Anasayfa > Teknik Kategori > Akademik > Makale Saati > Aylık Literatür Özetleri > Literatür Özetleri: Temmuz 2017

Literatür Özetleri: Temmuz 2017

Bu ay Literatür Özetleri’nde iki orijinal çalışmaya, bir derlemeye, bir de editoryal yazıya yer veriyoruz. İlk araştırmamız Lancet’te Nisan 2017’de online baskıya giren ve çocuk kafa travmalarında üç klinik karar kuralını karşılaştıran bir araştırma.. İkinci araştırmamız, Annals of Emergency Medicine’de yayınlanan 1992 Sepsis Kuralları ile Sepsis-3’ün karşılaştırıldığı bir çalışma.. Üçüncü yazımız ise, yine Annals of Emergency Medicine’de, ani başlangıçlı baş ağrılarıyla ilgili bir uzman derlemesi.. Son olarak Emergency Medicine Australasia’dan bir okur mektubunu ele alacağız: Olasılığın olasılığı ve araştırma gerçekleri. İyi okumalar..

 

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan, yazarın dikkatini çeken ve kendisinin önemsediği makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Sağlık profesyoneli olmayan kişilerin aşağıdaki yazıda yer alan bilgi & yorumları okumaması ve uygulamaması önerilir. Bunun sebebi akademik düzeyde doğru olarak kabul edilen bir verinin artı ve eksileriyle değerlendirilerek günlük hayatta uygulanabilmesinin, bazen uzun zaman alabilmesidir. Ele alınan yazıların içindeki verilerin hiçbiri aşağıdaki metin için yazar tarafından manipule edilmemiş olmakla birlikte, yazar makale içindeki verilerin belli bir kısmını öne çıkarmayı seçmiş olabilir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

 

1. Çocuk minör kafa travmalarında hangi karar kuralı: CATCH, CHALICE, PECARN1

Çocuk travma hastalarının acil serviste yönetimi, erişkin hastalara göre bazı “minör” farklılıklar içerse de, bu hastalardaki en sorunlu başlıklardan birini minör kafa travmaları oluşturuyor. Bilgisayarlı tomografinin hayatımıza her zamankinden fazla girmesi ve tüm vücut BT’nin sürekli kutsanması artık tomografi olmalı mı, olmamalı mı sorusunu da öteliyor. Bununla birlikte çocuklarda, özellikle de minör kafa travması olan çocuklarda radyasyon maruziyeti endişesini her zamankinden fazla duymalıyız belki de.. Yukarıda bahsi geçen klinik karar kuralları arasından, PECARN her zaman daha uygulanabilir gelmiştir bana, bu nedenle birazdan anlatacağım çalışmanın içeriğine geçmeden önce bu karar kurallarını kabaca hatırlayalım isterseniz.

  • PECARN kuralları: Kime BT gerekmez sorusunun yanıtını arıyor. 2 yaş altında ve üstünde olan çocuklar için iki ayrı algoritması var:
    • PECARN < 2 yaş: GKS<15, palpe edilebilir kafatası fraktürü olan veya bilinç değişikliği olan hastalara mutlak BT çekilmeli. Bu hastalar hariç tutulduğunda; eğer hastanın oksipital, parietal, temporal skalp hematomu varsa, >5 sn bilinç kaybı mevcutsa, ciddi mekanizma sözkonusuysa veya aileye göre çocuk normal davranmıyorsa; klinisyen tercihine göre izlem yapılabilir veya BT çekilebilir (önemli intrakranial kanama riski %0.9). Eğer bu risk faktörleri de yoksa, BT çekilmesine gerek yok.
    • PECARN > 2 yaş: GKS<15, bilinç değişikliği veya kafa taban kırığı bulgusu olan hastalara mutlak BT çekilmeli. Eğer hastanın bilinç kaybı öyküsü, kusması, ciddi yaralanma mekanizması ve ciddi baş ağrısı varsa, klinisyen tercihine göre BT çekilebilir. Eğer bu risk faktörleri de yoksa BT çekilmesine gerek yok.
  • CATCH kuralları: Son 24 saat içinde minör kafa travması geçiren ve BT çekilmesi gereken çocukları şu şekilde sınıflıyor: Yüksek risk (olaydan sonraki 2 saat içinde GKS<15, açık veya deprese kafa kemik fraktürü, kötüleşen baş ağrısı, muayenede irritabilite) veya orta risk (kafa kaide kırığı bulgusu, büyük skalp hematomu, tehlikeli mekanizma).
  • CHALICE kuralları: BT çekilmesi gereken çocukları; hikaye, FM ve mekanizma açısından sınıflıyor: Hikaye özelliklerinde; tanıklı >5 dk bilinç kaybı, >5 dk amnezi, anormal uyuklama, >2 kusma, olayın kaza sonucu olmadığı izlenimi, nöbet geçirme sayılıyor. FM özellikliklerinde GKS<14, penetre travma, deprese fraktür, gergin fontanel, kafa taban kırığı bulgusu, fokal nörolojik bulgu olması, <1 yaş çocuklar için morarma, >5 cm laserasyon bulgusu mevcut. Mekanizma açısından da; araç dışı trafik kazası olan, >3 metre düşme ve yüksek enerjili travmaya maruz kalanlara BT çekilmesi öneriliyor.

Hangi klinik karar kuralını uygularsanız uygulayın; yukarıdaki karar kurallarına matematiksel olarak bağlı kalmak yerine, bunların hepsinin birer risk faktörü olduğunu öngörmek ve hekimin bu karar kurallarıyla kendi öngörüsünü birleştirmesi, şu ana kadar en geçerli yaklaşım olarak kabul edilmekteydi. Bu klinik karar kurallarının hepsinin klinik sonlanımı (araştırma sorusu ve outcome) birbirinden farklı olduğu için, bunları birleştirerek tek bir sonuç elde etmeye çalışmak zor. Annals of Emergency Medicine’de 2014 yılında yayınlanan prospektif kohort çalışmanın sonuçlarına göre; CHALICE’in +LR’si 5.5 iken, PECARN’ın 2.7, hekim öngörüsünün 2.0, CATCH’in 1.6 olarak saptanmış (Easter JS ve ark.). Kısaca testleri tanı koyduruculuk açısından değerlendirdiğimizde, hiçbirinin mükemmel olmadığını görebiliyoruz. –LR değerlerine baktığımızda ise, CATCH ve CHALICE için bu değerler 0.2 iken, PECARN ve hekim tahmini için 0 olarak bulunmuş.

Bu kadar geniş bir giriş bölümünden sonra artık elimizdeki araştırmayı okumaya başlayabiliriz:

  • Dizayn: Prospektif, gözlemsel çalışma (2011-2014)
  • Dahil etme kriterleri: Herhangi bir ciddiyetteki kafa travmasının ardından hastaneye başvuran çocuk hastalar (<18 yaş)
  • Dışlama kriterleri: Önemsiz izole yüz yaralanması olan çocuklar, herhangi bir merkeze başvurmadan önce nörogörüntüleme yapılmış olanlar, hastanede görülmeden beklemeyip ayrılan hastalar
  • Protokol: Araştırma protokolü, hastanın acil serviste yapılan ilk değerlendirmesiyle başlıyor ve taburculuk sonrası 90 gün içinde toplam 6 telefon görüşmesi ile takip sağlanıyor. Başka hastanelere başvuran hastaların raporları da, öncelikle aynı merkez, arada kalınması durumunda ise ana araştırma merkezi tarafından incelenmiş.
  • Sonlanım ölçütleri: Araştırmanın primer sonlanım ölçütleri, her klinik karar kuralının kendi sonlanımı açısından değerlendirilmiş. Her karar yönteminin tanısal doğruluğu için sensitivite, spesifisite, PPV ve NPV değerleri hesaplanmış.
    • PECARN için: Klinik olarak önemli kafa travması (ölüm, beyin cerrahisi tarafından girişim yapılması), 24 saatten uzun entübasyon, 2 geceden uzun hastane yatışı
    • CATCH için: Nörolojik girişim ihtiyacı (7 gün içinde ölüm ya da kraniotomi, fraktüre cerrahi müdahale, kafa içi basınç monitorizasyonu, entübasyon gibi girişimlerin gerekliliği)
    • CHALICE için: Klinik olarak önemli intrakranial yaralanma (beyin cerrahisinin girişim yapmasını gerektiren herhangi bir durum veya BT’de yeni gelişen intrakranial hematom, kontüzyon, diffüz ödem, deprese kafa fraktürü)
  • Sonuçlar: Araştırmaya 2011-2013 yılları arasında toplam 20.137 hasta dahil edilmiş. Her klinik karar kuralının her hastaya uygulanması mümkün olmadığından, hastalar değişken oranlarda analize tabi tutulmuşlar.
    • PECARN: 2 yaş altı çocukların %75’ine, 2 yaş üstü çocukların %76’sına uygulanabilmiş. <2 yaş ve >2 yaş gruplarına göre sırasıyla; sensitivitesi %100 ve %99, spesifisitesi %54 ve %46, PPV %2, NPV %100 olarak bulunmuş.
    • CATCH: Hastaların %25’ine uygulanabilmiş. Yüksek risk ve orta risk kriterlerine göre sırasıyla; sensitivitesi %95 ve %89, spesifisitesi %84 ve %56, PPV %3 ve %6, NPV %100 ve %99 olarak bulunmuş.
    • CHALICE: Sensitivitesi %92, spesifisitesi %78, PPV %8, NPV %99 olarak bulunmuş. Hastaların %99’una uygulanabilmiş.
    • Atlanan hastalar: PECARN 2 yaş altı hiçbir hastayı atlamamış, 2 yaş üstünde sadece 1 hastayı atlamış (cerrahi gerektirmemiş). CATCH, kanama bozukluğu olan ve sonradan cerrahiye giden 1 hastayı atlamış. CHALICE ise cerrahi girişim gerektiren 31 hastayı atlamış.
  • Yorum 1: Her üç klinik karar verme kuralının da dahil etme kriterleri, dışlama kriterleri ve araştırma sonlanımları birbirinden farklı, bu nedenle bu gruplarda doğrudan bir karşılaştırma yapılması mümkün değil. Bu nedenle bu karşılaştırmayı “göz kararı” yapmamız gerekiyor. Bildiğiniz gibi bu kuralları halihazırda tanı koymak için değil, daha çok BT gerektirmeyen hastaları dışlamak için kullanıyoruz. Bunu hatırladığımızda da, PECARN kuralları biraz daha öne çıkıyor. Annals of Emergency Medicine’de daha önce yayınlanan yazıdakine benzer şekilde, kuralların +LR değerleri oldukça kötüyken, dışlayıcılıkları belirgin.
  • Yorum 2: Karar kurallarından PECARN ve CHALICE’in geniş bir kohorta uygulanabildiğini, bununla birlikte CHALICE’in atladığı hasta sayısının oldukça fazla olduğunu görüyoruz. Bununla birlikte PECARN, hem klinik uygulanabilirlik, hem de cerrahi girişim gerektiren hiçbir hastayı atlamadığı için daha başarılı gibi görünüyor.

 

2. Sepsis ve septik şok tanımları: Sepsis-3 ve 1992 SIRS / Sepsis tanımlarının karşılaştırması2

Ben de en az sizin kadar sepsisle ilgili yapılan çalışmalardan ve bu alandaki kafa karışıklığından bıktım. Başlıkta geçen 1992 kriterleri, aslında standart olarak bildiğimiz sepsis tanımını ve yaklaşımını içeriyor; bunlar SIRS kriterleri olarak adlandırılan bir çember ve o çemberle kesişen sepsis hastaları.. Daha küçük olan sepsis çemberinin içinde ise, ağır sepsis ve septik şok hastaları bulunuyor. Bu şekli eminim defalarca birçok yerde görmüşsünüzdür, fakat bu şekilde rahatsız edici olan ana unsurlardan biri; biraz ateşi olan ve ateşe bağlı taşikardi geliştiren herhangi bir hastayı 4 SIRS kriterinden ikisini sağlıyor diye, acaba sepsis mi diye düşünmemizdi. Şimdi eski ve yeni tanımları kısaca hatırlamaya çalışalım:

  • 1992 tanımı SIRS (2 veya daha fazlası mevcutsa): Ateş >38 C veya <36 C, nabız > 90/dk, solunum hızı > 20, WBC <4.000 veya >12.000
  • 1992 tanımı ağır sepsis (sepsis + organ disfonksiyonu): Nörolojik (bilinç değişikliği), kardiyovasküler (SKB<90), metabolik (laktat >4 mmol/L), hematolojik (trombositopeni), renal (Cre>2), pulmoner (takipne, desaturasyon)
  • 1992 tanımı septik şok (sepsis + hipoperfüzyon): Vazopressör gereksinimi, 2 litre iv sıvıya dirençli hipotansiyon
  • SEPSİS 3 Kriterleri (qSOFA, en az ikisi): Solunum sayısı > 20, SKB < 100 mmHg, bilinç değişikliği
  • SEPSİS 3’e göre septik şok: MAP > 65 mmHg tutmak için gerekli vazopressör kullanımı ve laktat > 2 mmol/L

Tanımların teorik yükünü bir tarafa bırakıp, sepsis hastasına yaklaşım pratiğimizi düşünürsek iki nokta ortaya çıkıyor: SIRS ve SIRS temelli sepsis yaklaşımının hasta kaçırması zor gibi görünüyor, birçok parametre işin içine dahil, fakat bu tanıma uyduğu halde gerçekte sepsis olmayan da birçok hasta vardır muhtemelen. qSOFA kriterlerinin hasta başında uygulanması kolay, ama SEP-3 ilk çıktığından beri tartışmaların odağındaki nokta: Hasta sepsisse mortalite öngörüsünde iyi, ama ekarte ettiriciliği iyi mi? Kısacası her iki tanımla ilgili tartışmaların odağında “tanı başarısı”, sensitivite, spesifisite tartışmaları yatıyor. Aslında hem 1992 konsensüs tanımlarını, hem de SEP-3 tanımlarını yerli yerinde kullanmayı başarabilirsek, sorun ortadan kalkacak gibi görünüyor. Bu kadar laftan sonra çalışma içeriğine geçelim:

  • Dizayn: 3 prospektif kohortun sekonder analizi, 2003-2006 yılları arasında üçüncü basamak hastanelerde gerçekleştirilmiş.
  • Dahil etme kriterleri: 18 yaş üzerinde acil servise başvuran ve infekte olduğu kabul edilen (bir infeksiyon tanısı ve ilişkili semptoma sahip) hastalar. Üçüncü kohort için ilaveten antibiyotik uygulanması ve hastane yatışı kriterleri konmuş.
  • Primer sonlanım ölçütü: Hastane içi mortalite (süre belirtilmemiş)
  • Sonuçlar: Toplam 7637 hasta analize dahil edilmiş, bu hastaların 333’ü (%4.4) hastanede ölmüş.
  • SEP-3 için sonuçlar: Hastaların %15.9’u SEP-3 kriterlerini içerirken, qSOFA’nın iki kriterine sahip olan hastalarda hastane içi mortalite %14.2, daha az kritere sahip olanlarda ise %2.5 olarak bulunmuş. Mortalitenin öngörülmesinde qSOFA’nın sensitivitesi %52, spesifisitesi ise %86 (%95 GA: %85-87).
  • 1992 kriterleri için sonuçlar: Hastaların %50.2’si SIRS-sepsis tanımını içermiş. SIRS-sepsis tanımına göre, hastane içi mortalitenin tespitinde kuralların sensitivitesi %83, spesifisitesi ise %50 olarak bulunmuş.
  • Yorumlar: Zaten araştırmanın öngörüsü olan durumu daha fazla uzatarak izah etme niyetinde değilim. Ortada SEP-3 yazarlarının dahi öngördüğü bir gerçek var: Amacınız “daha fazla hasta yakalamak” ise eski SIRS ve sepsis tanımını kullanmalısınız. Eğer amacınız muhtemelen sepsis olduğunu düşündüğünüz bir hastada mortalite tahmini yapmaksa, SEP-3 kriterleri daha güçlü.
  • Yorumlar 2: Eğer bir acil tıp uzmanıysanız, bu nedenle daha fazla tanı koymak için SIRS-sepsis tanımını kullanmaya devam etmelisiniz. Buna karşın eğer bir yoğun bakım uzmanıysanız, SEP-3 kriterlerini kullanmanız daha doğru olabilir. Eğer hem acil tıp uzmanı, hem de yoğun bakım uzmanı olduğunuzu düşünüyorsanız, ona bu yazıyla bir cevap vermem zor 🙂

 

3. Ani başlangıçlı, ciddi, travmatik olmayan baş ağrısı3

Acil tıpla ilgili kitapların hepsine dönüp baksanız; ani başlangıçlı ve ciddi (hayatının en ciddisi??) baş ağrısının size kırmızı bayrak semptomu olduğunu, bu hastaların hemen bir nörogörüntüleme tekniğiyle değerlendirilmesi gerektiğiniz size söyler. Kusura bakmayın ama, ben ülkemizin acil tıp pratiğinde, artık ne “hayatımın en ciddi baş ağrısı” kavramına, ne de “bir anda başladı” kavramına inanır oldum. Bu hastalarda SAK’ı ve benzeri nörolojik acilleri dışlamak için bir dizi girişime geçmeden önce, aynı pediatrik hastalarda yapıldığı gibi “well-appearing child” benzeri bir değerlendirmenin daha önemli olduğunu düşünüyorum. Kısacası hasta sizin gözünüze nasıl görünüyor, gerçekten hayatın en ciddi baş ağrısı mı, toksik mi, aslında iyi mi? Size göre hasta nasıl? Academic Emergency Medicine’in editörü Dr. Jeffrey Kline’ın o ünlü sözünü hatırlarsanız: “Hiçbir masif pulmoner tromboemboli hastası acil servise ağlayarak gelmez”. Bu nedenle “kötü hasta”, kendisi kötü olduğunu iddia ettiği için değil, siz kötü olarak değerlendirdiğiniz için kötüdür.

Yine bu kadar boş laf ettikten sonra yazıya geçelim. Bu yazı, ani başlangıçlı ve ciddi baş ağrılarıyla ilgili bir uzman derlemesi. İçeriğe geçmeden önce içimizi rahatlatalım: Ani başlangıçlı ve ciddi baş ağrılarının yaklaşık %80’inin altından en nihayetinde benign bir neden çıkıyor. Fakat benign bir neden olsa dahi, bu hastalar araştırılmayı ve tanı almayı hak ediyorlar. Yazının tümünü size özetlemek niyetinde değilim, fakat gözüme çarpan noktaları maddeleyerek anlatmaya çalışacağım:

  • “Ani başlangıçlı baş ağrısı” teriminin resmi tanımı bir dakikayı geçmeyen yüksek yoğunluklu baş ağrıları için, ama bunu saatlere yayılan ağrılar için kullanan hastalar da var.
  • Ani başlangıçlı ve ciddi baş ağrısındaki en önemli etken SAK, fakat bu hasta grubunun %7-8’inde SAK mevcut.
  • SAK için boyun ağrısının +LR’si 4.1, ense sertliğinin ise 6.6; mükemmel denemez.
  • Ani başlangıçlı ve ciddi baş ağrılarının en sık ikinci sebebi ise reversible serebral vazokonstruksiyon sendromu, %8-9 oranında olduğu belirtiliyor (sayılar net değil). Başvuru şekli SAK’a benzeyen, ama günde ortalama 4 kez gökgürültüsü tarzında ve yoğun ağrı epizotları içeren bu sendrom genellikle acil servislerde tanı almıyor. Tetikleyicileri ise; marihuana, vazoaktif ilaçlar, postpartum durum, sempatik aktiviteyi ani artıran durumlar, seksüel aktivite, soğuk ve sıcağa ani maruziyet (örneğin, duş alma, dış havayla temas). Benign seyirli sayılıyor.
  • Bu iki önemli ve sık nedenin dışındaki, daha nadir görülen ani başlangıçlı baş ağrısı sebepleri ise:
    • Ruptüre olmamış serebral anevrizma
    • Hemorajik inme
    • Serebral venöz sinus trombozu
    • Servikal arter diseksiyonu
    • Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES)
    • Spontan intrakranial hipertansiyon
    • Pituiter apopleksi
    • ventrikül kolloid kisti
    • Sfenoid sinüzit
    • Menenjit & ensefalit
  • Akut arteryel diseksiyonların %5’inde gökgürültüsü tarzında, ani başlangıçlı baş ağrısı görülüyor. Karotis diseksiyonu olan hastaların yaklaşık yarısında Horner sendromu da mevcut. Vertebral diseksiyonu olan hastalarda; ataksi, nistagmus ve denge bozuklukları gibi hafif vestibular bulgular mevcut olabiliyor.
  • Serebral venöz sinus trombozu olan hastaların %5-15’i ani başlangıçlı baş ağrısı ile başvuruyorlar. Bu konuda oldukça ilginç bir bilgi; negatif d-dimer sonucu, serebral sinus ven trombozunu ekarte etmekte oldukça başarılı (-LR: 0.03, %95 GA: 0.01-0.18).
  • Pituiter apopleksi, genellikle daha önceden tanı almamış bir hipofiz adenomun kanaması sonucunda meydana geliyor. Ani başlangıçlı baş ağrısı ile birlikte kusma, ptosis, diplopi ve görme bozuklukları izlenebilir.
  • Tanısal Yaklaşım: Öncelikle kontrastsız kranial BT ile başlanmalı. Bunun tanısal gelmemesi durumunda, ardından L/P yapılması gerekiyor. Eğer kaygılarınız SAK yönündeyse, işin içina zaman faktörü de giriyor. Erken dönemde bu hastalar için beyin tomografisi ve kırmızı küre sayımı daha değerli iken, geç dönemde ksantokromi daha değerli hale geliyor. Ağrının başlangıcının ilk 6 saatinde başvuran hastalar için bir radyoloğun okuduğu kontrastsız BT’nin –LR’si 0.01. Yazar, bu erken başvuran hastalar için, SAK araştırmasına yönelik L/P yapılmasını önermiyor doğal olarak. 6 saatten sonra BT’nin –LR’si 0.14’e çıkıyor, ama bu tanısal değerlilik saatler geçtikçe değer kaybediyor tahmin edeceğiniz gibi. Yazar, bu durumda göz veya spektrofotometreyle ksantokromi varlığının değerlendirilmesi gerektiğinden bahsediyor, pozitif L/P varlığında bir sonraki basamakta BT anjiyografi istenmesi gerekli.
  • BT negatif, L/P yapmasak? Güncel olarak L/P basamağını atlayarak doğrudan BT anjiyografi öneren yazarlar da mevcut bildiğiniz gibi, makalemizin yazarı henüz bunu destekleyecek araştırma olmadığını söylüyor. Bununla birlikte hastaya BT anjiyografi çekme kararınız soru işaretleri yaratabilir: Kranial mi, boyun + kranial mi? Arteryel faz için çekilecekse, sinus ven trombozunu ekarte etmek için ne yapacağız? İlave radyasyon endişesi? Ve diyelim ki bir anevrizma varlığını saptadınız, şimdi ne yapacaksınız? Anevrizmanın küçük ve büyük olması, bizlere kanadığı veya kanamadığıyla ilgili net bilgiler de vermiyor. Yazar eldeki verilerle, bu konu için net bir çıkarım yapamıyor: 2008 ACEP ve 2012 AHA kılavuzlarının halen bize önerdiği net bilgi; BT negatifse, hastaya L/P yapın yönünde. Kılavuz bilgisini değiştirecek etkili araştırmalar yapılmadığı sürece, aynı eski bilgiyi tekrarlamaya devam edeceğiz gibi görünüyor bu nedenle.
  • BT negatif, L/P negatif hastalar: 2008 ACEP rehberi, ani başlangıçlı baş ağrısıyla başvuran bu hastaları taburcu edebilirsiniz diyor. Yazar bu noktada, araştırma poliklinikten mi sürsün, yoksa acilden devam mı kararını vermelisiniz diyor. Araştırmanın sürdürülmesi gereken noktalar ise şunlar:
    • Gebelik, postpartum durum
    • Hiperkoagulabilite
    • Çoklu ani-ciddi baş ağrısı epizodları
    • Baş ve boyun travması
    • Görsel semptomlar
    • Yeni başlangıçlı ciddi hipertansiyon
    • Belli belirsiz ve minör nörolojik defisitler

 

4. Yalan söylemenin üç yolu: 1.Yalan söylemek, 2. Lanet olası yalanları söylemek, 3. İstatistik4

P değeriyle ilgili tartışmaların eminim farkındasınızdır. Acilci.net’te de bununla ilgili çeşitli yazılar yayınlandı. Son dönemde büyük dergiler, p değeri içeren makaleleri kabul etmemeye başladılar, en azından p değeriyle birlikte yazınızda etki büyüklüklerini de ifade etmenizi bekliyorlar. Yazı içeriğinden bahsetmeden önce, konuyu açmak için iki örnek verelim:

Bir ilaç araştırması yapıyorsunuz ve çalıştığınız ilacın plaseboya göre daha etkin olduğunu buldunuz (p değeri 0.012 olsun). O malum istatistiksel analiz programı bile, bunun p<0.05 anlamına geldiğini ve istatistiksel olarak “anlamlı” olduğunu söyledi size. Etkinliği VAS skoruyla mı ölçtünüz, bir memnuniyet indeksiyle mi önemi yok, sonuç “anlamlı”. 1920’de p değerini öne süren Ronald Fisher’in amacının, böylesi bir “anlamlılığa” işaret etmek olmadığı hep söylenir. Çünkü gerçekte ifade edilen, aslında sizin bulduğunuz “farkın”, rastlantısal olma olasılığının 0.05’ten, yani %5’ten küçük olma olasılığıdır. İnsanlara uygulayacağınız bir ilaçla ilgili bu “şansa” güvendiğinizi düşünelim.

İkinci örneğimiz, Türkiye’de üretilen ilk uzay gemisi olsun. Ülkemiz milyarlarca dolar harcayarak bir uzay gemisi yapmış olsun ve bu geminin motor kısmındaki en önemli parçasıyla ilgili mühendisimizin şöyle bir rapor yazıldığını varsayalım: “Uzay gemisinin motorunun atmosferi geçtikten sonra, ateşlemeyle infilak etme şansı oldukça düşüktür (p=0.012).” Bu gemide olmak ister miydiniz? Bu uzay gemisine bu kadar para harcadıktan sonra, parçalanmaması için “şans faktörünün” %1.2’nin altında olması sizce yeterli mi? Peki benzer şekilde bir yolcu uçağının düşüp düşmemesiyle ilgili rastlantısallık %5’in altında olsa (p<0.05), o uçağa biner miydiniz, bu oran sizce yeterli midir? Yoksa uçakta koltuğunuza yaslanıp, %95 düşmeyecek, kahveyi sütlü alayım mı dersiniz?

Emin olun, başta mühendislik disiplinleri olmak üzere, tıp dışı konularda yapılan araştırmaların büyük çoğunluğu, p değerini 0.00000001’in altında “anlamlı” kabul edilerek yapılıyor. Biz ise insan hayatını doğrudan ilgilendiren, tanı ve tedaviyle ilgili makalelerde p=0.012 yazdığını gördüğümüzde seviniyoruz. Bu nokta, istatistik bilimiyle hekimliğin ayrıldığı en önemli noktalardan birisi aslında.. İstatistiği neden “sadece” istatistikçilere bırakmamamız gerektiği ile ilgili de bir ipucu..

Yazımızın konusuna geçelim artık: Bu yazı p değeriyle ilgili olarak yazılmış olan bir yazıyı destekleyen bir mektup aslında. Bizlere de bilimsel araştırmaların değerlendirilmesi ve yazılmasıyla ilgili bir metodoloji çiziyor:

  • İstatistiksel anlamlılık: p değerine bakın, sonuçlar şansa bağlı mı bu şekilde çıkmış?
  • Etki büyüklüğü: Farkın etkisine bakın (odds oranı, risk oranı veya ortalama fark, median farkla ifade edilen). Bulunan sonuç klinik olarak anlamlı mı?
  • Hata marjı: Güven aralığına bakın. Güven aralığı istenen dar alanda mı yer alıyor? Yoksa aralık güvenilemeyecek kadar geniş mi?
  • Güç: Araştırma iddia edilen farkla ilgili söz söyleyebilecek güce sahip mi?

Sözkonusu mektupta yazarların ısrarla üzerinde durdukları konuların başında; istatistiksel anlamlılığa eşlik eden klinik anlamlılık kavramı yer alıyor. Günümüzde her araştırma ciddi emek ve maliyetle gerçekleştiriliyor. Amacınız sadece planladığınız araştırmanın bir yerlerinde p değerinin 0.05’in altında olmasıysa, tebrikler başarılı oldunuz. Ama bu değerin klinik olarak uygulanabilirliğini göstermek istiyorsanız, mutlaka etki büyüklüklerini ifade etmelisiniz.

Yoksa yazı içeriğinde de Britanya eski başbakanı Benjamin Disraeli’den alıntılandığı gibi, “yalan söylemenin üç yolu var: Yalanlar, lanet olası yalanlar ve istatistik”..

Kaynaklar

1.
Babl F, Borland M, Phillips N, vd. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet. 2017;389(10087):2393-2402. [PubMed]
2.
Henning D, Puskarich M, Self W, vd. An Emergency Department Validation of the SEP-3 Sepsis and Septic Shock Definitions and Comparison With 1992 Consensus Definitions. Ann Emerg Med. Mart 2017. [PubMed]
3.
Edlow J. Managing Patients With Nontraumatic, Severe, Rapid-Onset Headache. Ann Emerg Med. Haziran 2017. [PubMed]
4.
Barai A. Re: The probability of probability and research truths. Emerg Med Australas. Mayıs 2017. [PubMed]
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: N. Özgür Doğan

N. Özgür Doğan
Acil Tıp Doçenti, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi. Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörü ve Acilci.Net kurucu editörlerindendir. Aynı zamanda Acilci.Net genel muhalifi, eleştirel gözü ve bardağın boş tarafını görenidir. Acilci.Net'te aylık Literatür Özetleri'ni ve hoşuna giden diğer şeyleri yazar. Temelde teknolojik değişimlere olabildiğince direnç gösterir, sonra işine gelirse kabullenir.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

literatür özetleri

Literatür Özetleri: Aralık 2017

Literatür Özetleri’nin iflah olmaz bağımlıları, seriye verdiğimiz 2 aylık ara nedeniyle birçok eleştiri yönelttiler, bu …

Görselleri ile kısa sürede tanıya götüren patolojiler

Türkiye’deki acil servislere oldukça fazla sayıda hasta başvurusu olduğu bilgisi, sadece ülkemizde değil tüm dünyada …

Kritik Bakım ve Acil Tıp

“Acil serviste kritik bakımın temelini oluşturan başı geri iterek havayolu açıklığının sağlanması ve ağızdan ağıza …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın

Translate »

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

PS. Eğer 10 ay boyunca hiçbir postayı açmazsanız bize küstüğünüzü düşünerek posta göndermeye ara vereceğiz. Yeniden başlamak için ise kaydolmanız yeterli.

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.