Şarbon

Güncel bir konudan, daha doğrusu güncellenmesi zaruri olduğunu düşündüğüm bir konudan bahsedeceğim bugün; Anthrax, yani Şarbon.

Konunun güncelliğine istinaden bu yazı oldukça detaylı hazırlandığından bir güzellik yaparak yazının başına ÖZET ekledim. Yazıda temel olarak WHO, CDC kılavuzları ve en sonda da T.C Sağlık Bakanlığı algoritması esas alındı.

İyi okumalar.

1. ÖZET

Genellikle besi hayvanlarından insanlara bulaşan şarbon vakaları son günlerde oldukça arttı.

Şarbon, gram pozitif basil olan Bacillus anthracis enfeksiyonu ile oluşur. Konakta vejetatif formdayken uzun süre spor halinde dış ortamda hayatta kalarak insanlara cilt, solunum ve gastrointestinal yollardan bulaşabilir.

3 tip şarbon kliniği var; Kutanöz, pulmoner ve gastrointestinal form. Kutanöz şarbonun da fatal seyretme riski olsa da genelde kendini sınırlar ve tedaviye iyi yanıt verir. Tüm şarbon vakalarının çok büyük kısmı kutanöz şarbondur. Bunun aksine gastrointestinal ve pulmoner şarbon tipleri tedaviye rağmen bile oldukça mortal seyreder. Nadir görülse de şarbon menenjiti ve şarbon sepsisi de %100’lere yakın mortaliteyle seyreden en tehlikeli şarbon tablosudur.

1.1. Riskli hastalar

Şarbonlu hayvanla temas edenler, bu hayvanların etlerini tüketenler ve hayvan ürünleri işleyen endüstrilerde çalışan kişiler şarbon açısından riskli grup olup bu hasta grubunda acil hekimleri şarbonu akla getirmelidir.

1.2. Tanı

Kutanöz şarbon tanısı lezyondan alınan sürüntüde gram boyama ve kültür sonucu ile konur. Pulmoner şarbon balgam, gastrointestinal şarbon ilgili bölgeden alınan sürüntü (orofarenkste varsa), kusmuk, dışkı, asit kültürlerinden basilin üretilmesi ile konur. Ek tanı opsiyonları aşağıda detaylı anlatılmıştır.

1.3. Tedavi

Basit kutanöz şarbonda, komplikasyon yoksa:

  • 12-24 saatte bir 600 mg Prokain penisilin IM veya 6 saatte bir 250.000 ü Penisilin G (benzilpenisilin) IM.

Veya

  • Penisilin V günde 4 defa 500 mg oral, 5-7 gün
  • Biyoterörizim ilişkili şarbonda:
    • Siprofloksasin 500 mg 12 saatte bir veya or levofloksasin 500 mg IV/PO 24 saatte bir (60 gün)

Ciddi şarbonda (pulmoner, gastrointestinal şarbon)

  • Hastanın ateşi düzelene kadar 4-6 saatte bir 1200 mg Penisilin G infüzyon (<300 mg/saat) ya da yavaş İV puşe
  • Sonrasında (ateş normalleştikten sonra) yukarıdaki ile aynı şekilde penisilin tedavisi önerilir:
    • (12-24 saatte bir 600 mg Prokain penisilin IM veya 6 saatte bir 250.000 ü Penisilin G (benzilpenisilin) IM.)

Sadece özetle yetinmek isteyen okurlara yazının en sonunda bulunan T.C. Sağlık Bakanlığı’nın algoritmasına da bakmalarını öneriyorum. Oldukça kolay ve anlaşılır bir algoritma olduğunu düşünüyorum.

2. Genel bilgiler

Basillus anthracis basili tarafından oluşturulan Şarbon ayaktan tedavi edilebilen basit klinik formdan tutun da ölümcül forma kadar değişik klinik prezentasyonları olan bir hastalık. Temelde anthrax sporunun insana bulaş yolu hastalığın tipini belirler. Ancak unutulmamalıdır ki antibiyotikle tedavi edilmemiş her şarbon vakası mortal seyretme potansiyeline sahiptir.

Keçi, koyun, sığır, geyik, antilop gibi hayvanlar sporla kontamine su, bitki ya da toprağı inhale etmeleri sonucu hastalığa yakalanabiliyorlar. Şarbon basili, doğal olarak toprakta bulunabilir ve evcil-vahşi hayvanları enfekte edebilir. Enfekte hayvanla temas ya da etini tüketme, sporları soluma ile şarbon hastalığı insana bulaşabilir.

Şarbonun tarihsel yolculuğuna kısaca değinirsek Mısır ve mezopotamyadan orijin aldığı düşünülüyor. Buraları sevmiş ki hala sıkça rastlanır bir hastalık olarak karşımıza çıkıyor. İlk aşıyı Louis Pasteur geliştirmiş (1850). 1900’lerin başında oldukça agresif seyrederken 1937’lerde hayvanların aşılanmaya başlanmasıyla insan vakaları azalmaya başlamış. Bu tarihe kadar besi hayvanlarının da en sık ölüm sebebiymiş şarbon.

Bir grup bilim insanı, insanları iyileştirmeye çalışırken başka grup insanlar da 1960’lardan itibaren şarbonu biyosilah-terör aracı olarak kullanma çalışmaları yapmış.

Son günlerde artan sıklıkla görülen bu hastalığa hemen her nöbette rastladığımızdan dolayı bu yazımı şarbona ayırmayı görev edindim.

3. Etiyoloji/patofizyoloji

Gram pozitif, aerobik ve fakültatif anaerobik, endospor formu olan, çomak şekilli, 4µm-1µm boyutlarında bir bakteri olan Bacillus anthracis etiyolojiden sorumludur.

Ortam koşulları elverişsizken spor formuna dönüşebilen bu bakteri spor haldeyken sıcaklık, değişik PH şartları ve kimyasallara karşı orta düzeyde dayanıklıdır. Bakteri spor haldeyken 50-60 yıl canlılığını sürdürebilir ki bu sebeple ülkemizde enfekte meralar mevcuttur. Bakterinin vejetatif formu organizma içerisindeyken enfeksiyondan sorumlu olan formudur.

Her ne kadar 60-70 derecede 30 dk ısıtılma ile bakteri öldürülebilse de şarbonlu etin tüketilmesi asla önerilmemektedir. Ülkemizde deri şarbonunun görece sık görülmesine karşın gastrointestinal şarbonun hemen hiç görülmemesinin sebebi Türk mutfağında etlerin iyi pişirilmesi olduğu düşünülüyor.

Hayvandan insana vejetatif form-spor formu ve giriş yolları (şarbon siklusu) aşağıdaki görselde anlatılıyor.

4. İnsanda Şarbon

Ortadoğu, Afrika ve Güney Asya’da sık görülen bir hastalık. Bir bölgedeki enfekte insan sayısı, enfekte besi hayvanı sayısı ile doğru orantılıdır. Şarbon, bulaş yoluna göre klinik tablo değişiklik gösterir.

İnsanda şarbon insidansı bölgeden bölgeye, gelişmişlik düzeyine ve besi hayvanlarının sağlık durumuna göre değişkenlik gösterir. Dünya sağlık örgütünün verdiği şöyle bir oranlama söz konusu:

  • Bir insanda kutanöz şarbon varsa yaklaşık 10 besi hayvanı enfektedir,
  • Bir insanda enterik şarbon varsa, yaklaşık 30-60 adet enfekte, yenilmiş besi hayvanı eti söz konusudur
  • İnsanlarda her 100-200 şarbon vakasına karşın 1 enterik şarbon vakası beklenir.

Aslında insanların şarbona karşı orta düzeyde bağışık oldukları düşünülmektedir. Örneğin antibiyotik ve aşı şartlarının olmadığı 1899-1912 İngiltere’sinde 13 yıllık süreçte, şarbon açısından riskli bir endüstride çalışan işçilerde tahminen binlerce maruziyete rağmen toplam 354 vaka bildirildiğini biliyoruz. Benzer şekilde vahşi hayat şartlarında çalışan insanların çok miktarda şarbon sporuna maruziyetlerine rağmen bildirilen şarbon vakası sayısının azlığı da bu teoriyi destekler niteliktedir. Buna rağmen tarihte çeşitli dönemlerde ciddi epidemiler de görülmüştür (Zimbabwe ve Rusya 1979 gibi).

5. Kimler riskli grup?

Kutanöz şarbon için sporun subepidermal dokuya ulaşması gereklidir. Maruziyet sırasında cilt bütünlüğünün bozulduğu kişilerden şüphelenmek gerekir. Hijyen kurallarına dikkat eden, eldiven kullanan kişilerde risk oldukça düşüktür.

Pulmoner şarbon için oldukça yüksek miktarlarda spor inhalasyonu gereklidir. Besi hayvanı endüstrisinde çalışanlar dışındaki kişilerde pulmoner şarbon görülme riski çok çok düşüktür. Burada kast edilen grup çiftçilerden ziyade bu hayvanların etlerini, kemiklerini ve diğer organlarını işleyen sanayide çalışan işçilerdir.

Oral-gastrointestinal şarbon gelişim riski için elimizde yeterli veri bulunmamakla beraber kutanöz şarbon için geçerli riskler muhtemelen gastrointestinal epitelyum için de geçerlidir.

Sonuç olarak besi hayvanları ile uğraşan, daha önemlisi bu hayvanların ürünlerini işleyen endüstride çalışan ve cilt bütünlüğü bozulmuş kişilerde şarbon ihtimali akılda tutulmalı ki erken tanı konabilsin. Etkin şarbon tedavisi erken tanıdan geçiyor.

6. Biyolojik silah olarak Şarbon

Yukarıda da bahsedildiği üzere aslında insanlar şarbona orta düzeyde bağışık olup mortal seyreden tip şarbon için çok riskli grupta olmak ve yüksek miktarda şarbon sporu almak gerekiyor. Çoğunlukla insanlar ya şarbona dirençli oluyor ya da hastalık kutanöz formda kendini sınırlayan klinikle seyrediyor. Bu nedenle aslında gelişmiş toplumlarda artık şarbon korkusu doğadaki şarbon riskinden ziyade sadece biyolojik savaş riskiyle ilişkilidir. Şarbon, ancak çok yüksek miktarlarda, belirli bir bölgeye biyolojik silah olarak uygulanmalı ki çok miktarda insana zarar verebilsin. Spor oluşturma yeteneği ve bu halde uzun süre hayatta kalabilme özelliği şarbonu ideal bir biyolojik silah aracı yapmaktadır.

7. ŞARBON TİPLERİ

Kutanöz, gastrointestinal ve pulmoner şarbon olarak 3 farklı klinik formu mevcuttur. Ek olarak şarbon sepsisi ve şarbon menenjitinden de bahsedeceğim.

7.1. Kutanöz şarbon

Tüm klinik formlarda fatal seyretme riski olsa da kutanöz şarbon hastalığın diğerlerine göre daha benign seyredip genelde kendini sınırlayan bir formudur. İnsan vakalarının %95’inde görülen form budur.

İnsandan insana cilt yoluyla şarbon bulaş riski ileri derecede azdır. Ancak yine de sağlıkçıların, bu hastaları muayene ederken eldiven giymesi öneriliyor. Hastaya temas etmiş tüm malzemeler sterilize edilmelidir.

Ayırıcı tanıda aşı izi, yağ bezesi, sifilitik lezyonlar, erizipel, ülserler akla getirilmeli. Bunların çoğunda şarbondaki tipik yaygın ödem yoktur. Yine ağrının olmaması, pürülan akıntı olmaması, lokal ısı artışının olmaması, hastanın çalıştığı işin riskli grupta olması ile kutanöz şarbonun klinik ayrımı yapılabilir.

Genelde 10 günlük bir evrede değişiklikler göstererek ilerler. Şekil 2 de lezyon aşamaları görülebilir:

Gün 0: Ciltteki bir kesi ya da abrazyondan şarbon sporunun deriye girmesi

Gün 2-3: Küçük bir papül oluşur.

Gün 3-4: Papül etrafında vezikül oluşur. Vezikül içerisindeki sıvı eksüdatif olabilir. Zamanla ödem artar. Lezyon tipik olarak ağrısızdır ancak o bölgede ağrılı lenfadenopatiler gelişebilir.

Gün 5-7: Papül ülserleşir ve karakteristik eskar dokusu gelişir. Ödem, yaradan uzak bölümlere kadar yayılabilir. Lezyon yüz, boyun ve göğüsteyse daha ciddi bir tabloda ilerleyebilir. Ateş, toksemi, bölgesel çok ağrılı lenf nodları büyümesi, aşırı ödem ve daha ciddi formlarda şok ve ölüme kadar ilerleyebilir.

Gün 10-11: Eskar resole olmaya başlar ve yaklaşık 6 haftada rezolüsyon tamamlanır. Tedavi lezyonu sınırlar ancak bu süreyi kısaltmaz. Tedavi edilmediğinde bu vakaların çok azı sistemik şarbona ilerleme riskini taşıyor.

Klasik bilgi olarak şarbon deri lezyonunun iz bırakmadan iyileştiği bilgisi yer alsa da önemli skar dokusu ile iyileşen vakalar da bildirilmiştir.

7.1.2. Tanı (kutanöz şarbon)

Tipik şarbon görüntüsü şarbon tanısını kolaylaştırsa da ilk evrede başvuran hastalarda tanı koymak güç olabilir.  Tanı için lezyondan sürüntü alıp (kabuğu kaldırıp altından) gram boyama yapılması öneriliyor. Gram pozitif boyanan basil görünümü ve kültürde Bacillus Anhtracis üremesi ile tanı kesinleştirilir.

7.2. Gastrointestinal Şarbon

Şarbon ile kontamine gıdaların ağız yoluyla alınması ile gelişir. İntestinal ve orofaringeal şarbon diye iki klinik formu mevcuttur.

İntestinal şarbon: Bulantı, kusma, ateş, karın ağrısı, hematemez, kanlı diyare, masif asit olabilir. Tedavi gecikirse toksemi, şok ve ölüm gelişme ihtimali yüksek. Hafif veya tanısız vakaların iyileştiği bildirilse de tedavi edilmemiş olgularda mortal seyretme riski oldukça yüksektir.

Orofaringeal şarbon: Boğaz ağrısı, disfaji, ateş, bölgesel LAP ve toksemi görülebilir. Tedavi ile dahi mortalite %50 civarındadır. Çok erken tanı ve agresif tedavi edilmezse kısa sürede hasta kaybedilebilmekte.

Ayırıcı tanıda zehirlenmeler, akut batın sebepleri, hemorajik gastroenterit, nekrotizan enterit akılda tutulmalı. Orofaringeal şarbonda ise streptokokal farenjit, Vincent anjin, Ludwig anjin, parafaringeal apse ve derin doku enfeksiyonu ayırıcı tanıda yer alabilecek diğer hastalıklardır.

7.3. Pulmoner Şarbon

Genelde hafif ateş, halsizlik gibi nonspesifik semptomların birkaç gün sürmesiyle başlar. Baş ağrısı ve öksürük, hafif göğüs ağrısı eklenebilir. Aniden dispne, siyanoz, koma ve ölüme ilerleyebilir. Ani kötüleşme sonrasında etkin tedavi yapılamayan hatta yapılan olgularda dahi 24 saat içerisinde ölüm görülebilir.

7.3.1 Tanı (intestinal ve pulmoner şarbon)

Hastanın öyküsü tanı için olmazsa olmaz ilk aşama. Riskli işte çalışması ciddi bir uyarandır. Pulmoner şarbon grip benzeri semptomlarla başlarken İntestinal şarbon hafif gıda zehirlenmesi gibi semptomlarla karşımıza çıkar.

Pulmoner şarbonda akciğer X-ray de aşırı büyümüş mediyastinal lenf nodları tipiktir. Ancak ne yazık ki hızlı ilerlediğinden tanı çoğunlukla hastaların ölmesinden sonra konulur.

Her iki klinik formda da ilgili bölgeden alınan kültürde basil üretilmesi ile tanı kesinleştirilir. Pulmoner şarbonda balgam kültürü, gastrointestinal şarbonda varsa orofaringeal lezyondan sürüntü, dışkı, kusmuk, asit kültürlerinde basil üremesi ile tanı kesinleştirilir.

Tanı için polimeraz zincir reaksiyon (PCR) yöntemi de mevcuttur.

Yine ELISA, Western blot, toxin dtespiti, kromatographic assay, fluorescent antibody test (FAT) gibi seroloji pozitiflikleri de tanıda yardımcı olan yöntemlerdir. Bunlar kesin tanı koymaktan ziyade, şarbon tanısı net olmayan ve ilk etapta düşünülmeyen ancak kültür alınması uygun görülen hastalarda kültür sonucu çıkana kadar (12-48 saat) hastalığı dışlamada kullanılır.

7.3.2 Postmortem şarbon tanısı

Premortem şarbon tanısı konamamış ya da düşünülmemiş hastaların postmortem değerlendirilmesinde kanın koyu renkte ve pıhtısız olması, büyümüş dalak, organlarda peteşiyel kanama odakçıkları, koyu renkli ve ödemli barsaklar intestinal şarbon düşündürür. Yine aşırı büyük mediyastinal lenf nodları pulmoner şarbonu düşündürür.

7.4. Özel klinik formlar

7.4.1 Şarbon menenjiti

Diğer 3 klinik formu takiben gelişebilir. Mortalitesi hemen her zaman %100’dür. Tipik menenjit kliniği söz konusu olup artmış BOS basıncı, BOS sıvısında kan görülmesi (hemorajik menenjit yapar) ile kendini gösterip çok hızlı şekilde ölümle sonuçlanır. Sağ kalan sadece birkaç olgu bildirilmiş olup bunlar da çok erken tedavi edilmiş olgulardır (Khanne et al. 1989, Lalitha et al. 1996).

Kesin tanı BOS’da kapsüllü basilin görülmesi ile konur, kültürle desteklenir.

7.4.2. Şarbon sepsisi

Lenfohematojen yolla sepsis gelişebilir. Yüksek ateş, toksemi, şok ve çok kısa süre içerisinde ölümle sonuçlanır.

Primer lezyon ve kan kültüründe basil üretilmesi ile tanı konur ancak oldukça mortal seyredeceği unutulmamalıdır.

8. TEDAVİ

Gerek hayvanlarda gerekse de insanlarda erken dönem antibiyotik tedavisi ile şarbon tedavi edilebilir. Çoğu durumda hem hayvan hem de insanların tedavisinde penisilin oldukça etkindir. Ek olarak organizma kinolonlara, aminoglikozidlere, makrolitlere ve tetrasiklinlere de duyarlıdır. Kloramfenikol de başka bir alternatif olarak düşünülebilir.

Kutanöz şarbon ayaktan tedavi edilebilirken pulmoner ve gastrointestinal şarbon YBÜ’de yatırılarak tedavi edilmelidir.

Uzun dönem başarısı için hayvanların tedavi edilmiş olması, aşılanmaları, insanlar açısından koruyucu olacaktır. Bu yazıda elbette ki sadece insan tedavisi ele alınacaktır.

8.1. Hafif, komplike olmamış olguların tedavisi

A) Dünya sağlık örgütü (WHO) önerisi:

Kutanöz şarbonda ek komplikasyon yoksa:

  • Penisilin V günde 4 defa 500 mg oral, 5-7 gün boyunca kullanılması yeterli denilmekle beraber birçok otorite alttaki tedavinin 3-7 gün boyunca uygulanmasının daha etkin olacağını belirtiyor:
  • 12-24 saatte bir 600 mg Prokain penisilin IM veya 6 saatte bir 250.000 ü Penisilin G (benzilpenisilin) IM.

B) CDC-USA önerisi:

  • Doğal yollarla bulaşan kutanöz şarbonda:
    • Oral penicillin V 500 mg günde 4 defa, (7–10 gün)
  • Biyoterörizim ilişkili şarbonda:
    • Siprofloksasin 500 mg 12 saatte bir veya or levofloksasin 500 mg IV/PO 24 saatte bir (60 gün)

Tedavi başlangıcından 24 saat sonra lezyon steril olacaktır ancak tedavi lezyonun boyutunu sınırlasa da şekilde gösterilen lezyon evrelerinin rezolüsyona kadar geçen süresini değiştirmeyecektir.

Yara bölgesine cerrahi müdahale bakteriemi riski sebebiyle kontraendikedir.

8.2. Ciddi-hayat tehdit eden olguların tedavisi

Pulmoner ve gastrointestinal şarbon düşünüldüğünde:

Dünya Sağlık Örgütü önerisi:

  • Hastanın ateşi düzelene kadar 4-6 saatte bir 1200 mg Penisilin G infüzyon (<300 mg/saat) ya da yavaş İV puşe
  • Sonrasında (ateş normalleştikten sonra) yukarıdaki ile aynı şekilde penisilin tedavisi önerilir:
    • (12-24 saatte bir 600 mg Prokain penisilin IM veya 6 saatte bir 250.000 ü Penisilin G (benzilpenisilin) IM.)
  • Streptomisin 1-2/gün IM verilmesi de penisilin tedavisine eklenebilir.

Bu hastaların prognozunun hızla kötüleşebileceği düşünülerek gerekli durumlarda entübasyon, MV desteği, inotrop desteği gibi tedaviler hızlıca düşünülmelidir. Tipik olarak hematolojik, renal ya da karaciğer bozuklukları genellikle görülmez.

8.3. Şarbon menenjiti tedavisi

2 milyon ünite Penisilin her 2 saatte bir olacak şekilde öneriliyor. Alerjisi olan hastalarda 4 saatte bir 1 gram kloramfenikol alternatif olabilir. Diğer antibiyotiklerin şarbon menenjitinde etkinline dair yeterli veri bulunmadığından kullanılması önerilmiyor.

8.4. Penisilin alternatifleri

Özellikle tetrasiklin ve siprofloksasin hem hayvan hem insanlarda oldukça etkin olup penisiline alternatif olarak tedavide kullanılabilir.

  • Doksisiklin 12 saat ara ile 100 mg PO (bol miktarda su ile aksi halde ciddi özefajit yapabilir)
  • Siprofloksasin 12 saat ara ile 500 mg PO

8.5. Maruziyet sonrası antibiyotik profilaksisi

Şarbonlu materyalle temas etmiş sağlık çalışanları da yukarıda tariflenen doksisiklin ve siproflaksosin dozlarını uygulayabilir.

8.6. Profilaksi; aşılama

Hayvan şarbon aşıları yaklaşık 1 yıl koruyucu olup endemik bölgelerde yıllık uygulanması öneriliyor.

İnsan aşıları riskli mesleklerde çalışanlara öneriliyor; endemik bölgelerde hayvan ürünleri işleyen endüstride çalışan işçiler, Bacillus Anthracis ile ilgili çalışmalarda bulunan laboratuar işçileri,  gibi. Etki süresi net bilinmemekle beraber riskli grupların yıllık aşılanması mantıklı görünüyor. Bazı otörler, aktif şarbon tedavisi alan hastalarda da antibiyotiklere ek olarak şarbon aşısı uygulanmasını önermekte ama bu rutin bir öneri olarak henüz kabul görmüyor.

Çeşitli aşı rejimleri mevcut olup Department of Health & Social / UK aşı önerisi:

  • 5 ml aşıdan üst kol IM olarak 3 doz üçer hafta arayla uygulanmalı.
  • Son dozdan altı hafta sonra dördüncü doz uygulanmalı.
  • Riskli durum devam ettiği sürece yıllık tekrarlanmalı.

9. T.C. Sağlık Bakanlığı Şarbon Algoritması

Son olarak Sağlık Bakanlığımızca yenilerde yayınlanan şarbon algoritmasını paylaşıyorum. Şahsen oldukça açık, basit ve kullanışlı buldum bu algoritmayı.

T.C. Sağlık Bakanlığı Olası Şarbon Vakasına Yaklaşım Algoritması

10.Kaynaklar:

1-https://www.cdc.gov/anthrax/index.html

2-WHO-Guidelines for the Surveillance and Control of Anthrax in Human and Animals. 3rd edition (Link: http://www.who.int/csr/resources/publications/anthrax/whoemczdi986text.pdf?ua=1)

3- Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America

4- Department of Health & Social / UK http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20120822004144/http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_063637.pdf

5- Doganay M, Almaç A, Hanagasi R. Primary throat anthrax. Scand J Infect Dis 1986;18:415-9

6- T.C. Sağlık Bakanlığı Olası Şarbon Vakasına Yaklaşım Algoritması

 

Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Gökhan Aksel

Gökhan Aksel
Acilci.net’in editleyicisi, yazısıcısı, çizicisi, fotoğraf çekicisi ve photoshop sevdalısı (he, tüm fotoğraflarım fotoşoplu), Ümraniye Acil’in emektarı, kuzey ordularının komutanı, father of Vera, kazalarda kaportası kendi vücudu olan ve bu dünyada ya da diğerinde acil tıbbın intikamını alacak olan kişi.

Bir Cevap Yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Pin It on Pinterest