Dr. Alfred Reinhart

“Son 10 yıldır, ortalama 160 sistolik ve 0 diyastolik tansiyon ile yaşadım. Fiziksel duyular açısından bunun anlamı şu: Özellikle de aort yetmezliğine bağlı cor bovinumun varlığı düşünüldüğünde, her ventrikül sistolü hasta tarafından kolayca hissedilebiliyor. Uzun yıllar boyunca her ventrikül sistolünü deneyimlemek zorunda kalmak, hasta açısından azımsanamayacak bir rahatsızlık. Eskiden olduğu gibi, kalbimin atışlarını hissetmeden yaşayabilme duygusuna yeniden kavuşmak için, bir çok şeyden fedakarlık ederdim. Bu fiziksel ve psikolojik engele rağmen, okulu, koleji ve tıp fakültesinin dörtte üçünü ortalama üstü bir başarıyla tamamlamayı başardım.”

Böyle yazmıştı tıp fakültesi öğrencisi Alfred S. Reinhart günlüğünde.

Peki kimdi bu Alfred Reinhart?

1800’lerin sonunda Doğu Avrupalı bir aile, tası tarağı toplar, ABD’ye göçer ve göçmenler için popüler bir yerleşim yeri olan Boston’a yerleşir. Ailenin 3 çocuğu da burada doğar. İlki 1898’de, sonuncusu olan Alfred ise 1907’de…

Reinhart yıldızlı pekiyiler alarak 11 yaşında gramer okulundan mezun olur. 14 yaşında Sydenham koresi nedeniyle Peter Bent Brigham’a kaldırıldığında, hastane personeli semptomları gidermede güçlük çeker, soğuk su banyoları ile çözüm bulmaya çalışırlar. Aile hekimleri babasını bir kenara çeker, usulca kulağına fısıldar: “Sabahı görmesi zor”. İhtimal ki romatizmal ateşi böyle başlar. 

Reinhart sabahı çıkarır, nispeten iyileşir. Ancak hastalığı sebebiyle okuldan bir yıl kaybeder. Yine de yılmaz, eline ne geçerse okur, bir çok konuda kendini geliştirmeye bakar. English High School’a girer ve üstün başarılı bir öğrenci olmayı sürdürür. Sağlığı tam toparlamasa da, sonraki 5 yılda ciddi bir problem yaşamaz. Hastalıklı günlerin geride kaldığı ümidiyle gelecek  hayallerini kurar.

Takvimler 1924’ü gösterdiğinde, 17 yaşında Harvard Koleji’ne kabul edilir ve siyasal bilimler ve İngilizce’ye yoğunlaşır. Temel ilgi alanları hukuk ve edebiyattır, hatta o genç yaşında  makalelerinden biri Michigan Law Review‘da yayınlanır. Yetmez, Boston Transcript‘in asistan yazım editörü olur ve kolej yılları boyunca kitap eleştirileri yazarak gelir elde eder. Mezuniyeti yaklaştığında, hangi alana gireceği ile ilgili karar aşamasına gelmiştir. Yıllardır süregelen hastalığı hakkında tıp dünyasında pek bir şey bilinmediğinin farkındadır. İyi bir hekim olmalı, çaresiz dertlere çare olmalıdır. Alan değişikliğine gider ve tıp fakültesine başvurur.

1928’de Harvard Tıp Fakültesi’ne başlar ve 1931 sonbaharına kadar sorunsuzca okuluna devam eder. Azimli çalışması üniversite yıllarında da devam eder; kah bir yardım derneği için hasta bakar, kah laboratuvarda cirit atar. Sıkı çalışır, her gününü değerlendirmeye bakar. Ne kadar mı? Romatizmal ateşin kökeni ile ilgili bir yazısı, 1931’de New England Journal of Medicine‘da yayınlanacak kadar! (Evolution of the Clinical Concept of Rheumatic Fever)   

Tıp fakültesinde geçirdiği 3 yılda, zihninde hastalığının gidişatı ile ilgili manzara da netleşir:

“Sonum hakkında 3 farklı korku zihnimde belirginleşmeye başladı” der notlarında. “En ufak bir fırsatta beni dokunaçlarıyla yakalamak üzere bekleyen 3 ahtapot olduğunu biliyordum: 1) Romatizmal Ateşin tekrarlaması, 2) Kalp yetmezliği, 3) Subakut bakteriyel endokardit.”

Subakut Bakteriyel Endokardit (SBE), ilk olarak 1931 Ocak’ında aklına gelir. Sıcak suyla banyo yaptığı sıralarda sağ üst kadranda dolgunluk hissetmeye başlamıştır ve tırnaklarında çomaklaşma görülmektedir çünkü.

“En mantıklı şeyin tıbbı benden iyi bilen birine danışmak olduğunu düşündüm ve Dr. A’ya başvurdum. Bende SBE bulgusu görmedi.”

Dr. A dediği kişi Samuel Levine’dir. Hani şu ünlü kardiyolog. Belki de Reinhart’ın her tıp fakültesi öğrencisinin geçtiği “hastalık hastalığı” evresinden geçtiğini sanmıştır, kim bilir. Reinhart, günlüğünü tutarken bile etiği düşünür, hekimin adını açık etmeyi yanlış görür.

Mayıs 1931’e gelinmiştir. Bir gün hızla gelen bir araçtan kaçınmak için koşarak karşıdan karşıya geçerken, “daha önce yaşamadığı sıklıkla ekstrasistoller” hisseder. Heyecana bağlı çarpıntı deyip geçecektir, ama atımlar dur durak bilmez. Durumu giderek ağırlaşır, ne uyuması mümkün olur, ne de ders çalışabilir. Bu durumu, “Tıp çalışmaya çalışıyordum ve öğrendiğim her bilgi kelimenin tam manasıyla beynime balyoz gibi iniyordu. Buna da şöyle bir çözüm buldum: Her gece kalkıp etrafta yürüyordum, böylece kalp hızım artıyordu.” şeklinde tarif eder.

“Henüz almadığım 2 Ulusal Yeterlilik (board) Sınavı kalmışken, yaklaşık olarak 12’ye çeyrek kala, sandalyemden kalkıp, takım elbisemin ceketinin sol kolunu çıkartıp sol bileğimin ventral yüzüne baktığımda gördüğüm manzarayı ölene kadar unutmayacağım: 15-20 adet, yaklaşık 1 milimetre çapında, parlak kımızı, bası ile sönmeyen, hafif kabarık hemorajik nokta. Yanımdaki yengeme döndüm ve sakince şöyle dedim: 6 ay içinde ölmüş olacağım.”

Reinhart hemen Levine’i arar, ancak bir konferans için şehir dışında olduğundan ulaşamaz. Sonra ise Dr. B’yi arar. Dr. B de öğretmenlerinden Herrman Blumgart’tır ve onun da konferans için şehir dışında olduğunu öğrenir. Neden sonra sakinler ve geceyi bu şekilde geçirir.

Ertesi gün kırmızı noktalar solmaya başlamıştır. Bu kadar hızlı kaybolmaları ve yeniden ortaya çıkmamaları, haftalar sonra bu bulgunun önemini konuşan öğrenci ve hocalara bozulmasına yol açar: “Bu durum, klinisyenleri, en zeki hastalardan bile doğru hikaye alamıyor olabilecekleri konusunda uyarmalı” diye ekler notlarına.

Kan kültürleri alınır, deri testleri yapılır. Testlerde Strep. viridans görülmeyince, hekimler SBE tanısını dışlarlar. Ancak zaman laboratuvar testlerinin yeterli olmayabileceğini gösterir.

Reinhart, Massachusetts General Hospital’da 4. yılına başladığında bir kaç kilo alır ve keyfi yerine gelmeye başlar.

Cerrahideki ikinci haftasının sonunda, dizinin arkasında bir ağrı başlar. Önce ameliyatlar sırasında ayakta durmasına bağlar, ancak bir kaç sokak ötedeki evine bile yürüyemez olunca soluğu aile hekiminde alır. Bir kez daha romatizmal ateş tanısı alır. Ama Reinhart, dizinin kırmızı, sıcak veya şiş olmadığını fark eder. Yüksek doz aspirin ve keklik üzümü reçetesi, hastalığını çözmeye yetmez.

Bir hafta sonra Levine tarafından evinde ziyaret edilir. O da romatizmal ateş tanısı koyar ve hastane yatışı önerir. Reinhart, “SBE olmasın?” diye sorar. Levine “Değil” der.

Hastaneye yatarken “asıl şikayeti” sorulduğunda “SBE” diye cevap verir. Notlarına bakılırsa, bu cevap hem soruyu soran intörnü hem de asistanı fazlasıyla güldürür.

Aspirin ve Bikarbonat tedavisine başlar, cevap alamayınca infektif artriti düşünmeye başlarlar. Bu arada ikinci bir kan kültürü alınır, ki sonuç canlarını fazlasıyla sıkar: Yeşil hemolizli streptokoklar!

“Dr. Levine ve Dr. D yatağıma ciddi yüzlerle geldiler. Her defasında bir kaçış bulabilmiştim ancak artık kurtuluş yoktu. Sakin bir şekilde haberleri kabul ettim ve Rockefeller Enstitüsü’ne deneysel araştırmalar için başvurma fikrini ortaya attım. Böylece bir şey kaybetmeyecektim. Belki de kazanacaktım ve her halükarda bilim kazanacaktı.”

Ancak Rockefeller Enstitüsü’nün yetkilileri tatildedir ve Reinhart Boston’da kalmaya mecbur olur. 3-4 gün boyunca  her gün IV yolla verilen iyot içerikli Pregl solüsyonu ile tedavi edilir. Ateşi düşer ancak bu arada ilk dalak enfarktı gelişir.

“Uygulanan tedaviye baktığımda, başarılı olmasının mümkün olmadığını anlıyorum. İlaç dolaşımda kaldığı sürece kanı 1-2 gün steril etse bile, dolaşımdan atıldığında primer odak yine aktif hale gelecek ve hastalık seyrini sürdürecek. Daha sonra Dr. D IV sodyum kakodilat denedi. Cilt testi yüksek pozitif geldiği için, desensitizasyon amacıyla bunu polivalan antistreptokok serumu takip etti. Serum hastalığı riskine rağmen bu tedaviyi de kabul ettim. Bu aşamada olacakları tamamen kabul etmiş durumdayım. Uygulanan yeni tedavileri, hastalığımın geçmesini ümit ederek değil, bir şeyler yapılmış olması için kabul ediyorum.”

Hemşirelerin her gün IV uygulama için 4-5 deneme yapmaları  gerekir. Bu denemeler canını çok yaksa da, sesini çıkarmaz, “mesleğimizi kuşatan sıkı etik kuralları altında, tepki göstermek çok yanlış olacağı için bir kelime bile etmedim” diye yazar.

Hastalığın seyri sırasında, bilimin önde gelen isimlerini de sorgular. “Osler ve Janeway”, der. “Acaba dalak enfarktlarının anlaşılamayacak kadar hızlı geliştiği konusunda haksız olabilirler mi?”

“Bana sorarsanız, (dalak enfarktının) başlangıcı akut olmaktan uzaktı. Gece yarısında sol yanıma yatmakta zorlandığımı fark ettim ama ağrıyı lokalize edemedim. 1-2 saat sonra sırt üstü yatmak zor gelmeye başladı. Saat 3’te ağrı bütün vücuduma yayılmıştı. Saat 4’te ağrılar içinde yatakta oturmaya başlamıştım. Hemşire görevli hekimi eve çağırmak istedi ama çağırmamasını rica ettim. 5’te sol üst kadran ağrısı dayanılmaz hale geldi ve yardım istedim. Arada bir sosyal ilişkilerimizde anlayamadığımız şeylerle karşılaşıyoruz. Kişisel bir faktör veya düpedüz patavatsızlık, hangisi kaynaklı olduğunu bilemeyeceğim, nöbetçi hemşire hekime haber verdiğinde şu yanıtı almış: ‘Bay Reinhart’a şöyle söyle: Emboli fenomeni yaşayacaksa, bunu daha insani bir saatte yaşasın’.”

Hekim daha sonra bu sözleri için kendisinden özür diler.

“Bu ağrının bir diğer nedeni de renal enfarkt olabilirdi, ki ondan dalak enfarktından korktuğumdan çok daha fazla korkuyorum. Renal enfarkt, gözlerimin önüne üremi, konvülsiyon ve komayı getiriyor.”

Yaşadığı durum gerçekten dalak enfarktıdır. İkinci defa dalak enfarktı yaşadığında, ağrıları daha da artar:

“Sadece hareket ederken değil, su içerken bile şiddetli ağrılarım oluyor. Midemi azıcık hareket ettiren her şey, zaten hassas olan dalağıma baskı yapıyor.”

Reinhart bu dönemde morfin almayı kabul eder. Morfinin oral alındığında da IV uygulaması kadar etkili olduğunu ve ilaç amaçlı kullanımında bağımlılık yapmadığını not eder.

“Yeniden morfin kullanmayı istememi sağlayacak hiç bir his veya reaksiyon yaşamıyorum.” 

Ekstrasistoller devam etmektedir. Bu tarifsiz ızdırabı şöyle tarif eder:

“Sanki bir top güllesi, beynimin dibinde ateşleniyor ve basınca karşı koyan kalsifiye kafa tasının dar ve sınırlı alanında kısıtlanmış korkunç bir patlamaya neden oluyor. Bütün klinisyenlerin uyarılarına rağmen, çift taraflı vagal manevrayı bile denediğim zamanlar oldu. Ama bu basınç ne beni öldürdü, ne de paroksismal taşikardi atağımı durdurdu.”

Sadece derin solukların yararını görür, ancak dalak enfarktı nedeniyle derin nefes almakta da zorlanmaya başlar. Bunu da zorlu ekspirasyon yaparak çözmeye çalışır.

31 Ekim 1931’de Şehir Hastanesi’nin Thorndike Memorial Laboratuvarında hayata gözlerini yumar. Ölümünden iki gün öncesine kadar, yaşadığı her semptomu ayrıntısıyla yazar. Cenazesinin kalkacağı gün Harvard Tıp Fakültesi’nde ders yapılmaz. New York Times gibi bir çok önde gelen gazetede, Reinhart’tan bahsedilir.

Sevgili Jason,

Sana büyükbabamdan kalan saatimi ve Phi Beta Kappa anahtarımı bırakıyorum. Bunları hatıram olarak sakla. Yine şu an evinde olan kütüphanemi de sana bırakıyorum. Umarım uzun ve güzel bir hayat yaşar, okulu ve koleji bitirir ve Tıp Fakültesine girersin. Eğer Harvard’a girebilirsen, muhtemelen benim kayıtlarım sana yardımcı olabilir, ancak senin zamanında muhtemelen beni tanıyan pek kimse kalmayacaktır.  Aileni ve sağlığını her şeyden önde tut. Anne ve babana saygı ve sevgi göster, emirlerini dinle. Böylece herkes de seni sever ve sayar. Her yıl 1 veya 2 kere tatil yapmayı ihmal etme. Yaşın ilerledikçe bunun önemi giderek artacak. Kardeşlerine karşı da her zaman saygılı ve sevgili davran. İnsanlara nazik davran ve daima doğru ve dürüst ol. Yeğenlerimin ilki olarak, seni çok az insanı sevebileceğim kadar seviyorum ve sana olan ümitlerimi boşa çıkarmayacağını ümit ediyorum.

Alfred amcan 

Bu yazı, Reinhart’ın yeğeni Dr. B. I. Korelitz’in “Diary of a Fatal Illness” yazısından sadeleştirilerek tercüme edilmiştir. 

Kaynaklar

B.I.Korelitz, “Diary of a Fatal Illness”, Harvard Medical Alumni Bulletin, Summer 1995, https://ia601807.us.archive.org/6/items/harvardmedicalal69harv/harvardmedicalal69harv.pdf.

A.S. Reinhart, “Evolution of the Clinical Concept of Rheumatic Fever”, New England Journal of Medicine, 1931; 204:1194-1199
DOI: 10.1056/NEJM193106042042306.