Anasayfa > Akademik Kategori > RSI’de Apneik Oksijenasyon Devri Başlamadan Bitiyor mu?

RSI’de Apneik Oksijenasyon Devri Başlamadan Bitiyor mu?

Acil servis hastalarında gerçekleştirdiğimiz her endotrakeal entübasyon için hipoksi gelişimi riski altındayız. Bunun önüne geçmek için, standart olarak RSI’de indüksiyon ve paralitik verilmesinden önce hastaya 3 dakika boyunca %100 O2 veriyoruz. Hastanın endotrakeal entübasyon süresince apneik dönemde oksijen saturasyonunun daha uzun süre yülsek kalması için fonksiyonel rezidüel kapasiteyi mümkün olduğu kadar oksijenle dolduruyoruz.1

Son 10 yılda, apneik süre boyunca desaturasyondan kaçınmak amacıyla apneik oksijenasyon tekniği geliştirildi. Teknik ise vokal kordlar görüntülenirken hastaya bir yandan nazal kanül ile oksijen verilmesinden ibaret.

Her ne kadar apneik oksijenasyon, RSI süresince desaturasyonu önlemede etkinse de, bu konuda randomize kontrollü çalışmaya (RKÇ) ait kanıtlar yetersizdi. 2015’te yoğun bakımda apneik oksijenasyon ile ilgili randomize kontrollü çalışmaya (FELLOW) geçtiğimiz aylarda acil tıp ekolünden yanıt geldi (ENDAO).2

Metodları birbirinin hemen hemen aynısı olan bu iki çalışmanın ikisinde de apneik oksijenasyonun standart yaklaşıma bir üstünlüğü yok gibi. Hızlıca FELLOW’dan bahsedip sonrasında ENDAO ile devam edeceğiz. Keyifli okumalar.

 

FELLOW Trial

Şu sorunun yanıtı arandı:

Laringoskopi süresince apneik oksijenasyon, entübasyona giden yoğun bakım hastalarında en düşük arteryal oksijen saturasyonunu arttırıyor mu?

Çalışma dizaynı / yer / zaman:

  • Tek merkezli, RKÇ
  • Vanderbilt University Medical Center Medikal YBÜ.
  • Şubat 2014 ila Şubat 2015 arası.
  • Çalışmaya alınan hastalar bilgisayar algoritması random olarak apneik oksijenasyon (müdahale) veya standart metod (kontrol grubu) uygulanacaklar olarak ayrıldı. Sıralama bilgisayar algoritması ile oluşturan permüte blok ile.
  • Ayrılan çalışma grubu güvenlikli klasörde muhafaza edilerek opak zarflar içerisinde numaralandırıldı.
  • Veri toplayıcıları kördü. Ve bağımsız gözlemcilerden seçildi.
  • En düşük oksijen saturasyonunda %4.6’lık düşüşün saptanabilmesi için gereken hasta = 150 (%80 power).

Kimler çalışmaya dahil edildi?

  • 18 yaş ve üzeri, yoğun bakımda göğüs hastalıkları veya kritik bakım fellowu tarafından entübe edilen hastalar.

Kimler çalışmadan çıkartıldı?

  • Uyanık entübasyon yapılacak hastalar, çok acil entübe edilmesi gereken ve bu yüzden randomizasyonu yapılamayan hastalar, belirli oksijenasyon ve laringoskopi yöntemi ihtiyacı olan hastalar.

Hastaya yapılan:

  • Apneik oksijenasyon grubu = İndüksiyon öncesinde apneik oksijenasyon grubundaki hastaların burnundan %100 O2 ile 15 L/dk’ya ayarlı yüksek akımlı nazal kanül yerleştirildi ve entübasyon tamamlanıncaya kadar tutuldu. Standart olarak laringoskopi öncesi hastanın kliniğine göre non rebreather maske (%32.5), BiPAP (%29.9), balon valv maske (%42.9) veya standart nazal kanül ile (%7.8) 6L/dk’dan oksijen desteği verildi.
  • Kontrol grubu = Laringoskopi öncesi hastanın kliniğine göre karar verilerek non rebreather maske (%43.8), BiPAP %31.5), balon valv maske (%42.5) veya standart nazal kanül ile (%2.7) 6L/dk’dan oksijen desteği verildi.
  • Tüm hastalara entübasyon için standart bakım verildi.

Bulgular:

  • Birincil sonuç: Her iki grup arasında, indüksiyon ve başarılı endotrakeal tüp yerleşiminden 2 dakika sonraki süre arasında pulse oksimetre ile ölçülen en düşük arteryal oksijen saturasyonunda fark saptanmadı. Medyan en düşük SpO2 %92’ye (İKA %84-%99) %90’dı (İKA %80-96) (Standart vs apneik oksijenasyon)
  • İkincil sonuç: Alışılagelmiş metod ve apneik oksijenasyon arasında aşağıdakilerde fark yoktu :
    • – Hipoksemi insidansı (SpO2< %90) %47.2’ye %44.7 (p=0.87)
    • – Ciddi hipoksemi insidansı (SpO2 < %80) %25’e %15.8 (p=0.22)
    • – Desaturasyon insidansoz (SpO2’de >%3 düşüş) %55.6’ya %53.9 (p=0.87)
    • – Bazal saturasyonda değişme %4.5’a %4 (p=0.6)
  • Üçüncül sonuç: Alışılagelmiş metod vs apneik oksijenasyon
    • – Mekanik ventilasyon süresi 3’e 3 (p=0.73)
    • – YBÜ kalış süresi 7’ye 4 gün (p=0.24)
    • – Hastane içi mortalite %49’a %35 (p=0.1)
    • – İndüksiyondan havayolunun sağlanmasına kadar geçen süre 150 saniyeye 132 saniye (p=0.31)

Sonuç

  • Kritik hastada endotrakeal entübasyon süresince apneik oksijenasyon en düşük arteryal oksijen saturasyonunda artış sağlamıyor.

Kısıtlılıklar

  • Örneklem boyutu küçük.
  • Tek merkezli.
  • Preoksijenasyon tüm hastalar için standardize edilebilir.

 

ENDAO çalışması

Şu soruların yanıtı arandı:

  • Apneik oksijenasyon, alışlagelmiş yöntem ile karşılaştırıldığında, RSI süresince en düşük oksijen saturasyonun ortalama değerini arttırıyor mu?
  • İlk seferde entübasyon başarı oranı, SpO2 < %90 desaturasyon oranı, SpO2 < %80 desaturasyon oranı arasında fark var mı?

Kimler çalışmaya dahil edildi?

  • Acil servise başvuran, 18 yaş üzeri, endotrakeal entübasyon ihtiyacı olan tüm hastalar.

Kimler çalışmadan çıkartıldı?

  • Standart RSI protokolü gereği %100 FiO2 ile 3 dakika preoksijenasyon yapılamayanlar.
  • Kardiyak veya travmatik arrest olan hastalar.
  • Uyanık entübasyon yapılanlar.

Çalışma dizaynı / yer / zaman:

  • Tek merkezli, RKÇ
  • Üniversite hastanesi, 1. Düzey travma merkezi (New York City)
  • Mayıs 2016 – kasım 2016 arası
  • Cohen’s d statistic hesaplamasına göre oksijen saturasyonunda %5’lik düşüşün saptanabilmesi için gereken hasta = 200 (%80 power)
  • Çalışmaya alınan hastalar bilgisayar algoritması ile 1:1 oranında random apneik oksijenasyon (müdahale) veya standart metod (kontrol grubu) uygulanacaklar olarak ayrıldı. Sıralama bilgisayar algoritması ile oluşturan permüte blok ile.
  • Ayrılan çalışma grubu güvenlikli klasörde muhafaza edilerek opak zarflar içerisinde numaralandırıldı.
  • Veri toplayıcıları kördü. Ve bağımsız gözlemcilerden seçildi.
  • Apne süresi : laringoskopun yerleştirildiği andan entübasyon sonrası EtCO2 ile tüp yerinin doğrulanması arası geçen süre olarak tanımlandı.
  • İlk seferde entübasyon gerçekleştirilemeyen ancak ventilasyon desteği verilmeden tekrar girişimlerinde bulunulan hastalarda apne süresi :  laringoskopun yerleştirildiği andan entübasyon sonrası EtCO2 ile tüp yerinin doğrulanması arası geçen süre olarak tanımlandı (yukarıdakinin aynısı).
  • İlk entübasyon girişiminin başarısız olduğu ancak bir sonraki denemeden önce ventilasyon desteği verilen hastalar için apne süresi : laringoskopun yerleştirildiği andan ventilasyon desteği verilen ana kadar geçen süre.

Hastaya yapılan:

  • Endotrakeal entübasyona giden tüm hastalar laringoskopi süresince nazal kanül ile ek oksijen alacaklar ve almayacaklar olarak ayrıldı.
  • Tüm hastalar RSI için standart bakım aldı (preoksijenasyon, pozisyon, post entübasyon).
  • Preoksijenasyon teknikleri, RSI ilaçları, laringoskopi teknikleri kaydedildi.
  • Preoksijenasyon balon valv mask ve BiPAP ile yapılan hastaların maskeleri indüksiyon ajanları verildikten sonra çıkartıldı.
  • İndüksiyon ajanı verildikten sonra, hastaya laringoskopi yapılmadan önce jaw trust manevrası uygulandı.
  • Apneik oksijenasyon grubuna preoksijenasyon fazından itibaren, apneik faz boyunca ek olarak 15 L/dk O2 verildi.

Bulgular:

  • Çalışmaya dahil edilen 262 hastadan 206’sı çalışmaya alındı (bkz.akış şeması).
  • Birincil sonuç : Apneik oksijenasyon, alışlagelmiş yöntem ile karşılaştırıldığında, RSI süresince en düşük oksijen saturasyonun ortalama değerleri arasında anlamlı bir fark saptanmadı. (%92’ye %93 , p=0.08)
  • İkincil sonuç :Saturasyonu %90’ın altına (%17’ye %15) veya %80’in altına (%3’e %4) düşem hasta sayısında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi.
  • Her iki grupta da entübasyon endikasyonu öncelikle pulmoner etyoloji kaynaklı (%61 ve %59) bulundu.
  • Gruplar arasında ortalama en düşük oksijen saturasyonları arasında fark yoktu (%92, %95 GA 91 ila 93; %93, %95 GA 92-94; p=0.08).
  • 22 hastada >130 saniye süresince ortalama SpO2 düzeyi %90’ın altına inmedi (uzamış apne).
  • 22 hasta ilk seferde entübe edilemedi. Bu hastaların 15’inde ventilasyon desteği olmadan tekrar laringoskopi yapıldı.
  • Bu 15 hastanın tümünde uzamış apne mevcuttu ve entübasyon endikasyonu pulmoner dışı etyolojilere bağlıydı.

 

Çalışma akış şeması

 

Kısıtlılıklar:

  • Veriler gerçek zamanlı olarak toplandı. Verilerin olduğundan daha farklı toplanmasına neden olabilir.
  • Tek merkezli, üniversite hastanesinde yürütülen bir çalışma, diğer merkezler için genellenemeyebilir.

Sonuç olarak:

  • Apneik oksijenasyon desaturasyonun önlenmesi, desaturasyon süresinin uzaması veya en düşük ortalama oksijen saturasyon düzeyinin artması adına herhangi bir faydası gösterilememiştir.
  • Çalışmanın sonuçları FELLOW çalışmasına benzer.
  • Çalışmanın FELLOW’dan farkı:  FELLOW’da hastaların preoksijenasyon kararı klinikteki ekip tarafından verilirken ENDAO’da standart olarak herkese verildi.
  • Acil serviste RSI yapılacak tüm hastalara apneik oksijenasyon uygulanabilir ve pek faydası olmamakla birlikte, zararı da yoktur. Belki birkaç deneme ile entübe edilebileceği öngörülen zor havayolu olan hastalarda kullanılabilir.
  • Burada iki grupta da desaturasyon oranı zaten çok düşük. Belki desature olan hasta sayısının daha fazla olduğu daha geniş bir çalışmada daha farklı sonuçlar elde edilebilir.3
AO (n=100) %95 GA Standart (n=100) %95 GA
Yaş (ortalama) 54.2 51.3 ila 57 55.1 53.8 ila 60
Entübasyon endikasyonu (%)
Pulmoner 61 50 ila 70 59 48 ila 68
Travma 13 5 ila 19 11 7 ila 21
Nörolojik 7 3 ila 14 8 3 ila 15
Kardiyak 2 0 ila 7 3 0 ila 9
Diğer 17 10 ila 26 19 12 ila 28
Eğitim düzeyi
Acil servis 1.yıl 11 5 ila 19 13 7 ila 21
Acil servis 2. yıl 36 26 ila 46 31 22 ila 41
Acil servis 3. yıl 22 14 ila 31 24 16 ila 33
Acil servis 4. yıl 25 16 ila 33 29 20 ila 39
Uzman 5 1 ila 11 3 0 ila 9
Kullanılan cihaz (%)
Direkt laringoskopi 52 42 ila 62 54 44 ila 63
Video laringoskopi 48 38 ila 58 46 36 ila 56
ASA (ortalama) 2.67 2.43 ila 2.9 2.69 2.47 ila 2.9
Öngörülen zor havayolu (%) 47 37 ila 47 49 38 ila 59
(L)ook 15 8 ila 23 17 10 ila 26
(E)3:3:2 kuralı 27 18 ila 36 24 16 ila 33
(M)allampati (ortalama) 2.2 2 ila 2.3 2.25 2 ila 2.4
(O)bstrüksiyon/obezite 2.5 0 ila 8 3 0 ila 9
(N)eck mobility 30 21 ila 40 29 20 ila 39
Preoksijenasyon tekniği (%)
Nonrebreather maske 84 72 ila 88 82 70 ila 87
BiPAP 14 8 ila 22 15 8 ila 23
Balon valv maske 2 0 ila 8 3 0 ila 9
Preoksijenasyon süre (dakika) 13 2 ila 19 13 2 ial 19
C-L görüntü (ortalama) 1.41 1.31 ila 1.5 1.48 1.34 ila 1.61
Tablo 1 : Demografik veriler ASA = American Society of Anesthesia C-L = Cormack-Lehane

 

AO (n=100) %95 GA Standart (n=100) %95 GA Tekrarlı ölçümler için ANOVA
Apne süresi (saniye) 64 58 ila 70 58 50 ila 66
Preoksijenasyon öncesi ortalama SpO2 92 90 ila 93 92 91 ila 94 p=0.08
NMB paralizisi esnasında ortalama SpO2 98 97 ila 99 98 97 ila 99 p=0.96
İlk bakıda ortalama SpO2 98 97 ila 99 98 97 ila 99 p=0.7
Ortalama en düşük SpO2 92 91 ila 93 93 92 ila 94 p=0.08
2. dakikada SpO2 99 98 ila 99 99 98 ila 99 p=0.4
SpO2’de düşme 6 5 ila 8 6 4 ila 7
SpO2 < %90 17 10 ila 25 15 9 ila 23
SpO2 < %80 3 1 ila 8 4 2 ila 10
24 saat içerisinde mortalite (%) 4 2 ila 10 2 0 ila 7
Toplam mortalite 14 9 ila 22 16 10 ila 24
 Tablo 2 : Gruplar arası sonuç farkları NMB = nöromusküler bloker

Kaynaklar

1.
Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized Trial of Apneic Oxygenation during Endotracheal Intubation of the Critically Ill. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2016;193(3):273-280. doi: 10.1164/rccm.201507-1294oc
2.
Caputo N, Azan B, Domingues R, et al. EmergeNcy Department use of Apneic Oxygenation versus usual care during rapid sequence intubation: A randomized controlled trial (The ENDAO Trial). Acad Emerg Med. August 2017. [PubMed]
3.
Sakles J. Maintenance of Oxygenation during Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department. Acad Emerg Med. August 2017. [PubMed]
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Melis Efeoğlu

Melis Efeoğlu
Acilci.net çevirmeni ve ilk kadın yazarıdır. Melis, 1 yıldan kısa bir sürede LITFL EKG Kütüphanesi'nin tamamını çevirdi. LITFL ile ortak planlanan bu projenin tamamı onun eseri. Hala eski yazıların güncellenmesi ve bağlantılarının kalıcılığını sağlamak için sürekli çalışmaya devam ediyor. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden Acil Tıp uzmanlığını alan Melis, şu an yine Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniğinde uzman doktor olarak çalışmaktadır.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Ketamin

KETAMİN TANIM Ketamin hidroklorür, kimyasal olarak dl 2- (0-klorofenil) -2- (metilamino) siklohekzanon hidroklorit olarak belirtilen, …

Roküronyum

ROKÜRONYUM TANIM Orta etkili non-depolarizan (kompetetif) nöromüsküler bloker (NMB)’dir [2]. Otonomik ganglion blokajı yapmaz, başlangıç …

Süksinilkolin

SÜKSİNİLKOLİN TANIM Depolarizan (non-kompetetif) nöromüsküler bloker (NMB) ajandır [1,2]. Etkileri: Motor son plaktaki kolinerjik reseptörlere …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın

Translate »

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

PS. Eğer 10 ay boyunca hiçbir postayı açmazsanız bize küstüğünüzü düşünerek posta göndermeye ara vereceğiz. Yeniden başlamak için ise kaydolmanız yeterli.

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.