Sıvı ve Kan

Magnezyum Bozuklukları – Hipomagnezemi

Print Friendly, PDF & Email

Magnezyum, potasyumdan sonra en çok bulunan hücre içi katyondur. Vücutta toplam 25 gram veya 1000 mmol bulunur. Magnezyumun yaklaşık %60’ı kemikte, %20’si kasta ve %20’si yumuşak doku ve karaciğerde bulunur. Toplam vücut magnezyumunun yaklaşık %99’u, hücre dışı alanda veya kemikte birikirken sadece %1’inin hücre içinde bulunur. Plazma magnezyumunun %70’i filtre edilebilir iyonlara (örneğin, oksalat, fosfat, sitrat) iyonize edilir veya kompleksleştirilir ve glomerüler filtrasyon için kullanılabilirken, % 20’si protein bağlanır. Normal plazma magnezyum konsantrasyonu 1.7-2.1 mg/dL’dir (0.7-0.9 mmol veya 1.4-1.8 mEq/L).1234

Magnezyum homeostazındaki ana kontrol faktörleri, gastrointestinal emilim ve renal atılımdır. Sağlıklı bireylerin dengeyi koruyabilmeleri için 0.15-0.2 mmol/kg/gün almaları gerekir. Magnezyum doğada her yerde, özellikle de yeşil sebzelerde, tahıllarda, kuruyemişlerde, baklagillerde ve çikolatada bol miktarda bulunur.

Magnezyum, enerji transferi, depolanması ve kullanımı dahil olmak üzere hücrenin birçok fonksiyonunda temel bir rol oynar; protein, karbonhidrat ve yağ metabolizması; normal hücre zarı fonksiyonunun korunması; ve paratiroid hormonu (PTH) salgısının düzenlenmesi gibi rolleri vardır. Sistemik olarak, kan basıncını düşürür ve periferik vasküler direncini değiştirir.

Plazma magnezyum konsantrasyonu dar sınırlar içinde tutulur. Diğer iyonların aksine, magnezyum farklı şekilde işlem görür: magnezyumun ana rezervuarı olan kemik, dolaşımdaki magnezyum ile kolayca değişmez ve magnezyumun idrar ile atılımı sınırlı hormonal değişime uğrar. Negatif magnezyum dengesi durumlarında magnezyum depolarını kullanmada ki bu yetersizliği, başlangıç kayıplarının hücre dışı boşluktan geldiği anlamına gelir; kemik depolarıyla denge birkaç hafta boyunca başlamaz.

Magnezyum esas olarak ince bağırsakta, taşıma sistemi vasıtasıyla ve pasif difüzyon yoluyla emilir. Magnezyumun emilimi alınan miktara bağlıdır. Magnezyumun diyet içeriği standart olduğunda, yaklaşık %30-40 emilir. Düşük magnezyum alımı koşulları altında (yani, 1 mmol/gün), yaklaşık %80 emilir, ancak alım yüksek olduğunda sadece %25 emilir (25 mmol/gün). Bağırsakta, kalsiyum ve magnezyum alımı birbirlerinin emilimini etkiler; yüksek bir kalsiyum alımı, magnezyum emilimini azaltabilir.

Hipomagnezemi

Plazma magnezyum konsantrasyonu genellikle rutin kan testlerinin bir parçası olarak ölçülmez. Bu nedenle, hipomagnezemi hastalarının tanımlanması, genellikle hipomagnezemi için risk faktörleri (örneğin, kronik ishal, proton pompası inhibitör tedavisi, alkolizm ve diüretik kullanımı) veya hipomagnezemi klinik belirtileri gösteren hastalarda klinik şüpheye ihtiyaç duyar (örneğin, açıklanamayan hipokalsemi, refrakter hipokalemi, nöromüsküler rahatsızlıklar, ventriküler aritmi).

Hipomagnezemi, alımın azalmasından, magnezyumun hücre dışı alandan hücre içi alana yeniden dağılımından veya böbrek veya gastrointestinal kaybın artmasından kaynaklanabilir. Bazı durumlarda, bunların birden fazlası mevcut olabilir.

Magnezyum alımının azalmasına bağlı hipomagnezemi nedenleri:

  • Açlık
  • Alkol bağımlılığı
  • Total parenteral beslenme

Magnezyumun hücre dışından hücre içi boşluğa yeniden dağıtılmasıyla ilgili nedenleri:

  • Aç kemik sendromu
  • Diyabetik ketoasidoz tedavisi
  • Alkol yoksunluk sendromları
  • Refeeding sendromu
  • Akut pankreatit

Gastrointestinal magnezyum kaybına bağlı nedenleri:

  • İshal
  • Kusma
  • Gastrointestinal fistüller ve ostomiler
  • Sekonder hipokalsemili hipomagnezemi (HSH)

Renal magnezyum kaybına bağlı nedenleri ( kalıtsal renal tübüler defektler ve ilaçlar dahil olmak üzere):

  • Gitelman sendromu
  • Klasik Bartter sendromu (tip III Bartter sendromu)
  • Hiperkalsiüri ve nefrokalsinozisli ailevi hipomagnezemi (FHHNC)
  • Hiperkalsiüri ile otozomal dominant hipokalsemi (DEHB)
  • Hipokalsiüri ile izole dominant hipomagnezemi (IDH)
  • Normokalsemili izole edilmiş resesif hipomagnezemi (IRH)
  • Sekonder hipokalsemi ile hipomagnezemi (HSH)
  • Diüretikler – Loop diüretikler, ozmotik diüretikler ve tiyazidlerin uzun süreli kullanımı
  • Antimikrobiyaller – Amfoterisin B, aminoglikozitler, pentamidin, kapreomisin, viomisin, foskarnet
  • Kemoterapötik ajanlar – Sisplatin, setuksimab
  • İmmunosupresanlar – Takrolimus, siklosporin
  • Proton pompası inhibitörleri
  • Etanol
  • Hiperkalsemi
  • Kronik metabolik asidoz
  • Volüm genişleme
  • Birincil hiperaldosteronizm
  • Akut tübüler nekrozun iyileşme evresi
  • Ameliyat sonrası diürez

Anamnez

En az 10 kalıtsal magnezyum kullanma bozukluğu hipomagnezemiye neden olur. Sonuç olarak, dikkatli bir aile öyküsü, özellikle edinilmiş hipomagnezemi nedenleri dışlandığı zaman önemlidir.

Magnezyum normal hücre fonksiyonunun korunmasında kritik derecede önemlidir ve semptomatik magnezyum tükenmesi genellikle hipokalemi, hipokalsemi ve metabolik asidoz dahil olmak üzere çoklu biyokimyasal anormallikler ile ilişkilidir. Sonuç olarak, hipomagnezemi bazen yalnızca belirli klinik belirtilere atfetmek zordur.

Genel olarak magnezyum eksikliğinden etkilenen sistemleri, kardiyovasküler, merkezi ve periferik sinir sistemleridir. İskelet, hematolojik, gastrointestinal ve genitoüriner sistemler daha az etkilenir.

Hipomagnezeminin nöromüsküler belirtileri:

  • Kas zayıflığı
  • Titremeler
  • Nöbet
  • Parestezi
  • Tetani
  • Pozitif Chvostek ve Trousseau
  • Horizontal ve vertikal nistagmus

Kardiyovasküler belirtiler aşağıdaki elektrokardiyografik anormallikleri ve aritmileri:

  • Non-spesifik T-dalgası değişiklikleri – U dalgaları
  • Uzun süreli QT ve QU aralığı
  • Repolarizasyon alternans
  • Erken ventriküler kasılmalar – Monomorfik ventriküler taşikardi
  • Torsade de pointes
  • Ventriküler fibrilasyon
  • Artmış digital toksisitesi

Metabolik bulgular:

  • Hipokalemi
  • Hipokalsemi

Fizik Muayene

Serum magnezyum seviyelerinin 1 mEq/L’den az olması durumunda semptomlar:

  • Tremor
  • Hiperaktif derin tendon refleksleri
  • Duyusal uyaranlara karşı aşırı reaksiyon
  • Kas fibrilasyonları
  • Pozitif Chvostek ve Trousseau
  • Tetaneye giden kardiyak spazmı
  • Vertikal Nistagmus
  • Zihinsel durum değişiklikleri belirginleşebilir, sinirlilik, oryantasyon bozukluğu, depresyon ve psikoz içerebilir.
  • Şiddetli hipomagnezemide kalp aritmi ve tersinir solunum kas yetmezliği de görülebilir.

Hipomagnezeminin gelişim hızı, semptom gelişimi açısından mutlak değerden daha önemli olabilir.

TEDAVİ

Magnezyum replasman yolu ve dozu, klinik belirtilerin ciddiyeti ve hipomagnezemi derecesi temelinde seçilmelidir.

Şiddetli semptomları olan hastalar

Tetani, aritmi veya nöbet gibi semptomatik hastalar intravenöz magnezyum almalıdır. Bu tür hastalar sürekli kardiyak izlemelidir.

Akut durumda, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar (torsade pointes veya hipomagnezemik hipokalemi ile uyumlu aritmi olanlar dahil), 1 ila 2 g magnezyum sülfat (8 ila 16 meq [4 ila 8 mmol]) başlangıçta 2 ila 15 dakika içinde verilebilir. 

Ciddi semptomatik hipomagnezemili (1 mg/dL’den [0,4 mmol/L veya 0,8 meq/L] ‘den az veya ona eşit), hemodinamik olarak stabil hastalarda, 1 ila 2 gram magnezyum sülfat (8 ila 16 meq [4 ila 8 mmol]) 50 ila 100 mL içinde yüzde 5 dekstroz, başlangıçta 5 ila 60 dakika zarfında verilebilir, ardından infüzyon uygulanır. 

Acil olmayan replasman için basit bir infüzyon rejimi, 12 ila 24 saat boyunca yavaşça verilen 4 ila 8 g magnezyum sülfattır (32 ila 64 meq [16 ila 32 mmol]). Bu doz, plazma magnezyum konsantrasyonunu 1mg/dL’nin (0.4 mmol/L veya 0.8 meq/L) üstünde tutmak için gerektiği kadar tekrar edilebilir. 

Böbrek yetmezliği olan hastalar (kreatinin klerensi >30 mL/dak/1.73 m2), plazma magnezyum konsantrasyonları sadece renal atılım ile düzenlendiği için yüksek doz magnezyum verilirse ciddi hipermagnezemi riski vardır. Böylece, bu hastalarda intravenöz magnezyum dozunu yüzde 50 veya daha fazla azaltır ve magnezyum konsantrasyonlarını yakından izlenir.

Çocuklarda yavaş bir magnezyum sülfat infüzyonu kullanılır; Doz 25 – 50 mg/kg’dır (0.2 – 0.4 meq/kg [0.1 – 0.2 mmol/kg]), maksimum tekli doz 2 g’dır (16 meq [8 mmol]). 

Magnezyum konsantrasyonu her intravenöz magnezyum dozundan 6 ila 12 saat sonra ölçülmelidir. Tekrar dozları kontrol ölçümüne göre verilir.

İntravenöz magnezyum takviyesinin yetersizliği

Plazma magnezyum konsantrasyonunun, aktif magnezyum taşınımının ana bölgesi olan Henle kulbunda magnezyum emilimini engellemektedir. Bu nedenle, bir intravenöz magnezyum infüzyonu verildiğinde, plazma magnezyum konsantrasyonundaki ani fakat geçici bir yükselme, Henle kulbunda ki magnezyum yeniden emilimine yönelik uyarıcıyı kısmen engelleyecektir. Bu nedenle infüze edilen magnezyumun yüzde 50’sine kadar idrarla atılır. Ek olarak, hücrelerden magnezyum alımı yavaştır ve bu nedenle yeterli replasman, hipomagnezeminin sürekli düzeltilmesini gerektirir. Az önce tarif edilen intravenöz magnezyumun verimsizliklerinden dolayı, oral uygulama yolu mevcut olduğunda ve oral magnezyum takviyeleri tolere edilebildiğinde, semptomsuz hastalara oral replasman tedavisi uygulanmalıdır.

Semptomu olmayan veya az olan hastalar

Varsa ve tolere edilebilirse, semptomları olmayan veya semptomları az olan hipomagnememik hastaya oral replasman yapılmalıdır. Bununla birlikte, birçok hasta oral magnezyum alamaz ve gastrointestinal rahatsızlık, ishal gibi yan etkilere sahiptir. Bu nedenle, hastanede yatan bir çok hipomagnezemi hastasına, semptomlar minimum veya semptom yoksa bile oral magnezyum takviyesi yerine intravenöz verilir.

Oral replasman tolere edebiliyorsa

Çok sayıda oral magnezyum tuzu mevcuttur. Her biri element magnezyum içeriğinde farklılık gösterir, ancak hepsi sınırlı biyoyararlanımdan muzdariptir. Normal böbrek fonksiyonu olan bir hastada tipik bir günlük doz, bölünmüş dozlarda 240 ila 1000 mg (20 ila 80 meq (10 ila 40 mmol)) element magnezyumdur. Sürekli salımlı preparatlar, yavaşça emilme avantajına sahiptir ve böylece uygulanan magnezyumun renal atılımını minimize eder. Sürekli salımlı bir preparat mevcut değilse, bölünmüş dozlarda günlük 800 ila 1600 mg (20 ila 40 mmol [40 ila 80 meq]) magnezyum oksit, orta ila şiddetli hipomagnezemi için kullanılabilir. İshal sıklıkla magnezyum oksit tedavisi ile ortaya çıkar.

Yatan hasta ortamında rutin intravenöz replasman veya idame için (replasman dozu ve hızı plazma magnezyum konsantrasyonuna bağlıdır)

  • Plazma magnezyum 1 mg/dL’den (0,4 mmol/L veya 0,8 meq/L) düşükse, 12 ila 24 saat boyunca 4 ila 8 gram (32 ila 64 meq [16 ila 32 mmol]) verin ve gerekirse tekrarlayın.
  • Plazma magnezyum 1 ila 1.5 mg/dL (0.4 ila 0.6 mmol/L veya 0.8 ila 1.2 meq/L) ise, 4 ila 12 saat boyunca 2 ila 4 gram (16 ila 32 meq [8 ila 16 mmol]) verin.
  • Plazma magnezyum 1,6 ila 1,9 mg/dL (0,7 ila 0,8 mmol / L veya 1,4 ila 1,6 meq/L) ise, bir ila iki saat boyunca 1 ila 2 gram (8 ila 16 meq [4 ila 8 mmol]) verin.
1.
Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. Elsevier; 2017.
3.
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition. McGraw-Hill Education / Medical; 2016.

Daha Fazla Göster

Öner Bozan

Acil Tıp Uzmanı, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Mahalle baskısıyla doktor olmuş sonra madem doktor oldum bari en iyisi "acilci" olayım demiş Ümraniye EAH'ninde asistan olarak başlamış, Okmeydanı EAH'de uzman olarak devam etmekte. Sağlam Adanalı. Kebap sevdalısı. Küçük prenseslerinin babası. Beşiktaş aşığı. Akıl hocasının editörlüğünde Acilci.net yazarı...

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest