Acil Tıp ve Kritik BakımNörolojiResüsitasyonTaslak

Post Anoksik Status Epileptikus

Print Friendly, PDF & Email

Post Anoksik Status Epileptikus nedir? Profilaktik veya Agresif anti-epileptik tedavi işe yarar mı?

Post kardiyak arrest spontan dolaşımın geri döndüğü (ROSC) hastalarda nöbet; acil servislerde sık karşılaştığımız durumlar arasında gelmektedir1. Klinik ve/veya elektroensefelografik (EEG) nöbetler sıklıkla ROSC’un ilk birkaç saatinde gözlenmektedir. Kardiyak arrest sonrası kortikal sinaps ateşlemesi durur ve EEG izoelektrik hatta seyreder. Hipoksiye bağlı ciddi serebral hasar gelişirse, ki sıklıkla gelişir (sıklıkla talamus, hipokampus, kortikal piramidal hücrelerde), EEG patolojikleşir. Eğer serebral hasar gelişmez ise EEG bazal haline döner. Post anoksik status epileptikus karşımıza birçok EEG değişikliği ile çıkabilmektedir.

Son yıllarda resüsitasyon ve kritik bakım alanlarındaki gelişmelere rağmen, kardiyak arrest sonrası gelişen hipoksik iskemik ensefelopati hastalarının hastane taburculuk survileri %5’ler civarında seyretmekte2. Bu %5’lik gruptaki hastaların birçoğu ise kronik kognitif sekellerle hayatlarına devam etmektedir. Mortalite ve morbiditesi bu kadar yüksek olan hipoksik iskemik beyin hasarının erken tanısı oldukça zordur.

Post anoksik status epileptikus sıklıkla non konvulzivdir. Bunun ötesinde biliyoruz ki; post kardiyak arrest ROSC hastalar entübe, sedatize ve endikasyonu dahilinde bazen teröpatik hipotermi uygulanan hastalardır. Sedasyon ve hipotermi ile hastalarda nöbeti baskılıyoruz. Dolayısıyla post anoksik status epileptikus ‘un erken dönem tanısı için hemen her zaman EEG gerekmektedir. Erken dönemde acil serviste EEG uygulanmayan hastalarda nöbet tanısı ancak hasta sedasyondan ve hipotermiden çıktıktan sonra koyulabilmektedir. Acil servislerde rutin yatak başı EEG kullanımı pratik ve yaygın değildir. Acil servislerde yatak başında kullanılabilecek basitleştirilmiş EEG modelleri geliştirilmiştir ancak bu cihazların etkinlikleri halen tartışmalıdır. Bu sebeple bu hastaların tanıları sıklıkla yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) koyulabilmektedir. En önemli ilk birkaç saatte hastanın acilde olduğunu düşünecek olursak ve ülkemizde olduğu gibi, entübe hastaların YBÜ’lerine sevki öncesinde acil servislerde önerilenden çok daha uzun süre beklediklerini de eklersek, tanıda ve dolayısıyla post anoksik status epileptikus ‘un tedavisinde gecikiyor olduğumuzu speküle etmek sanırım hiç de zor değil.

Post Anoksik Status Epileptikus

Speküle etmek diyorum çünkü halen güncel kılavuzlar profilaktik ve/veya agresif anti epileptik tedavi önerisinde bulunmamakta. Güncel kılavuzlar post anoksik status epileptikus için klinik nöbet veya EEG’de klasik nöbet kriterleri olduğunda standart nöbet yaklaşımı önermektedir. Mortalitesi bu kadar yüksek olan post anoksik status epileptikus sıklıkla non konvulziv olduğundan, acil servislerde rutin EEG uygulanmadığından ve EEG’siz tanı koyamamamızdan yola çıkarak; en önemli saatlerini acilde geçiren hastalarda, profilaktik ve/veya agresif anti epileptik tedavi kullanımının işe yarayabileceğini düşünen klinisyenler var. Ancak literatürde bu hipotez kanıta dayalı verilerle desteklenmeyen bireysel uygulamaların sunulduğu vaka bildirimlerinin ötesine geçememiş durumda. Maalesef literatürde post kardiyak arrest hastalarda gelişen nöbetlerin yönetimine yön verebilecek hiçbir randomize kontrollü çalışma bulunmamakta1.

Post anoksik status epileptikus ‘un EEG anomalileri yüksek derecede epileptiform özelliktedir ancak klasik EEG nöbet kriterlerini hemen hiçbir zaman karşılamamaktadır. Bu duruma iktal-interiktal kontinuum denmekte ve kılavuzlar bu özel durumda olan hastaların yönetimine yönelik hiçbir özel öneride bulunmuyor.

Post Anoksik Status Epileptikus
EEG – İktal-İnteriktal Kontinuum
Tek öneri var:

Nöbeti Tanı (klinik nöbeti gör veya klasik EEG nöbet kriterlerini tespit et) ve standart nöbet yaklaşımı uygula!

Literatürdeki, mevcut çok güçlü olmayan, birçok kısıtlılığı olan retrospektif çalışmalar ve vaka bildirimleri detaylı incelendiğinde görülmektedir ki; araştırmacılar, post anoksik status epileptikus’ta profilaktik agresif anti epileptik kullanımının mortalite ve morbidite üzerine olumlu etkisi konusunda karşıt görüşlere sahipler345678. Maalesef net bir konsensüs bulunmuyor.

Profilaktik agresif anti epileptik kullanımının lehine görüş bildirenler bazı vaka bildirimlerinde olumlu sonuçlar görüldüğünü bu anlamda kullanılmasının mantıklı olabileceğini savunuyorlar. Alehte görüş bildirenler ise yine başka vaka bildirimi ve retrospektif çalışmalarda herhangi bir faydasının gösterilmediğini ve gereksiz antiepileptik kullanımının mevcut komorbiteleri kötüleştirebileceğinden kullanılmamasının daha mantıklı olacağını belirtmekte.

Bu görüşlerin netleşebilmesi ve literatürde bir konsensus sağlanabilmesi için randomize kontrollü çalışmaların literatüre ışık tutması gerekmekte. Benim şahsi kanaatim; böyle güvenilir güçlü bir çalışma yayınlanana kadar güncel kılavuz önerileri ışığında standart Status Epileptikus yaklaşımına devam etmemiz gerektiği şeklinde. Ancak önümüzdeki yıl veya yıllar içinde post anoksik status epileptikus için özel kılavuz önerileri yayınlanırsa hiç de şaşırmayacağımı belirtmek isterim.

1.
Reynolds A, Claassen J. Treatment of Seizures and Postanoxic Status Epilepticus. Semin Neurol. 2017;37(01):033-039. doi:10.1055/s-0036-1593862
2.
Stiell IG, Wells GA, Field B, et al. Advanced Cardiac Life Support in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2004;351(7):647-656. doi:10.1056/nejmoa040325
3.
Cronberg T. Should Postanoxic Status Epilepticus Be Treated Agressively? Yes! Journal of Clinical Neurophysiology. 2015;32(6):449-451. doi:10.1097/wnp.0000000000000209
4.
Rossetti AO. Should Postanoxic Status Epilepticus be Treated Aggressively?—No! Journal of Clinical Neurophysiology. 2015;32(6):447-448. doi:10.1097/wnp.0000000000000208
5.
Kowski AB, Kanaan H, Schmitt FC, Holtkamp M. Deep hypothermia terminates status epilepticus — an experimental study. Brain Research. 2012;1446:119-126. doi:10.1016/j.brainres.2012.01.022
6.
Niquet J, Gezalian M, Baldwin R, Wasterlain CG. Neuroprotective effects of deep hypothermia in refractory status epilepticus. Ann Clin Transl Neurol. 2015;2(12):1105-1115. doi:10.1002/acn3.262
7.
Corry JJ, Dhar R, Murphy T, Diringer MN. Hypothermia for Refractory Status Epilepticus. Neurocrit Care. 2008;9(2):189-197. doi:10.1007/s12028-008-9092-9
8.
Guilliams K, Rosen M, Buttram S, et al. Hypothermia for pediatric refractory status epilepticus. Epilepsia. 2013;54(9):1586-1594. doi:10.1111/epi.12331

Etiketler
Daha Fazla Göster

Erkman Sanrı

Marmara Üni. Pendik EAH'nde Acil Tıp Uzmanı olarak çalışmaktadır. Tarsus Amerikan Kolejli, Kartal EAH ihtisaslıdır. Acil Tıbba aşkı öğrenciliğinde DEÜ'nde başlamıştır. EuSEM YEMD exchange programı geliştiricilerindendir. 2001'den beri gitarist olarak sahne almaktadır. "Rule Out" isimli acil tıp doktorlarından oluşan grubu ile halen müzik yapmaktadır. Rock’ın progressive’ini, puronun kübalısını ve kahvenin sertini sever. Çok gezen bilircilerdendir. İçindeki okuma ve yazma sevgisini Acilci.Net'te gidermek hevesindedir. erkman.sanri@acilci.net

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest

Kapalı
Kapalı