Acil servislerde kalabalık ve yatak bulamama sıkıntısı hali hazırda giderek artan bir sorunken, COVID-19 pandemisinin ikinci dalgasıyla, bu günlerde hastanelerdeki yoğunluk zirve yapmış durumda. Yoğun bakımlardaki doluluktan dolayı ve yine bazı acil servislerin kendi yoğun bakımları olduğundan, artık acil hekimlerimiz mekanik ventilatöre bağlı hastaları daha uzunca bir süre takip etmek durumundalar. Ancak yapılan bir çalışmaya göre kritik hastalarda acil serviste kalış süresi 6 saatin üzerine çıktığında, hastane içi mortalitede ciddi bir artış görülmüş ve bu durumun multidisipliner bakım eksikliğinden kaynaklandığı savunulmuştur^​1​. Bu bakım sürecinin önemli bileşenlerinden biri mekanik ventilatöre bağlı hastalarda sedasyon ve analjezi yönetimidir. Bu yazıda konuyla ilgili güncel iki derlemenin sonuçları paylaşılmıştır^​2,3​.

Kesintili Sedasyon

Mekanik ventilasyona bağlı hastalarda sedasyon uygulamaları son 20 yılda değişim göstermiş olup üzerinde durulan önemli iki nokta kesintili sedasyon ve belli bir derinlikte hedeflenmiş sedasyondur. Önceleri mekanik ventilasyon süreci boyunca sürekli infüzyon şeklinde analjezi ve sedasyon sağlanması standart yaklaşımdı. Ancak “sedasyon tatili” de denilen sedasyona günlük aralar (sedation break) verilmesi ile hastalarda mekanik ventilasyona bağlı gün sayısı ve hastanede kalış sürelerinde azalma olduğu gözlendi^​4​. Ayrıca derin sedasyonla kıyaslandığında hafif sedasyon uygulanan hastaların önemli anları daha iyi hatırlayabildikleri, hastalık sonrası dönemde daha az kabus gördükleri ve post-travmatik stres bozukluğuna bu grupta daha az rastlandığı gösterildi^​5​.

Sedasyon Derinliğinin Değerlendirilmesi

Sedasyon düzeyinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek ölçeklerden biri Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)’dır. RASS skoru -5 (uyandırılamaz) ve +4 (hırçın) arasında değişir ve 0 uyanık ve sakin anlamına gelir. Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda anksiyete, stres ve ağrının kontrolü hayati önem taşırken, sedasyon düzeyinin gereğinden fazla derin veya hafif olmasından kaçınılmalıdır. Ancak sıklıkla karşılaşılan derin sedasyon durumudur. Erken dönemde RASS -3 ila -5 olacak şekilde derin sedasyon uygulanmış hastalarda deliryum, ventilatöre bağlı kalınan gün sayısı, YBÜ de yatış süresi, renal replasman tedavisi ve trakeostomi ihtiyacının arttığı gözlenmiştir^​2​. Öte yandan bu hastalarda ilk 48 saatte hafif sedasyon uygulandığında mortalite, YBÜ kalış süresi ve ventilatöre bağlı kalınan gün sayısında azalma görülmüştür. Dolayısıyla status epileptikus ve travmatik beyin hasarı gibi bazı durumlarda derin sedasyon gerekmekle birlikte, mekanik ventilasyondaki çoğu hastada diğer klinik durumlar için hafif sedasyonun tercih edilmesi uygun olacaktır.

Kullanılan İlaçlar

Uygun ilaç seçiminde hastanın klinik durumunun yanı sıra yaş, mevcut ilaç bağımlılığı ve komorbid durumların varlığı diğer belirleyicilerdir. Yaşlılarda, ilaçlara olan artmış sensitivite ve düşük klirensden dolayı daha düşük dozlar yeterli olacak iken, gençlerde daha yüksek dozların kullanılması gerekebilir. Daha önceden opioid veya psikoaktif ilaç kullanan hastalarda etkin düzeye ulaşabilmek için sedatif dozunu arttırmak gerekecektir. Sık kullanılan ilaçlar ve dozları tabloda verilmiştir.

Mekanik Ventilatöre Bağlı Hastalarda Sedasyon Protokolü

Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda sedasyon seviyesini değerlendirmede RASS, GKS’dan daha yaralı bir ölçektir. Bu hasta grubunda başlangıçta hedeflenen sedasyon düzeyi RASS -2 olmakla birlikte aslında ideal olan RASS’ın 0 olmasıdır.

Özellikle uzun etkili paralitik ajanlar kullanılarak entübasyon yapıldığında, hasta rahatsızlığını gösteremeyeceğinden, mekanik ventilasyon başlar başlamaz analjezik tedaviye başlanmalıdır. Hastalarda devamlı sedatif ajan infüzyonunu en aza indirmeyi hedefleyen, analjezi odaklı sedasyon stratejilerinin yoğun bakım ve total hastanede kalış sürelerini kısalttığı gözlenmiştir.

Sedatif ajan verilmesi gerekiyorsa, hastanın sedasyon durumunun RASS gibi bir ölçekle sık değerlendirilmesi gereklidir. Arzu edilen RASS skorunu 0 da tutabilmektir. Ventilasyon, hastanede kalış süresi ve deliryum riski daha az olduğundan ventilatöre bağlı hastalarda sedatif ajan olarak propofol veya dexmedetomidin gibi benzodiazepin olmayan ajanların seçilmesi önerilir^2​2​. Benzodiazepin infüzyonu ile karşılaştırıldığında, propofol kullanımı daha kısa sürede hafif sedasyon ve ekstübasyon sağlar. Dexmedetomidin ile benzodiazepinler karşılaştırıldığında dexmedetomidinin belli bir üstünlüğü olmamakla birlikte, benzodiazepinlerin yan etkilerinden dolayı dexmedetomidin tercih edilmelidir. Dexmedetomidin, propofol ile karşılaştırıldığında 48 saat içerisinde deliryum oranı daha azken, ikisi arasında hastanın ekstubasyon süresi açısından fark bulunmamıştır. Dolayısıyla birini diğerine üstün kılan belirgin bir durum yoktur. Ancak derin sedasyon gereken durumlarda dexmedetomidin uygun bir ajan değildir; ayrıca hipotansif hastalarda propofol dikkatli kullanılmalıdır. Her ne kadar ventilatör desenkronizasyonu gibi bazı endikasyonlarda gerekli olsa da, ventilatöre bağlı hastalarda uzun etkili nöromüsküler blokör ajanların kullanımından, sedasyon düzeyinin değerlendirilmesini zorlaştıracağından, kaçınılmalıdır.^{​2​​3​​3​​3​}

• Hipotansiyondan endişeleniyorsanız, uygulama için vasopresörleri hazır bulundurun (örneğin 100 mcg fenilefrin IV puşe)
• Propofol infüzyonu, bolusundan daha az hipotansiyon riski taşır. 0,5-1 mg/kg propofol bolusu, fentanil ve propofol infüzyonuna rağmen ajitasyonu devam eden ve hipotansif olmayan hastalarda kullanılabilir
• İnfüzyon pompası ayarlanırken propofol için mcg/kg/dk, fentanil için kg/sa şeklinde (ağırlık bağımlı değil) ayarlama yapılır.
• Acil serviste uygun sedasyonu sağlamak için önerilen dozlar: propofol 10-50 mcg/kg/dk, fentanil 50-200 mcg/saattir.
• Propofolü tolere edemeyen hastalarda, midazolam 2. Tercih olarak devamlı infüzyon şeklinde başlanabilir. Midazolam başlangıç dozu 2 mg IV puşe olup, sonra 1 mg/sa devamlı infüzyon şeklinde devam edilir. Diyaliaz hastalarında midazolamdan kaçınılmalıdır.
• Entübasyon öncesi bilinç durumu depreşe olan hastalar, entübasyon sonrası sesli uyarıya yanıt vermez ve göz teması kuramayabilirler ancak yine de sedasyondan fayda göreceklerdir.

ARDS Hastalarında Sedasyon

Şimdiye kadar analjezi ve sedasyonda hedeflenenin hastada ağrı kontrolünü sağlamak, sedasyon düzeyini minimuma indirmek, deliryumu önlemek ve hasta ile iletişimi iyileştirmek olduğunu belirttik. Ancak ARDS hastalarında durum farklıdır ve özellikle ciddi ARDS’de hastanın mekanik ventilatöre uyumunu arttırmak için nöro-müsküler blokör ajanların (NMBA) kullanılması gerekebilir. Bilinç tamamen açıkken NMBA etkisinde olmanın ne kadar dehşet verici bir durum olabileceğini tahmin edemeyenler için 2007 yapımı Awake (Anestezi) filmini izlemenizi öneririm. Dolayısıyla NMBA verilecek hastalara öncesinde mutlaka derin sedasyon, amnezi ve etkin bir analjezi sağlanmalıdır.

Peki, NMBA etkisinde bir hastada ağrı değerlendirilmesi nasıl sağlanabilir? Takdir edersiniz ki hasta beyanına dayalı Davranışsal Ağrı Skalası (Behavioral Pain Scale-BPS) ve Yoğunbakım Ağrı Gözlem Ölçeği (Critical-Care Pain Observation Tool-CPOT) gibi ölçütler işe yaramayacaktır. Paralize hastada ağrıyı değerlendirmede kalp hızı değişkenliği, pupil boyutu gibi farklı parametreler kullanılır. Pupiller ağrı endeksinde, derin sedasyondaki hastada trakeal aspirasyon sırasındaki pupil çapı referans alınarak, pupil boyutlarındaki artışa göre ağrının şiddeti belirlenmeye çalışılır (3). NMBA alan hastalarda, aldıkları süre boyunca sedo-analjeziye devam edilmesi, hastanın derin sedasyonda olup olmadığının da RASS ile değerlendirilmesi önerilir. NMBA devam ederken sedasyona ara verilmemelidir. Hafif ARDS vakalarında NMBA gerekmeyen hastalarda ise yukarıda belirtilen hafif sedasyon, analjezi odaklı sedasyon ve aralıklı sedasyon stratejileri denenebilir.

ARDS hastalarında hızlı etki, doz bağımlı etki ve solunum iş yükünü azaltıcı etkilerinden dolayı analjezik olarak tercih edilen başlıca ajanlar opioidlerdir. Ancak bu ilaç grubunun avantajlarının yanı sıra immunsüpresyon, vücutta ilacın birikimine bağlı sedasyon süresinde ve dolayısıyla ventilatörden ayrılma süresinde uzama, 48 saat içerisinde tolerans gelişmesi, ilacın bırakılmasıyla geri çekilme semptomlarının ortaya çıkması, uzun süre kullanımlarına bağlı hiperaljezi ve kronik ağrı sendromları ve abdominal basınçta artma ve ileus riski gibi bir çok yan etkisi de vardır. Dolayısıyla non-opioid analjeziklerin (parasetamol, ketamin gibi) tedaviye eklenmesi opioid kullanım miktarlarını ve karşılaşılabilecek yan etkileri azaltacaktır.

ARDS hastalarında sedatif ajan olarak propofol ve midazolam tercih edilebilir. Propofol daha titre edilebilir olması, uzamış sedasyon ve deliryuma daha az neden olması ve klirensinin böbrek ve karaciğer fonksiyonlarından bağımsız olması gibi avantajlarından dolayı midazolamdan üstündür^3​3​. Dexmedetomidin tek başına derin sedasyon yapmak için yetersiz olduğundan ARDS hastalarında çok uygun bir ajan değildir.

Prone pozisyonda analjezi ve sedasyon

ARDS hastalarında PO2/FiO2 oranı <150 olduğunda, prone pozisyonun surveyi arttırdığı gösterilmiştir. Yapılan bir çalışma da prone pozisyondaki hastaların %87’sinin NMBA aldığı gösterilmiştir. Prone pozisyon çok ağrılı olabileceğinden ve hastaların çoğunda NMBA verildiğinden, bu hastalarda uygun analjezinin ve derin sedasyonun sağlanması çok önemlidir.^​6​ Bu konuda çalışmalar kısıtlı olmakla birlikte prone pozisyonda, entübe olmayan hastaların sedasyonsuz, entübe olup assiste ventile edilen hastaların hafif sedasyonla izlemlerinin uygun ve güvenli olabileceği ile ilgili yeni yayınlar da vardır^​3​. Dolayısıyla prone pozisyonda hastanın sedasyon ihtiyacını, prone pozisyonda olmanın dışında mevcut ARDS’nin ve klinik tablonun belirlediği söylenebilir.

ECMO Hastalarında Analjezi ve Sedasyon

ECMO’ya bağlı hastalarda sedo-analjezi ile ilgili iki önemli çıkarım söz konusudur. Bunlardan ilki bu hastalarda hastanın hareketi veya ajitasyonu ECMO kanullerinin yerinden çıkmasına ve ECMO devresinde bir kopukluğa neden olabilir ki, bu durum hayati sonuçlar doğurabilir. Bu sebeple klasik yaklaşım ECMO hastalarına derin sedasyon ve paralizi uygulanmasıdır. Ancak son yıllarda hastaları sedasyon ve mekanik ventilasyonun yan etkilerinden korumak adına, hala ECMO’ya bağlıyken ekstube olmalarına olanak sağlayan “uyanık ECMO” yaklaşımı ortaya çıkmıştır. Ancak bu yöntemin uygulanabilirliği ve güvenliği ile ilgili yeterli veri yoktur.

ECMO hastalarında sedo-analjezi ile ilgili ikinci husus bu hastalarda mevcut ekstrakorporeal sistemden dolayı, dağılım hacminin artmış olması özellikle lipofilik ilaçların farmakokinetiğini etkiler. Bu sebeple ECMO hastalarında sedasyon derinliğinin yakın takibi oldukça önemlidir.

COVID-19 Hastalarında Analjezi ve Sedasyon

COVID-19 pandemisi sedasyon yönelimlerini değiştirdi; hastalığın farklı bir patofizyolojisi olabileceği ve dolayısyla daha agresif ventilatör stratejilerinin kullanılması gerektiği düşüncesi, derin sedasyon uygulanması gerektiği kanısını ortaya çıkardır. Öte yandan propofol ve fentanil gibi ilaçların stok sıkıntısı sedatif ajan olarak benzodiazepinlerin bu dönemde tekrar ön plana çıkmasına neden oldur. Ayrıca özellikle prone pozisyondaki hastalarda ajitasyon ve self ekstübasyon, ve yine acil müdahale gerektirecek diğer durumlarda (trakeal tüpün obstrüksiyonu gibi) sağlık çalışanlarının gerekli koruyucu ekipmanı giyecek zamanı bulamaması ve virüse maruz kalma korkuları bu hasta grubunda derin sedasyonun tercih edilmesine neden oldu³.

Ancak bu hasta grubunda da olması gereken analjezi temelli stratejilerdir. En sık kullanılan IV opioidler hidromorfon, fentanil, sufentanil, remifentanil ve morfindir. Opioidlerin yan etkilerinden korunmak amaçlı parasetamol, düşük doz ketamin, karbamezapin ve lidokain gibi ilaçlar eklenebilir. NSAID grubu ilaçlar immunsüpresif ve renal fonksiyonlar üzerine olumsuz etkilerinden dolayı çok dikkatli kullanılmalıdırlar.

Sedatif ajan olarak propofol ve dexmedetomidine ideal ajanlarken, ikinci sırada devamlı midazolam infüzyonu tercih edilebilir. Bu ilaçların yokluğunda derin sedasyon gereken durumlarda diğer benzodiazepinler, ketamin, fenobarbital, uçucu anestetikler (sevofluran gibi) de kullanılabilir. Derin sedasyon gerekmeyen durumlarda anksiyete tedavisinde düşük doz aralıklı benzodiazepinler (diazepam, lorezepam), antipsikotikler ve klonidin kullanılabilir. Ancak bu ilaçların çoğunun kritik hastalarda yapılmış çalışması yoktur.