dolu bir mağarada soluma yoluyla bulaş olan vakalar. Riskli bölgelerde bu durumlarda da profilaksi düşünülebilir.

Kuduz aşısı:

DSÖ, kuduz aşısı için CCDV aşıyı önermektedir. DSÖ, kuduz aşısının kontraendikasyonunun olmadığını vurguluyor (CCDV için). Yine gebelik ve infant olmak da kontraendikasyon sebebi değildir. Aşı erişkinde deltoide, çocuklarda uyluk anterolaterale İM uygulanır. Gluteal bölgeye uygulama önerilmez.

Aşı takvimi alternatifleri şöyledir.

  • En çok 5’li takvim uygulanmakta
  • 2-1-1 olan 4’lü doz
  • Son olarak da 4 lü doz aşı(5’linin son dozunun kaldırılmış versiyonu denebilir)(RIG ile beraber).

5’li aşı takvimi (1-1-1-1-1):

  • 0, 3, 7, 14 ve 28. Günlerde aşı uygulanır. Deltoid uygun bölge, küçük çocuklarda uyluk anterolateral bölge uygun. Gluteal uygulamaların antikor titresini düşürdüğü gösterilmiş.

4’lü aşı takvimi (1-1-1-1-):

  • 0, 3, 7 ve 14. günlerde aşı uygulanır. CDC son güncellemesinde 5’li doz yerine tüm hastalara 4 lü dozu öneriyor. 28. Gün dozu önerilmiyor. Sadece immun baskılanmış hastalarda 5. Doz verilebilir önerisi mevcut.
  • T.C. Sağlık Bakanlığı’nın Kuduz Saha Rehberinde ise kategori II ısırıklarda 5’li aşı takvimi (RIG yok), kategori III’de 4’lü Aşı takvimi + RIG öneriliyor. Aşağıda T.C. Sağlık Bakanlığı’nın güncel profilaksi şeması yer almaktadır. CDC’ye benzer şekilde T.C. Sağlık Bakanlığı da immün süprese hastalara her şartta 5 li takvimi öneriyor.
  • 2-1-1 aşı takvimi (2-0-1-0-1):

0. günde iki doz aşı, sonra 7. ve 21. günlerde birer doz daha, toplam 4 doz. Bu takvim, 5’li takvime alternatif olarak uygulanabilir.

T.C. Sağlık Bakanlığı, Profilaksi önerileri
T.C. Sağlık Bakanlığı, Profilaksi önerileri

Kedi-köpek son bir yılda aşılı ise aşılama yapılmaz ancak hayvan yine de 10 gün boyunca gözlenebilmelidir.

Kuduz IG (RIG):

  • Kategori III maruziyette önerilir. Mümkünse hasta gelir gelmez uygulanmalı.
  • Maruziyetten itibaren ilk 7 gün içinde uygulanabilir, daha geç başvurularda gereksizdir.
  • Mümkün olduğu kadar yara içerisine ve etrafına uygulanmalıdır. Artan kısım olursa deltoide ya da küçük çocuklarda anterolateral uyluk bölgesine İM uygulanabilir.
  • Doz:
    • 20 IU/kg,İnsan RIG (HRIG) veya
    • 40 IU/kg At RIG (ERIG) için önerilen doz.
  • Total doz aşılmamalıdır. Eğer yara çok büyük aşı tüm yara bölgesine uygulanamayacak kadar az hacimde ise SF ile 2-3 kata kadar sulandırılarak uygulanabilir.
Soru: Yan etkiler nasıldır?

Lokal ağrı ve eritem dışında ciddi yan etki beklenmez. Özellikle HRIG (insan) de anafilaksi hemen hiç beklenmezken ERIG (At) de çok az da olsa görülebilir.

16 gönüllü ile yapılan bir çalışmada; lokal ağrı ve eritem dışında sistemik etki olarak; hastaların %81’inde ateş görülürken en çok baş ağrısı görülmüş. Hiç birinde ciddi yan etki olmamış, (anafilaksi vs.)

Önceden kuduz aşılanmış hastada MSP:

Sadece 2 doz aşı önerilmektedir. 0 ve 3. Günlerde aşı öneriliyor.

RIG önerilmiyor.

Yara sütürasyonu:

Gerekli ise yara sütüre edilebilir ama sütürasyon öncesinde yara içine ve etrafına yeterince RIG uygulandığından emin olunmalıdır. RIG sonrası 1 saat beklenerek mümkün olan en az sayıda sütür ile yara dikilebilir.

Kaynaklar

1- http://www.who.int/rabies/PEP_Prophylaxis_guideline_15_12_2014.pdf?ua=1

2- http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5902.pdf

3- http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5703.pdf

4- http://www.tkhk.gov.tr/1949_-kuduz-saha-rehberi-

5- Boland TA, McGuone D, Jindal J, Rocha M, Cumming M, Rupprecht CE, Barbosa TF, de Novaes Oliveira R, Chu CJ, Cole AJ, Kotait I, Kuzmina NA, Yager PA, Kuzmin IV, Hedley-Whyte ET, Brown CM, Rosenthal ES. Phylogenetic and epidemiologic evidence of multiyear incubation in human rabies. Ann Neurol. 2014 Jan;75(1):155-60. doi: 10.1002/ana.24016. Epub 2014 Jan 23.

6- Cornwall JW. Statistics of anti-rabic inoculations in India. Br Med J 1923;298.

7- Veerararghavan N. Phenolized vaccine treatment of people exposed to rabies in Southern India. Bull World Health Organ 1954;10:789–96.

8- Sitthi-Amorn C, Jiratanavattana V, Keoyoo J, Sonpunya N. The diagnostic properties of laboratory tests for rabies. Int J Epidemiol 1987;16:602–5.

9- Aoki FY, Rubin ME, Fast MV. Rabies neutralizing antibody in serum of children compared to adults following postexposure prophylaxis. Biologicals 1992;20:283–7.

10-Anderson LJ, Sikes RK, Langkop CW, et al. Postexposure trial of a human diploid cell strain rabies vaccine. J Infect Dis 1980;142:133–8.

11-Bahmanyar M, Fayaz A, Nour-Salehi S, Mohammadi M, Koprowski H. Successful protection of humans exposed to rabies infection. Postexposure treatment with the new human diploid cell rabies vaccine and anti-rabies serum. JAMA 1976;236:2751–4.

12- Lang J, Gravenstein S, Briggs D, et al. Evaluation of the safety and immunogenicity of a new, heat-treated human rabies immune globulin using a sham, postexposure prophylaxis of rabies. Biologicals 1998;26:7—15.

13- Dreesen DW. A global review of rabies vaccines for human use. Vaccine 1997;15(Suppl):S2–S6.

14-Fishbein DB, Sawyer LA, Reid-Sanden FL, Weir EH. Administration of human diploid cell rabies vaccine in the gluteal area. N Engl J Med 1988;318:124—5.

Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Gökhan Aksel

Gökhan Aksel
Acil Tıp Uzmanı, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Yollarda moderate motorcu, deklanşörde advanced fotoğrafçı, mangalda subexpert pişirici, kebapçıda expert yiyici, photoshopta alaylı ama alayına iddialı grafikçidir. Acilci.net editör, yazar ve çizeridir. Uğraşı çok olup bunların çoğunu yapma arzusu ile yapamama realitesi arasında salınır durur. PC'den Mac'e, Androidden IOS'a geçti geçeli hayatta herşeyin mümkün olabildiğine inanır.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Klinik sorular, kanıta dayalı cevaplar-2

Kanıta dayalı soru cevap yazımızın ikincisinde yine 3 klinik soruya yanıt arayacağız. Bunlar: 1-Ev tipi elektrik …

İğne battı canımı yaktı – Hepatit B

Sağlık personeli için aşı önerileri yazımızın devamı olan bu yazımızda eline iğne batan veya bir …

Sağlık Personeli İçin Aşı Önerileri

Acil servis çalışanları olarak her an bulaşıcı bir hastalıkla karşılaşma olasılığımız çok yüksek. Hem kendimiz …

20 yorum

  1. Önceden kuduz aşılanması hastada yeni ısırık durumunda 2 doz önerilmektedir deniyor; ne kadar önce aşılanmış olduğunun bir önemi var yokmudur? Örneğin 20 sene önce aşılanmış birine yeni vaka olarak aldığımızda sadece 2 doz yeterli midir ?

  2. Merhaba, 2 gün once kopek ısırığına maruz kalmış ve o gün aşı ve ig yapılmış hasta, bugün bize köpeğin ölmesi üzerine tekrar başvurmuşsa, bu durumda ek olarak yapacağımız bir tedavi var mıdır? Bu hastanın takibini nasıl yapmalıyız?

    • Gökhan Aksel

      İlk gün ig yapılmış aşı da. Kalan aşı takvimini tamamlamak dışında yapılacak ek tedavi yok. Köpek 10 gün boyunca ölmemiş olsaydı 0, 3 ve 7. Doz sonrasında geri kalan dozlar yapılmayacaktı. Ama öldüğüne göre tüm takvim tamamlanmalı.

  3. Gökhan bey bir soru sorabilirmiyim

  4. RIG uygulanmasi konusunda onun da gluteal bölgeye uygulanmamasina dair bir kaynak okumustum net hatirlayamiyorum, ancak genelde kilogram başına hesaplanan rig yara yerine+diger deltoide uygulandiktan sonra da artiyor, bu kalani gluteal bölgeye uygulamak doğru olur mu bu konuda bir aydinlatabilirseniz çok sevinirim 🙂

  5. Hüseyin Avni DEMİR

    Abi eline sağlık. Bir sorum olacak. 0-3-7 yapıldı ama hasta sonraki doz gününde gelmediyse yada geç geldiyse nasıl bir yol izleyelim? 14. günde gelmesi gerekirken 17. günde geldi. Geldiği gün aşısını yapalım, 28. gün aşısını ne zaman yapalım ısırıktan sonra 28. günde mi yoksa son gecikmiş aşıdan 14 gün sonra mı?

    • Gökhan Aksel

      Kılavuzlarda buna dair net öneri yok. Normal takvime yani ilk planlanan takvime göre yamak gerekiyor. Gecikilen dozlarda sadece o dönem için minimal artmış risk var ancak takvim tamamlandığında koroyuculuk gecikmiş aşılara rağmen tam olacaktır. Yeter ki Ab titresi yeterli olsun.

  6. Merhaba, öncelikle bu kadar hassas bir konuda yanıtlar vererek bizleri aydınlattığınız ve rahatlattığınız için teşekkür ederim. yaklaşık 16-18 sene önce çok yüksek ihtimalle 5 doz kuduz aşısı oldum, tırmalayan kediyi gözlemleyemediğim için 3 te kaldığını sanmıyorum ama net olarak da hatırlamıyorum. (Bu arada bu aşıları istanbul’da oldum, o zamanlar sultanahmette kuduz merkezi vardı, şimdi yok, kayıtları bulma şansım var mıdır acaba?) 2016 mart ayında yine kedi tırmalaması yüzünden 3 doz aşı oldum, kediyi gözlemlediğim için fazlası gerekmedi. 31.aralık 2016’da mahalle kedilerinin süt kabına temasım oldu ve elimde sıyrık olduğunu o anda fark ettim, derhal elimi defalarca sıcak su ve sabunla yıkayıp tentürdiyot banyosu yaptım. 2.ocak.2017’de (olaydan sonra 45. saat civarı) 1 doz kuduz aşısı oldum. bu sırada hatırlamadığım için doktora yaklaşık 17 sene önce aşı olduğumu söylememiş bulundum. doktor da 5 doz aşı yazdı karneme. ancak şimdi düşünüyorum da, ben zamanında 5 doz aşı olduysam şu an olacağım aşılar bana zarar verir mi? ayrıca 9 ay içinde tekrar aşı olmuş oluyorum. bu aşıları olmalı mıyım? kayıtları bulsam sorun çözülecek ama nasıl? panik atak üstüne panik atak geçiriyorum bu akşam (ciddiyim)…

    • Gökhan Aksel
      Gökhan Aksel

      Öncelikle geçmiş olsun.
      Bu site sağlık profesyonellerine yönelik hazırlanmış bir site olup güncel tıbbi gelişmelerin bu kitlelere aktarılması amaçlanmıştır. Hastalarımız ile yaşanabilecek yetersiz iletişim kalitesi ve hastanın direk muayene edilememesi gibi kısıtlılıklardan dolayı hastalarımıza bu platform üzerinden cevap vermenin bazı riskler taşıdığını düşünüyoruz.
      Size aile hekiminize ya da ilgili branş doktorunuza danışmanızı öneriyoruz.

      • Bugün Haseki’deki kuduz merkezi ile görüştük, eski kayıtlar için arşive girip kendim arama yapabileceğim söylendi; ancak ben artık İstanbul’da yaşamadığım için bu mümkün değil. “O dönemde kediyi gözlemleyemediğiniz için 5 doz yapmadan bırakmamışızdır, zaten bugün olsa süt kabına parmağınız girdi diye aşı yapmayız, şu anda madem başladınız, en fazla 2 doz olup bırakmalısınız” denildi.
        Yanıtınız size de çok teşekkür ederim.
        Bütün gece fazla aşıdan doğabilecek zararlar yüzünden kabuslar gördüm. Umarım doktorumu 2 dozda bırakmaya ikna edebilirim.
        Çalışmalarınızda başarılar, kolaylıklar dilerim… Saygılarımla

  7. Pardon anlatım bozukluğu olmuş, ” bugün olsa süt kabına parmağınız girdi diye aşı yapmayız” değil, “bugün bize gelmiş olsaydınız; biz,süt kabına parmağınız girdi diye aşı yapmazdık”

    • Bu siteyi iyi ki hazırlamışsınız, keşke daha çok meslektaşınız okusa. Doktorum karneme 5 doz aşı olmam gerektiğini yazmış ve bundan sonra ömür boyu herhangi bir temasta 2 dozun yeterli olacağını söylemişti. Bu bilgiyi ilettiğimde annem, daha önce 5 doz olduğumu hatırladı, sonrasında ben emin olamadığım için Haseki Kuduz Merk. ile görüşüldü falan, anlatmıştım.Bugün doktoruma 1999’da 5 doz aşı olduğumu dolayısıyla şimdi sadece 2 doz olmak istediğimi söyledim. “19 sene çok uzun bir zaman, tekrar 5 doz olacaksınız” dedi. Bir hayli de sinirlendi talebim karşısında, sonuçta “2 dozdan fazla aşı olmak istemiyorum” diye deftere imza bırakarak ayrıldım.Hataları sıralayacak olursak:
      *2016 mart ayında daha önce aşı olup olmadığımı sorgulamadan 5 dozluk aşı takvimine başladı, hayvan hayatta olduğu için 3’te kesti.
      *2017 ocak ayında daha önce aşı olup olmadığımı sorgulamadan 5 dozluk aşı takvimine başladı.
      *5 dozu tamamladıktan sonra ömür boyu her temasta 2 doz aşının yeterli olacağını söylemesi üzerine ebeveynim, yıllar önce aşı olduğuma göre bu kez olmayabileceğimi hatırlattı.
      *Geçmiş aşılanmama dair bilgiyi kendisine ilettiğimde ömür boyu sürecek bir (kısmi) koruyuculuk durumu olmasına rağmen, 19 sene çok uzun, bize verilen talimatlara göre 2’de kalamazsınız, yeniden 5 doz aşı olmak zorundasınız dedi.
      Dolayısıyla bu siteyi iyi ki hazırlamışsınız.Gerçekten de uygulamalarda hatalar oluyor.
      Teşekkür ederim. Saygılarımla;

  8. Selamünaleyküm kızımın elini okulda sevdiği kedi çizmiş bizde çocuk hastanesinin aciline gittik doktor ikiletmedi hemen aşıyı vurdular. Sonrasında aşı takvimimiz belli oldu 3 ünü vurdurduk 4. sünü bu gün vurduracağız inşallah aşı 5 doz fakat kızım hastalandı grip oldu boğazıda acıyor aşılama olduğu halde adını yazmak bile istemiyorum o hastalığa yakalanmış olmaz değilmi aşılarımızı düzenli olyoruz ama rıg filan olduğumuzu sanmıyorum. Bu arada kedi hala yaşıyor okulun içinde bakıyorlarmış vereceğiniz cevap için şimdiden teşekkürler

    • Gökhan Aksel
      Gökhan Aksel

      Öncelikle geçmiş olsun.
      Bu site sağlık profesyonellerine yönelik hazırlanmış bir site olup güncel tıbbi gelişmelerin bu kitlelere aktarılması amaçlanmıştır. Hastalarımız ile yaşanabilecek yetersiz iletişim kalitesi ve hastanın direk muayene edilememesi gibi kısıtlılıklardan dolayı hastalarımıza bu platform üzerinden cevap vermenin bazı riskler taşıdığını düşünüyoruz.
      Size aile hekiminize ya da ilgili branş doktorunuza danışmanızı öneriyoruz.

  9. Merhaba, bundan dört gün önce en fazla dört aylık olduğunu düşündüğüm bir kedi elimi, daha doğrusu parmağımı hafifçe ısırdı, gözle görülür herhangi bir kanama ya da iz oluşmadı. Başta pek önemsemedim ama sonrasında ısıran kedinin gözlemleme şansım bulunmayan bir sokak kedisi olmasını göz önünde bulundurarak hastaneye gittim. 72 saat henüz dolmamıştı. Aşılara başlandı, ilk dozumu oldum, şimdi aşı takvimim belirlenecek. Ben eve geldiğimde elimi sabunla yıkadım, hatta sonrasında gözümün görmediği bir çizi vardır diye test etmek için kolonya döktüm, hiçbir sızı bile olmadı. Hastanede bütün bu hikayeyi anlattım, bana geç kalmışsınız gelmek için dediler, benim bu ifadeye fazlasıyla endişelendiğimi görünce de, hepimiz bir gün öleceğiz nasılsa gibi bir cevap daha aldım !! Neyse ki sizin bu açıklayıcı çalışmanıza rastladım internette kendi çapımda araştırma yaparken. Şimdi görüyorum ki bana ifade edildiği üzere bir geç kalınmışlık yok benim durumumda. Umuyorum ki hastanelerde hastayı bu derece korkutmak yerine, sizin bu yazdıklarınızı özetleyecek kişilerle karşılaşırız, en fazla üç dakikalarını alacak bir açıklama yapan hekimlerle.
    Sevgiler

  10. Gaye Dikme Güveli

    Merhaba. Kedi tirmalamasi sonucu basvuran hastaya kuduz profilaksisi sart midir?

  11. Merhaba arkadaşlar ;
    Şimdiki yazımın bir çok kişiye yardımı dokunacağını düşündüğüm için başımdan geçenleri yazmak istiyorum.

    Benim pars adında bir sibirya kurdum var . 3 gün evvel Apartmanımızın arka bahçesinde oynamak için tasmasını çıkardım ve oynamaya başladık. Apartmana girecekken bir gaflette bulunarak tasmasını takmadım ! Hayatta böyle bir hatayı asla yapmam ama o an boşluğuma geldi ve yan komşumuzun ne boyun nede bel tasması olmayan köpeği ile kavgaya girişti. Bende ayırmaya çalışırken komşumuzun Border Colie cinsi köpeği tarafından deri lezyona uğratılacak şekilde ısırıldım!
    Akabininde Haydarpaşa numune hastahanesinin Acil servisine gittik ve bizi enfeksiyon kısmına gönderdiler.

    Şimdi burası çok önemli ;
    Bu işlemler sırasında sizden mutlaka eğer sizi ısıran köpek “Sahipli” ise kişinin Adını soyadını, varsa telefon numarasını , köpeğin aşı karnesinin kendisi veya karnenin fotokopisi istiyorlar. Eğer bunları gün içerisinde temin ederseniz işlem daha hızlı ilerliyor. Bendeki gibi hiç bir bilgiye ulaşamaz iseniz; mutlaka aşının ikinci sekansına aşı karnesini mutlaka getirmenizi size söyleyecekler. Aynı zamanda son 5 yıl içerisinde herhangi bir aşı olup olmadığınızı, alerji olup olmadığınızı ve kronik rahatsızlığınız,kullandığınız ilaçlar olup olmadığınızı soruyorlar. Eğer sormayı unuturlar ise siz mutlaka bunları hekiminize anlatınız.

    Kullandığınız kolunuzdan kuduz , diğer kolunuzdan tetanoz , kalçanızdan sağ-sol , yada ikisi tek taraftan yapılmak üzere antibiyotik ve ısırılan yerin üzerine sıvı immunglobin uygulaması yapılıyor.

    Bu esnada sizden oturduğunuz yerin adresini ve olayın gerçekleştiği yerin adresini doktor hanım yada bey istiyor. Bunlarıda doğru biçimde belirtmeyi unutmayınız.

    Aşılarınız olduktan sonraki 30 dakika boyunca sizi müşayede altında tutuyorlar. Yapılan iğneler güçlü formda olduklarından ötürü alerji olup olmayacağınızı kontrol etmek için bekletiliyorsunuz ve size bir aşı planı veriyorlar.

    Bu aşı planında size verilen sürelerde aşıya mutlaka gitmek mecburiyetindesiniz size ekstradan bir kağıt imzalatıyorlar ve o kağıtta aşılarımı zamanında vurulmadığım zaman ortaya çıkacak sonuçları kabul ediyorum kabilinden formuda doldurup evinize rahat olarak gidiyorsunuz .

    Hastahane olayın gerçekleştiği ilçenin Tarım İl Bakanlığı Veteriner hizmetlerine bir dosya gönderiyor ve sahipli olan köpeği 10 gün tecrit altına ekiplercek alınıyor.

    Tecrit altına alınan köpeğin sağlık karnesi ve aşıları sistemden tam bir kontrolden geçiriliyor.

    Ayrıca bana Uzman Vet. Hekim arkadaşımın söylediğine göre köpek aşılı bile olsa köpeğin dişlerindeki bakteriler enfeksiyona neden olabilir, bu nedenle asla aşılarını yaptırmamazlık riskine girme uyarısında uyardı.

    Bu anlattıklarım bütün sahipli hayvanlar için geçerli prosedürdür.

    Sahipsiz bir hayvan tarafından ısırıldınız ve tırmalandınız açık yaranız olsun yada olmasın
    en yakın sağlık kurumuna gitmeniz çok önemli.

    Bir diğer konu ise Kuduz aşısı ve Alkol konusu!!

    Başka bir Dr. arkadaşıma bu konuyu danıştım ve bana ;
    Aşı süresi boyunca alkol alınmamasını özellikle söyledi işlem esnasında alkol bağışıklık ve sinir sistemini baskıladığı için ilacın görevini tam yerine getiremeyeceği konusunda beni uyardı. Son aşıdan sonra 2 gün sonra gündelik hayatına geri dönersen iyi olur tavsiyesi aldım . Tabi her Dr. kişinin kendi yorumudur. Mutlaka doktorunuza bu konuyu bizzat kendiniz dile getirin ! Zaten gerekli açıklamayı doktorlar layığı ile yapıyorlar.

    Bir diğer husus Tatildeyim yüzebilecekmiyim ?

    Eğer açık bir yaraya sahip iseniz yaranın üzerine su değmemesi lazım . Duş alırken de bu konuya dikkat etmeniz gerekiyor. Kısacası yara devamlı kuru kalsın. Havuzu söylemedim o zaten direkt enfeksiyon riski .

    Önemli Not : Aşılar zayıflatılımış hastalık mikrobundan üretildiği için vücudunuzun bağışıklık sistemi bu hastalığı öğrenip yok edinceye kadar geçecek olan sürede ;
    Boğaz ağrısı , Ateş ,Uyku hali , mide bulanması ve ağrı yapabiliyor. Bu nedenle doktorumun bana ;
    ağrı kesici alabilirsin problem yok diğer bulgular ise normal korkacak birşey yok dedi

    Hepinize sağlık dolu günler diliyorum.

  12. Son zamanlarda haberlerdede denk gelmişsinizdir Bodrum’da Caretta caretta ısırığına kudız yapıldığı yönünde bilgi vardı. Deniz canlılarının ısırığında yaklaşım nasıl olmalıdır

Siz de bu yazıya bir yorum yapın

Translate »

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

PS. Eğer 10 ay boyunca hiçbir postayı açmazsanız bize küstüğünüzü düşünerek posta göndermeye ara vereceğiz. Yeniden başlamak için ise kaydolmanız yeterli.

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.