Masif hemoptizi tanı ve tedavisi zor, yüksek mortaliteye sahip bir tıbbi bir acildir. Kanamanın orijini ve altta yatan etiyoloji genellikle ilk bakışta belirgin değildir ve bu tehlikeli durumun yönetimi için uygulanan tekniklere uygun bir yanıt alınması elzemdir. Diğer hemorajilerden farklı olarak az miktarda kan bile hızlıca havayollarını tıkayıp oksijenlenme ve ventilasyonu bozabilir; bunun sonucunda asfiksi ve kardiyovasküler kollapsa yol açabilir. En önemlisi, erkenden hava yolu kontrolünün ve kanama kontrolünün yapılmasıdır.  Hasta sağkalımını arttırmak için koordineli bir ekip çalışması gereklidir. Hava yolunun hızlıca kontrolü ve kanamanın yayılmasını sınırlamak en öncelikli adımlardır. Kanamanın kesin kontrolü için bronşiyal arter embolizasyonu, rijit ve fleksibl bronkoskopi veya cerrahi yöntem uygulanabilir. Son yıllarda açıklanan birkaç ek tedavi de kanamanın kontrolüne yardımcı olabilir; ancak, hayati tehlike taşıyan hemoptizide rolleri belli belirsiz olup ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu kısa derlemede, yaşamı tehdit edici hemoptizi tedavisinde sistematik bir yaklaşım için gerekli adımları vurgulanacaktır.

Masif veya hayatı tehdit edici hemoptizi tıpta en kötü klinik prezentasyonlar arasındadır ve eski çağlardan beri tüberküloz ya da kanser nedeniyle yaklaşmakta olan ölümün habercisi olarak kabul edilmiştir. Masif hemoptizi ile başvuran hastalarda acil tanı ve tedavi zorluğu vardır. Tarihsel olarak, birkaç konservatif seçenek mevcuttu; sadece konservatif tedaviyle mortalite % 75’in üzerinde olduğu için, ameliyat belirgin bir hayat kurtarıcı rol kazanmıştı. 1978’de Garzon ve Gourin, on yıllık bir süre boyunca masif hemoptizisi olan hastalar için erken operatif müdahale ile mortalitede % 17’ye varan bir düzelmeyi gösterdi.

Son 50 yılda tıbbi görüntüleme, fiberoptik teknolojisi ve girişimsel radyoloji alanındaki gelişmeler hasta sonuçlarını iyileştirmiş ve mortaliteyi azaltmıştır. Eskiden tedavi çoğunlukta acil cerrahi olarak kabul edilse de, bronşiyal arter embolizasyonu (BAE), masif hemoptizi yönetiminde etkili bir minimal invaziv yöntem olarak kendini göstermiştir. Literatürde masif hemoptizi mortalitesinde %13 ila%17.8 arasında bir iyileşme olduğu ortaya konmuştur. Hemoptizi hastalarının başarılı şekilde yönetilmesinde kritik öneme sahip olan şeyler: hemoptiziyi kötüleştiren nedenleri bilmek ve bu hastalar için etkili tedaviyi senkronize etmek için hızlı ve koordineli bir yanıt sağlamaktır.

Masif hemoptizi tanımı eskiden “belirli bir zaman diliminde belirli miktarda ekspektore edilmiş kan hacmi” olarak geçiyordu. Ancak , hemoptizi miktarını hesaplamak zordur ve sıklıkla önemi abartılır ya da gözardı edilir. Masif hemoptizi için önceki tanımlamalar oldukça geniş bir yelpaze gösterip 200 ila 1.000 mL / 24 s arasında değişiyordu ve bu, süregelen bir tartışma konusuydu. Bunun yerine, kanamanın hassaslığı, hastanın hava yolunu koruyup kanı ekspektore edebilmesi, mevcut terapötik seçeneklerin hızlılığı ve hastanın fizyolojik rezervi gibi klinik faktörler çok daha önemlidir. Bu daha belirgin değişkenler, masif hemoptizi için etki büyüklüğü kavramını vurgulamaktadır. Bu bağlamda, hava yolu tıkanıklığı veya hipotansiyon kaynaklı solunum arresti gibi klinik sonuçlara neden olan herhangi bir hemoptizi, yaşamı tehdit edici hemoptizi olarak kabul edilir.  Bu tanım hemoptizinin esas klinik sonucuna dayanır – kontralateral akciğere kan aspirasyonuna neden olan hemoptizi, havayolu obstrüksiyonu, mekanik ventilasyon gerektiren hipoksemi, transfüzyon ve ölüm. Bu tanımın kısıtlılığı, fatal hemoptizinin ilk evresinde büyük miktarda kanı etkili şekilde ekspektore edebilen ve klinik olarak stabil kalabilen optimal solunum rezervine sahip popülasyonu dışlamasıdır. Bu gibi durumlar, hızlı tedavi uygulanmazsa klinik instabilite gelişebileceği varsayılarak, büyük bir titizlikle yönetilmelidir.

Ölümcül hemoptizi vakalarında ölüm sebebi hemorajik şok olmayıp, hava yollarında kanama nedeniyle oksijenlenme veya ventilasyonun engellenmesidir. Hava yollarının toplam hacmi yetişkinlerde ortalama 150 mL’dir. Bu nedenle, başka bir yerde hafif olarak kabul edilebilecek bir kanama, hava yollarında hayati tehlike yaratabilir.

Hemoptizi üzerine mevcut literatür yüzyılın üzerinde bir geçmişe sahiptir. Çalışmaların çoğu retrospektif, tek merkezli ve aynı kohortta hem küçük hem de büyük hemoptizileri içeren, farklı etiyolojilerin ve farklı hemoptizi kategorileri barındıran, heterojen hasta popülasyonlarını içerir.

Seçim yanlılığı, küçük örneklem büyüklüğü ve sınırlı iç ve dış validasyon, bu alandaki çalışmaların çoğunda önemli kısıtlamalar yaratmaktadır. Bu durumun yanında, dünyanın farklı bölgelerinde değişen hemoptizi prevalansı da masif hemoptizi hakkındaki literatürü gözden geçirirken dikkate alınmalıdır.   

Epidemiyoloji ve Prognostik Faktörler

Hemoptizi, göğüs polikliniği başvurularında sık görülen bir durum olsa da, masif hemoptizi nispeten nadirdir. TB, bronşektazi, miçetoma ve kanser, masif hemoptizinin önde gelen etiyolojileridir.  Endemik TB yükü yüksek olan dünya bölgeleri arasında, hemoptizinin ana nedeni olup, dünya çapında masif hemoptizinin en sık nedenidir. İyatrojenik hemoptizi, tanısal bronkoskopilerin %0.26 ila %5’inde görülmekle birlikte, masif hemoptizi bu işlemlerin yok denecek kadar az bir kısmında bölümünde görülmektedir. Her ne kadar akciğer kanserli hastaların % 20’sinin klinik seyrinde bir noktada hemoptizi yaşadıkları tahmin edilse de, masif hemoptizi bu popülasyonun sadece % 3’ünü etkiler. Malignite ile ilişkili masif hemoptizi hastalarının% 80’inden fazlası, masif hemoptiziden önceki haftalarda sentinel kanama atakları ile kendini gösterir. Tablo 1 hayatı tehdit edici hemoptizi etiyolojilerini listeler.

TABLO 1 Hayatı Tehdit Eden Hemoptizi Etyolojileri

Kardiyak

• Doğuştan kalp hastalığı
• Konjestif kalp yetmezliği
• Mitral darlığı

İyatrojenik

• Aort greftinin veya anevrizmanın erozyonundan kaynaklanan aortobronşiyal fistül
  Endobronşiyal brakiterapi
• Hava yolu stentinin erozyonu
• Akciğer nakli
• Mediastinal veya akciğer radyasyon tedavisi
• Sağ kalpte pulmoner arter rüptürü kateterizasyonu
• Göğüs tüpü yerleştirme veya torasentezden pulmoner laserasyon
• Radyofrekans ablasyonu sonrası pulmoner ven darlığı
• Trombolitik tedavi
• Trakeostomi sonrası trakeoninoinat arter fistülü
• Transbronşiyal akciğer biyopsisi veya kriyopiyopsi
• Transtorasik iğne aspirasyonu
  
  

Enfeksiyon

• Aspergilloz ve diğer mycetomalar
• Bakteriyel ve viral bronşit ve pnömoni
• Akciğer parazitleri ve parazitler
• Nekrotizan pnömoni ve akciğer apsesi
• TB

İlaçlar

• Antikoagülanlar (yani, heparin, warfarin, dabigatran, enoksaparin, apiksaban)
• Antiplatelets (yani, klopidogrel, ticagrelor, prasugrel)
• Bevacizumab
  
  

Diğer

• Patlama yaralanması
• Kokain kötüye kullanımı
• Yabancı cisim aspirasyonu
• İdiopatik / Kriptojenik
• Travma

Pulmoner

• Bronşektazi
• Bronkolitiyazis
• Lenfanjiyoleyomiyomatozis
• Malignensi
• Pulmoner emboli ve enfarktüs

Romatolojik

• Vaskülit kaynaklı yaygın alveoler kanama:
  granülomatöz polianjiitis, Goodpasture sendromu,
  Behçet hastalığı, sistemik lupus eritematozus ve
  kriyoglobulinemi

Vasküler

• Kalıtsal dahil olmak üzere arteriyovenöz malformasyonlar
  hemorajik telanjiektazi
• Pulmoner arter anevrizması
• Rüptüre torasik anevrizma

Hemoptizi hastalarında mortalite bazı gruplarda daha yüksektir. 1087 hemoptizi hastasında yapılan bir çalışmada; mortalite artışıyla bağımsız şekilde ilişkisi olan faktörlere göre bir ölüm riski skoru geliştirilmiştir.  Kronik alkolizm, pulmoner arter tutulumu, Xray’de iki veya daha fazla akciğer kadranını etkileyen hemoraji varlığına 1 puan verilmişken; aspergillosis, kanser veya mekanik ventilasyon ihtiyacına 2 puan verildi. Mortalite artışını predikte ettiren kümülatif toplam skor 1(%2 mortalite) ile 7 puan(%91 mortalite) arasında değişti. Ek olarak, rezerv pulmoner fonksiyon ve altta yatan organ yetmezliği gibi tıbbi durumlar, fatal hemoptizi sırasında görülen mortaliteye önemli bir etki etmiştir. Aspergilloma, bronşektazi ve kanser rekürren hemoptizi riskini arttırdığı için hemoptizi-ilişkili mortaliteyi arttırmıştır.  

Prosedür Hazırlığı ve Önleme

Hayatı tehdit eden hemoptizi, sıfırdan prezente olabilir veya invaziv bir işlem sırasında iyatrojenik bir komplikasyon olarak ortaya çıkabilir. Prosedürel hemoptizi riski, bronkoskopik akciğer biyopsileri gibi invaziv işlemler için hastaları dikkatlice seçerek; ve ayrıca mümkün olduğunda komşu akciğer segmentlerine dokunmadan sadece izole akciğer bölgelerinde biyopsi yaparak azaltılabilir. Çoğu bronkoskopik işlemden önce düşük doz aspirinin devam edilmesi kabul edilebilir ve güvenlidir. Bununla birlikte, transbronşiyal akciğer biyopsisinden önce tek başına veya kombinasyon halinde klopidogrel ve warfarin kullanılmasını önermiyoruz. 1.217 hastanın karşılaştırmalı prospektif bir çalışmasında, Herth ve ark. , düşük doz aspirinin transbronşiyal akciğer biyopsisi sırasında kanama riskini artırmadığını göstermiştir. Ernst ve ark. tarafından yapılan prospektif bir çalışmada klopidogrel kullanan ve transbronşiyal akciğer biyopsisi yapılan 18 hastada kanama riski belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur(Kontrol grubunda % 3,4, klopidogrel grubunda % 89). Her vakada klopidogrel ile aspirin kombinasyonu orta veya şiddetli kanama ile ilişkilendirildi. Çalışma, ciddi kanama komplikasyonları nedeniyle erken durduruldu.

Böbrek yetmezliği kaynaklı üremi, üremik trombosit fonksiyon bozukluğu nedeniyle koagülopati için risk faktörüdür. Ancak, prosedürel hemoptizide üreminin özel olarak oluşturduğu riskler hakkında sınırlı veri vardır. Bazı küçük çalışmalarda üremi hastalarında kanama süresini kısalttığı kanıtlanmış olduğu için bu riski azaltmaya yardımcı olarak desmopresin önermektedir. Endobronşiyal veya transbronşiyal akciğer biyopsileri için güvenli trombosit sayısının minimum eşik değeri açısından sınırlı veri vardır. Papin ve arkadaşları, transbronşiyal akciğer biyopsisi uygulanan 24 trombositopenili hastadan(ortalama trombosit sayısı, 30.000 / mm3 ,5 16.500 / mm3), % 20.8’inin kanama komplikasyonları geçirdiğini bildirmiştir. Pulmoner hipertansiyon ayrıca transbronşiyal biyopsi için rölatif kontrendikasyon olarak kabul edilir. Ancak ekokardiyografide artmış sağ ventrikül sistolik basıncı ile kanıtlanmış pulmoner hipertansiyonu olan 107 hastanın retrospektif bir çalışmasında, sağ ventrikül sistolik basıncı normal olan bir kontrol grubundaki 83 hasta ile karşılaştırıldığında, transbronşiyal biyopsi veya endobronşiyal ultrason eşliğinde yapılan transbronşiyal iğne aspirasyonu işleminde kanama riski artmamıştır.

Diffüz parankimal akciğer hastalığı tanısında transbronşiyal kriyobiyopsi, cerrahi akciğer biyopsisine alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte, major kanama riskinin artması nedeniyle, uzman konsensusu entübe olan hastalarda işlemsel kanamayı izole etmek için bronşiyal bloker veya Fogarty balonun rutin kullanılmasını önerir. Ek olarak bazı protokoller, önemli kanamaların hızlıca kontrolünü sağlamak için bu işlemin rijit bronkoskopi ile yapılmasını önermektedir. Hemoptiziye yanıt için standart bir algoritma, hemorajinin lokal kontrolü için hazır bulunan buzlu salin, kontralateral hava yollarına kan geçişini önleyen bir bronşiyal bloker, hemen ulaşılabilen büyük endotrakeal tüplü(ETT’ler) entübasyon sarf malzemelerini içerir

Hemoptizi kontrolündeki ileri tekniklerin çoğu uzmanlık ve özel ekipman gerektirir. Masif hemoptizi tedavisi multidisipliner bir tarzda ele alınmalıdır. Hemoptizi müdahale ekibinde solunum terapisti, girişimsel radyolog, yoğun bakım uzmanı, göğüs uzmanı ve cerrahlar bulunmalıdır. Masif hemoptizi nadir görülüp genellikle beklenmedik bir şekilde karşılaşıldığından; masif hemoptizi hastalarına müdahale eden her kurumda ve hemoptizi riskinin mevcut olduğu herhangi bir birimde hayatı tehdit edici hemoptizi yönetimi algoritması simülasyonları ve tatbikatları yapılmasını öneriyoruz.

Patofizyoloji

Masif hemoptizi tedavisini anlamak için, pulmoner vasküler anatomi hakkında derinlemesine bir bilgi gereklidir. Akciğerler iki kan kaynağıyla perfüze edilir: düşük pulmoner basınçlarda pulmoner arterlerde deoksijenlenmiş kan (ortalama pulmoner arter basıncı, 12-16 mm Hg) ve sistemik basınçlarda bronşiyal arterler içerisinde oksijenlenmiş kan (ortalama arter basıncı, 100 mm Hg ).  Zaman içinde, inflamasyon, hipoksi ve neoplazi, vasküler endotel büyüme faktörü ve anjiyopoietin-1 gibi proanjiyogenik faktörlerin salgılanması ile bronşiyal damar sisteminin profilerasyonu uyarılabilir. Yeni damarlar genellikle ince cidarlı ve kırılgandır, artmış sistemik arter basınçlarına maruz kalır ve yırtılma eğilimi gösterip hemoptizi ile sonuçlanır. Masif hemoptizi vakalarının % 90’ının bronşiyal vasküler yapıdan kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Bu nedenle, BAE hemoptizi tedavisinde aşırı derecede yararlı, minimal invaziv bir araç olarak ortaya çıkmıştır. Bronşiyal olmayan kollateral damarların dahil oluşu, komşu interkostal arterler, inferior frenik arterler, tiroservikal trunkus, internal mamarian arterler ve subklavyen arterler gibi ektopik bölgelerden oluşabilir. Çok kesitli BT taramasının, normal veya ektopik bronşiyal arterlerden kanamanın lokalizasyonunda oldukça etkili olduğu kanıtlanmıştır.

İlk değerlendirme

Tam bir öykü ve fizik muayene yapıldığında, klinik zaman çizgisi ve birbirine eşlik eden semptomlar hemoptizinin kökeni için değerli ipuçları sağlayabilir. Havayolu ve hemodinamik stabilizasyondan hemen sonra tanısal çalışmalar yapılmalıdır. Enfeksiyöz semptomların varlığı, son zamanlardaki cerrahi prosedürler, antikoagülan veya antiplatelet ilaçlar ve malignite, TBC veya altta yatan akciğer hastalığı öyküsü, tanı konusunda ipuçları sağlar. Ek olarak, burun kanaması ve hematemez diğer potansiyel kan kaynakları olarak düşünülmeli ve ekarte edilmelidir.

Kanama orijininin ayırt edilmesi hayatı tehdit eden hemoptizide hayati öneme sahiptir, çünkü kanama tarafını bağımlı bir konuma yerleştirerek lateralleştirme kararı stabilizasyondaki en önemli adımlardan biridir. Kanamanın tarafını belirlemek için, akciğer grafisinin sensitivitesi sınırlıdır.Büyük veya masif hemoptizisi olan 80 hastanın çalışmasında, akciğer grafisi kanamaların yerini yalnızca % 46 oranda gösterebildi ve spesifik kanama nedenini sadece % 35 oranda açığa çıkarabildi. Minör ve masif hemoptizili 722 hastanın çalışmasında 144 hastada yeni bir malignite tanısı kondu; Bunlardan 35’inde (% 24) akciğer grafisi normaldi. Hem anatomik orijin hem de altta yatan kanama nedenini belirleyebilme ve hem bronşiyal hem de nonbronşiyal kollateral arterlerin seyrini belirleyebilme becerisi açısından çok kesitli BT taraması akciğer grafisine göre daha üstündür. Retrospektif bir çalışmada BT, olguların sırasıyla % 70 ve % 77’sinde kanama yeri ve nedenini tanımladı. Hemoptizili 400 hastanın karşılaştırmalı retrospektif bir çalışmasında, Khalil ve arkadaşları, BAE’den önce multiple-detector BT anjiyografi yapılan hastalarda embolizasyon kaynaklı kanamanın başarılı bir şekilde çözülmesinin daha muhtemel olduğunu ve acil cerrahiye ihtiyaç duyma ihtimallerinin daha düşük olduğunu gözlemlemişlerdir. Herhangi bir hemoptizi derecesine sahip 606 hastanın prospektif çalışmasında BT, alt kanama nedenini (vakaların% 77.3’ü) bronkoskopiye (vakaların% 48.7’si) göre daha yüksek orandan tespit etti. BT ve bronkoskopinin eşzamanlı uygulanması, vakaların % 83.9’unda kanama etiyolojisini tanımlayabildi.  Bununla birlikte, çalışma popülasyonu hem küçük hem de masif hemoptizileri içeriyordu, bu yüzden masif hemoptizi vakalarında kanama alanını lateralize etmek için bronkoskopinin gerçek teşhis yeteneğini göz ardı ediyordu. BT taramasına göre bronkoskopi seçimi, ekipmanın olup olmamasına, kurumsal uygulamaya ve hasta popülasyonuna bağlıdır. Her ne kadar bronkoskopi tanı ve stabilizasyonda paha biçilmez olsa da, tüm kurumlarda kolayca bulunmamakta ve klinik olarak stabil hastalarda etkili kanama lokalizasyonu için BT taramasına girme ve BAE gibi kesin tedavilere hızlı geçişi geciktirmemelidir.

Havayolu Stabilizasyonu ve Kanama İzolasyonu

Acil hava yolu kontrolü ve kanayan hava yolunun izolasyonu çok önemlidir. Kanama izolasyonu için çeşitli stratejiler vardır. Kanamanın tarafı biliniyorsa, hastayı hemen kanama tarafı aşağıdayken dekübit pozisyonuna getirerek yapılan lateralizasyon, kanamanın diğer akciğer bölgelerine girmesini engellemek için ilk adımdır. Masif hemoptizi için, mümkün olduğunda, kan pıhtılarının çıkarılmasına ve bronşiyal blokerlerin yerleşmesine imkan sağlayan, geniş çalışma kanallarına sahip terapötik esnek bronkoskopların geçişini mümkün kılan 8,5 mm’den büyük çaplı ETT’ler ile entübasyon önerilir. Şişirilebilir bronşiyal blokerlerin veya Fogarty balonlarının ETT içerisinden koaksiyel olarak veya tüpe paralel şekilde yerleştirilmeleri için çeşitli metotlar tarif edilmiştir (Şekil 1C). Balon oklüzyonu yoksa, ETT ile sol veya sağ taraftaki ana bölgeye yapılacak selektif entübasyon, akciğeri kontralateral taraftaki kanamadan izole edebilir.  Sol ana bronş, sağ kenardaki ana bronştan daha uzun olduğu için ve sağ üst lob açıklığının yüksek tıkanma riski göz önüne alındığında, bir ETT balon cuff’ı yerleştirilmek için daha uygundur (Şekil 1A). Selektif entübasyon yapılırken bronşiyal blokerlerin yerleştirilmesini yönlendirmek ve onaylamak için fleksibl bronkoskopi kullanılmalıdır.İki lümenli ETT’ler her iki akciğeri de izole etmek için tasarlanmıştır ve torasik cerrahide yaygın olarak kullanılır; bununla birlikte, masif hemoptizideki rolleri eskidir, çünkü dar lümenleri, pıhtıların etkili bir şekilde tahliye edilmesine ya da kanama ve kan pıhtılarının solunum yollarından tahliye edilmesine yetecek kadar büyük çalışma kanallarına sahip standart ebattaki fleksibl bronkoskopların kullanılmasına izin vermez (Şekil 1B). Sürekli monitörizasyon ve tedavi için yoğun bakım ünitesine derhal yatış yapılmalıdır.

Fleksibl Bronkoskopi

Masif hemoptizide fleksibl bronkoskopi birçok role sahiptir. Lateralizasyon, seçici entübasyon, bronşiyal bloker yerleştirme, pıhtı çıkarma veya terapötik amaçlar için kullanılabilmesi, çok yönlülüğü ve hareketliliği fleksibl bronkoskopiyi değerli bir araç yapar. Minör hemoptizili ve stabil olan hastaların tedavisinde fleksibl bronkoskopinin yeri tartışmalı olsada, anstabil olan hastalarda kanamayı lokalize etmek, bronşiyal blokerle kanamayı izole etmek veya selektif entübasyon ve hava yollarından kan boşaltmak için erken bronkoskopi tercih edilir. BT ve bronkoskopi, lokalizasyon ve hemoptizi tanısında birbirinin tamamlayıcısıdır. Transferin güvensiz olduğu ve entübasyonun ve akciğer izolasyonunun çok önemli olduğu durumlarda kararsız olan hastalarda fleksibl bronkoskopi tercih edilen bir yöntemdir ve varsa yatak başında uygulanabilir. Büyük kan pıhtıları fleksibl bronkoskopla etkili şekilde çıkarılamadığında, kriyoprobu pıhtıya gömerek donmuş pıhtıyı bir bronkoskopla çıkarmak hayli etkili bir yöntemdir. Bronkoskopi ayrıca ilaçların kanama bölümlerine doğrudan girmesini sağlar. Tarihsel olarak, hem buz gibi salin solüsyonu hem de epinefrin dilüsyonları kullanılmıştır. Her iki tedavinin de lokal vazokonstriksiyona neden olduğu düşünülmektedir ve kesin kanıt olmadan yaygın şekilde kullanılmaktadır. Conlan ve Hurwitz, 50 mL’lik 4^oC buzlu salin (hasta başına 300-750 mL) alikotları ile tedavi edilen ve hemorajileri çözülen masif hemoptizili 12 hastadan oluşan bir seri tanımladı. Her ne kadar Conlan ve Hurwitz , tek bir hastada geçici sinüs bradikardi olduğunu belirtmiş olsa da, tedavi gören tüm hastalarda kanama kontrolü vardı. Kanama kontrolünde buzlu salin’in etkinliğini değerlendirmek için sıkı bir kontrollü çalışma yapılmamıştır. Buzlu salin kullanımı yaygın bir uygulama haline geldi; ancak, buzlu salin’in instile hacimleri tipik olarak daha azdır.

Endobronşiyal epinefrin ve norepinefrin de yaygın olarak kullanılır; Bununla birlikte, güvenli dozaj ve konsantrasyon literatürde oldukça değişkendir.  Buzlu salin çözeltisinin aksine, endobronşiyal epinefrinin güvenliği, koroner vazospazm ve aritmi raporları ile sorgulanmaktadır. Eğer kullanılacaksa, 0.6 mg’ı aşmayan 2 mL alikotlarda düşük konsantrasyonda epinefrin 1: 100.000 önerilmektedir.Koroner arter hastalığı veya aritmisi olan hastalarda yakın kardiyak monitörizasyon ve uygulamadan kaçınma önerilmektedir. Ek olarak, instile epinefrin hızlı bir şekilde seyreltilir ve aktif kanama ile hemen kanama bölümlerinden uzaklaştırılır. Bu nedenle, hayatı tehdit eden hemoptizi vakalarında endobronşiyal epinefrin kullanımı çok da güvenilir değildir. Temel hava yolu yönetim ilkelerine bağlı kalmak ve buzlu salin lavajı gibi koruyucu önlemlerin kullanılmasına rağmen, çoğu durumda hemostaz için ek tedavi gerekir. Valipour ve ark, masif hemoptizili 76 hasta üzerinde çalışmış ve sadece 13 olgunun (% 17) tek başına bu tür konservatif önlemlerle çözüldüğünü bulmuştur.

Daha önce belirtilen adımlara ek olarak, fleksibl bronkoskopi, kanamanın daha büyük merkezi hava yollarından mı yoksa küçük erişilmesi güç periferik hava yollarından mı kaynaklandığına dair bilgiler sunar. Distal hava yolu kanamasında bronkoskop, segmental kanayan hava yolunu belirleyebilir ve daha sonra kan pıhtısı oluşana kadar lokal tamponad sağlamak için kanama segmentine sıkıştırılabilir. Bu teknik, tam kanama yeri bilindiğinde, transbronşiyal akciğer biyopsileri gibi prosedüre bağlı kanamanın düzeltilmesinde de kullanılır.

Hemorajinin proksimal hava yollarından kaynaklandığı durumlarda, genellikle kötü huylu merkezi hava yolu hastalığı nedeniyle, elektrokoter, argon plazma pıhtılaşması veya Nd: YAG lazer gibi lokal termoablatif tedavilerin hepsinin hemostazı sağlamada yararı gösterilmiştir. Bununla birlikte, masif hemoptizi nedenlerinin çoğunun hemen erişilebilir merkezi hava yollarında meydana gelmemesi dikkat çekicidir.

Oksitlenmiş rejenere selüloz, jelatinthrombin, silikon tıkaçları, hava yolu stentleri ve polimer cerrahi sızdırmazlık maddeleri dahil olmak üzere hemostazı ya da tamponadı teşvik etmek için substratları kullanan diğer lokal hemoptizi kontrol teknikleri tarif edilmiştir. Plazminojen aktivasyonunu rekabetçi bir şekilde inhibe eden bir antifibrinolitik ilaç olan traneksamik asit (TXA), hem IV hem de nebülize formda submasif hemoptizi gruplarında prospektif olarak incelenmiştir. Masif hemoptizi hastaları dahil edilmese de, TXA hemoptizi azalması ve girişimsel işlemlere ihtiyaç duyulmamasıyla ilişkilendirildi. Ek olarak, yaygın alveoler kanama nedeniyle hemoptizi durumunda rekombinant aktif faktör VII de kullanılmıştır. Bununla birlikte, masif hemoptizi hakkındaki mevcut literatür, aşağıdakileri içeren birkaç nedenden ötürü sınırlıdır: küçük örneklem büyüklükleri, karşılaştırma için kontrol gruplarının eksikliği, heterojen popülasyonların dahil edilmesi ve birkaç farklı terapötik önlemin eşzamanlı kullanımı.

Rijit Bronkoskopi

Rijit bronkoskopi, masif hemoptizi tedavisinde fleksibl bronkoskopiye göre birçok fayda sağlayan oldukça etkili bir araçtır. Rijit bronkoskop, her iki ana bronşun da seçici olarak izole edilmesine izin verirken havalandırma da sağlayarak üstün hava yolu stabilizasyonu sağlar. Büyük engelleyici kan pıhtıları solunum yollarından hızla tahliye edilebilir. Fleksibl bronkoskopi, üst lobları ve daha distal hava yollarını daha iyi değerlendirmek için rijit bronkoskopi ile birlikte kullanılır.

Bronşiyal Arter Embolizasyon

Hava yolunun başarılı bir şekilde stabilize edilmesinden ve hemostazın ilk başlamasından sonra, masif hemoptizi hastalarının çoğunda sıklıkla perkütan BAE şeklinde kesin tedavi gerekir. Hemoptizi kontrolünde hem minimal invaziv hem de oldukça etkilidir. Bir perkütan yaklaşım kullanarak, bir arteriyogram, tipik olarak T5 ve T6 seviyesinde ortaya çıkan bronşiyal arterleri torasik aorttan ortaya çıkarır; ancak, kollateral bronşiyal arterler ektopik bölgelerden kaynaklanabilir.

Panda ve arkadaşları yaptığı derlemde 3.265 hastayı kapsayan 22 çalışmayı inceledi ve BAE’nin başlangıç başarı oranını% 70 ila% 99 arasında tanımladı. Bununla birlikte, kanama için nüks oranı yüksektir, 30 gün içinde% 58’e kadar olduğunu tahmin etmektedir. İlginçtir ki, BAE’yi gerçekleştirecek teknolojiler geliştiyse de, tekrarlayan hemoptizi oranı değişmeden kalmıştır. BAE sonrası nüks için risk faktörleri arasında aspergillomlardan kanama, TB, bronşektazi, nonbronşiyal sistemik kollateral dolaşım ve bronkopulmoner şantlama vardır. BAE başarısızlığı, embolize arterlerin rekanalize olması, mevcut arterlerin eksik embolizasyonu ve yeni kollateral kan beslemesinin gelişmesinden kaynaklanabilir. Nadir olmasına rağmen, embolizasyonun en korkulan komplikasyonu, vakaların% 1,4 ila% 6,5’inde meydana geldiği tahmin edilen anterior spinal arterlerin embolisi nedeniyle spinal kord iskemisidir. Görüntüleme ve oldukça seçici embolizasyon tekniklerindeki gelişmeler ile bu komplikasyonun görülme sıklığı azalmıştır. Diğer nadir komplikasyonlar özofagus iskemi veya aortun veya bronşiyal arterlerin subintimal diseksiyonunu içerir.

Cerrahi yönetim

Ameliyat bir zamanlar hayatı tehdit eden hemoptizi için tek tedavi seçeneği olarak görülse de, fleksibl bronkoskopi, BT taraması ve girişimsel radyoloji alanındaki gelişmelerle cerrahi endikasyonlar değişti. Bununla birlikte, iyatrrojenik pulmoner arter rüptürü, kompleks arteriyovenöz malformasyonlar veya aspergilloza ikincil refrakter hemoptiziye, büyük akciğer apselerine ve göğüs travmasına bağlı masif hemoptizi, cerrahinin derhal ilk seçenek tedavi olarak kabul edilmesi gereken durumlar olarak kalmaktadır. Bunun dışında diğer yöntemler başarısız olursa cerrahi hala acil bir seçenektir. Andrejak ve arkadaşları, ameliyatla tedavi edilen 111 şiddetli hemoptizi vakasının sonuçlarını gözden geçirmiş ve kanamayı ilk kontrol ettikten sonra (% 4) veya taburcu olduktan sonra (% 0) planlanan vakalarla karşılaştırıldığında, acil olarak yapılan vakalarda (% 34) yüksek hastane mortalitesini rapor etmişlerdir. Yüksek cerrahi riski göz önüne alındığında, BAE veya lokal bronkoskopik kontrol ile ilk müdahale tercih edilir. Ameliyatla kötü sonuçlanmanın risk faktörleri arasında yaşlılık, pnömonektomi, alkolizm, kan transfüzyonu için cerrahi öncesi ihtiyaç veya vazopressör ilaçları sayılabilir.

Sonuçlar

Hayatı tehdit eden hemoptiziye cevap, hava yolunun güvende olduğu ve hemoptizinin kökeninin lokalize olduğu ve komşu beslenmeyen akciğerden izole edildiği ve ardından tedaviyi yönlendirmek için multidisipliner bir yaklaşımdan oluşan bir başlangıç stabilizasyon aşamasından oluşmalıdır. Daha sonra, tedavi; BAE, terapötik bronkoskopi veya cerrahi yöntemlerin bir kombinasyonunu içermelidir. Seçilmiş vakalarda, kanamayı kontrol etmek için ilave yardımcı maddeler avantajlı olabilir. Bununla birlikte, hava yolu yönetimi ve akciğer bölgelerinin kanama tarafından boğulmaktan korunmasının temelleri üzerine odaklanan sistematik bir yönetim algoritması önceliklidir. Minör ile orta hemoptizi sık görülmesine rağmen, çok az uyarı ile masif hemoptizi meydana gelebilir ve bu her zaman acil bir durum oluşturur. Bu nedenle, başarılı bir yönetim, solunum terapistleri, pulmonologlar, girişimsel radyologlar ve torasik cerrahları içeren belirlenmiş bir yanıt ekibinde simülasyonların, tatbikatların ve hazırlıklılık uygulamalarının dikkatli bir şekilde uygulanmasını gerektirir.

Kaynaklar

• Managing Massive Hemoptysis.Chest. 2019 Jul 30. pii: S0012-3692(19)31386-8. doi: 10.1016/j.chest.2019.07.012.
• https://www.toraks.org.tr/