Print Friendly, PDF & Email

Sinüzit ya da çoğunlukla nazal mukozal inflamasyonun da olaya eşlik ettiği haliyle Rinosinüzit sinüzal kavitenin ve nazal mukozanın inflamasyonudur.  İnflamasyonun nedeni çoğunlukla viral kaynaklı olmakla birlikte bakteriyal, fungal, allerjik, irritan maddeler barotravma da etiyolojide rol alır. Büyük bir kısmı tedavisiz bir şekilde kendini sınırlasa da yılda her 6-7 kişiden biri bu durumdan etkilenmesi nedeniyle sık hastane başvurusu sebeplerindendir.​1–3​

Büyük bir kısmı ilaç tedavisi olmakla beraber yapılan gereksiz görüntülemeler, iş gücü kaybı gibi nedenlerle bu hastaların ABD’de yıllık maliyetinin yaklaşık 3.4 milyar $ olduğu tahmin edilmektedir.

Semptomların süresine göre şu şekilde sınıflandırılır

  • Akut Rinosinüzit; Semptomlar <4 hafta
  • Subakut Rinosinüzit; semptomlar 4-12 hafta
  • Kronik Rinosinüzit; semptomlar >12 hafta
  • Rekürren Rinosinüzit: Yılda 4 ya da daha fazla atak, ataklar arası normal dönem

Akut Rinosinüzitin(ARS) bilinen risk faktörleri; İleri yaş, sigara içme, hava yolu yolculuğu, su altı dalışı gibi atmosferik basınç değişikliklerine maruz kalma, astım ve alerji, immünyetmezlik, diş hastalıkları, siliyer fonksiyon bozukluğuna yol açan nedenler, nazal polip ve tümörler, yabancı cisim ve yüz travması olarak sayılabilir.

Gelişim sırasında ilk havalanan Maksiller sinüstür, onu etmoid ve frontal sinüsler takip eder. 12 yaş civarında ise Sfenoid sinüs ile birlikte tüm paranazal sinüsler havalanmaya başlar. Sinüzal kaviteler siliyer epitel ve goblet hücreleri ile kaplıdır ve tüm paranazal sinüsler sinüs ostiumları aracılığıyla nazal kaviteye bağlanır.

Sağlıklı sinüsler az miktarda mukus üretir ve siliyer hücreler sayesinde bu mukus sinüsün ostiumuna doğru yönlendirilir. Açık olan ostiumlar aracılığıyla da mukusun nazal kaviteye akışı ve serbest hava akışı sağlanır.

Herhangi bir sebeple sinüzal ostiumun tıkanıklığı ya da siliyer aktivitede bozukluk olması rinosinüzite yol açabilir.

Frontal, Maksiller ve anterior etmoid sinüsler medial meatusa açılır ve bu yapıya Ostiomeatal Kompleks adı verilir. Ostiomeatal kompleksin obstrüksiyonu Pansinüzite yol açar.

Ostiomeatal Kompleks

Paranazal sinüslerin sahip oldukları yakın komşuluklar gelişebilecek olası komplikasyonlar hakkında fikir verebilir.

 Maksiller sinüs infraorbital siniri içerir, molar dişler ve kanin dişlerden ince bir yapıyla ayrılmaktadır. Etmoid sinüsün lateral duvarı ise orbita medial duvarına katılır. Sfenoid sinüs ise optik kanal, dura mater, Kavernöz sinüs, 3-6. Kranial sinirler ve internal karotis arter gibi önemli yapılarla yakın komşuluk içindedir.

Sfenoid Sinüs ve komşuluğundaki önemli yapılar
Acil servis değerlendirmesinde asıl önemli olan nadir görülse de ortaya çıkabilecek komplikasyonları erken fark etmektir

ARS’in büyük bir kısmı viral kaynaklıdır. Akut Viral Rinosinüzit(AVRS)’in en sık etkenleri; Rinovirüs, İnfluenza virüs ve Parainfluenza virüsüdür.

Bakteriyel enfeksiyonlar ise ARS’in %0.5-2 kadarını oluşturur ve çoğunlukla viral enfeksiyon üzerine ikincil olarak gelişir.En sık Akut Bakteriyel Rinosinüzit (ABRS) etkenleri; S.Pneumoniae, H.İnfluenzae ve M.Catarrhalis’tir. Ancak komplike olmuş Rinosinüzitte çoğunlukla etken olarak anaeroblar, Strep. Viridans ve Stafilokok türleri görülür.

HIV+ ve Kistik Fibrozis olanlarda ise etken olarak P.aeruginosa sık görülür.

Belirti ve Bulgular

  • Nazal konjesyon ve obstrüksiyon
  • Pürülan burun akıntısı
  • Pürülan veya renksiz postnazal akıntı
  • Maksiller ağrı
  • Öne eğilmekle artan yüzde ağrı ve dolgunluk hissi
  • Ateş, halsizlik
  • Hipozmi ya da anozmi
  • Başağrısı
  • Diş ağrısı
  • Kulak ağrısı, kulakta basınç ve dolgunluk hissi
  • Halitozis
Viral ve Bakteriyal Rinosinüzit ayrımını sağlayacak belirli bir klinik ölçüt yoktur ancak kliniğin gidişatı bunların ayrımı konusunda fikir verebilir.

Diğer viral ÜSYE gibi Akut Viral Rinosinüzitte (AVRS) çoğunlukla tablo 7-10 gün içinde düzelme eğilimindedir. Semptomlar ilk 3-4 günde zirve yapıp daha sonra gerilemeye başlar. Çoğunlukla yüksek ateş görülmez, ya da görülse bile genellikle ilk 24-48 saat içinde görülüp daha sonra yerini solunum yolu semptomlarına bırakır. Nazal akıntının pürülan olması bakteriyel ya da viral ayrımında tek başına yol gösterici değildir.

Akut Bakteriyel Rinosinüzitte (ABRS) ise semptomlar genelde daha uzun (>10 gün) sürme eğilimindedir. Başlangıçta hafif bir iyileşme eğilimi sonrası semptomlarda ikinci kez kötüleşme durumu görülebilir ki buna “Double sickening” ya da “Double worsening” denir ve çoğunlukla altta bakteriyel bir durum olduğunu düşündürür. Şiddetli semptomlarla (>39°C ateş, geçmeyen ağrı) başlaması ve dirençli bir şekilde 3-4 gün devam etmesi de bakteriyel olabileceğini düşündürür.

Fizik Muayene

  • Yüzde, sinüsler üzerinde hassasiyet
  • Periorbital ödem ve eritem
  • Nazal mukozal ödem ve eritem, meatus mediada daralma
  • Postnazal akıntı
  • Nazal polip vb. saptanabilir
Viral ve Bakteriyel rinosinüzit genelde birlikte görülüp benzer semptomlara ve muayenede de benzer bulgulara yol açtığı için bakteriyel ve viral ayrımında semptomlar gibi muayene bulguları da yol gösterici değildir

Maksiller sinüzit kaynağı olarak dental problemler olabileceği akılda tutulmalı ve ağız bakısı da yapılmalı.

Özellikle çocuklarda burunda yabancı cisim ihtimali akılda tutulmalıdır.

Klinik olarak sinüzit düşünülen hastada rutin görüntüleme yapılmaz.

Ancak medikal tedaviye dirençli olgularda ve orbital, intrakranial komplikasyon düşünülen hastalarda ileri görüntüleme yapılmalıdır.

BT(kontrastlı) ve MRG(kontrastsız ve kontrastlı) bu gibi durumlarda seçilebilecek yöntemlerdir. Direkt grafi artık önerilmemekte.

BT’de sinüziti düşündüren bulgular arasında hava-sıvı seviyelenmesi, sinüzal opaklaşma, sinüs duvarı yeri değişikliği ve mukozal ödem/kalınlaşma vardır ancak hiçbiri tanı için spesifik değildir ve bu bulgular bakteriyel ve viral ayrımı konusunda yardımcı değildir.

ABRS tanısında altın standart olarak sinüzal aspirasyon ve kültür uygulansa da acil serviste rutin uygulanması pek olası değildir.

Tedavi​4–6​

Akut Rinosinüzit çoğunlukla 7-10 içinde kendi kendini sınırlamaktadır,  bu nedenle tedavinin temelini hasta konforunu sağlayacak semptomatik tedaviler oluşturur. Hastalarda semptomatik tedavi konfor açısından yardımcı olsa da hastalığın iyileşme süresini kısaltmaz.

Analjezik ve Antipiretikler

Ağrı ve ateş kontrolü gerektiğinde Parasetamol ve diğer NSAİ’ler tercih edilebilir. Ağrı kontrolünde NSAİ’ler varken opioidler pek önerilmez

Salin ile Nazal İrrigasyon

İzotonik veya Hipertonik Salin ile yapılan nazal irrigasyon durgun sekresyonları ve enfekte debrisleri temizler, kurutlanmayı azaltarak nazal havayolu açıklığını sağlar. Aynı zamanda mukosiliyer klirensi de arttırarak semptomların hafiflemesine yardımcı olur. Burada dikkat edilmesi gereken nokta ise kullanılan salinin steril olması gerektiğidir

İntranazal Steroid

Mukozal inflamasyonu azaltarak konjesyonun azalmasını ve sinüs drenajında iyileşme sağlayarak semptomatik yarar sağlar. Ciddi yan etki riski olmamasıyla birlikte daha yüksek dozda ve uzun süreli kullanımda daha fazla fayda gösterdiği belirtilmiş. Özellikle altta yatan alerjik durumu olanlarda daha fazla fayda sağladığı görülmüş.

İntranazal antikolinerjikler

Çoğunlukla burun akıntısını azaltsa da konjesyonun tam olarak çözülmesini sağlayamaz

İntranazal Dekonjestanlar

Doku ödemini azaltmak, sinüzal ostium açıklığını sağlamak için kullanılabilir. 3-5 günden uzun süreli kullanımda ise mukozal hasar ve rebound tıkanıklığa yol açabilir(Rinitis Medikamentoza). Topikal ajanlar sistemik ajanlara göre daha etkili bulunmuş.

Oral dekonjestanlar

Kulak ağrısı, dolgunluk, işitmede azalma gibi Östaki borusu disfonksiyonu lehine bulguları olan hastalarda semptomatik fayda sağlayabilir. Diğer hastalarda faydası görülmez.

Antihistaminikler

Sekresyon ve ödem azaltıcı etkilerinden dolayı semptomatik olarak kullanılır ancak Akut Rinosinüzitte etkinliğini araştıran çalışma bulunmamaktadır. Özellikle Allerjik sinüzit öyküsü olan hastalarda semptomatik fayda gösterdiği görülmüş.

Mukolitikler

Akut Rinosinüzitte kullanımı destekleyen çalışma olmasa da Guaifenesin gibi mukolitik ajanlar mukus drenajını ve temizliği kolaylaştırır.

Antibiyoterapi

Yapılan bir çok çalışma viral kaynaklı rinosinüzit gibi bakteriyel kaynaklı rinosinüzitin de çoğu zaman kendi kendini sınırlayan ve antibiyoterapisiz de büyük oranda klinik düzelme gösteren bir durum olduğunu ortaya koymuştur

IDSA (Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği) 2012’de yayınladığı kılavuz;

  • Herhangi bir klinik iyileşme belirtisi olmadan >10 gün süren akut rinosinüzitle uyumlu semptomları olan
  • Hastalığın başlangıcından itibaren 3-4 günden uzun süren şiddetli semptomları olan(>39°C ateş, şiddetli ağrı, pürülan burun akıntısı)
  • Başlangıçta hafif bir iyileşme sonrası tekrar kötüleşen semptomları olan( çift fazlı kötüleşme, “double worsening”)

Hastalara antibiyoterapi başlanmasını önerilmektedir.

AAO-HNS (Amerika KBB ve Cerrahi Derneği) 2015’te yayınladığı kılavuzda;

  • Komplike olmamış ABRS’de eğer hasta takip edilebilecekse (Yaş, komorbidite, hastanın genel durumu vb. göz önüne alınarak karar verilir) semptomların şiddetinden bağımsız olarak semptomatik tedavi ile birlikte izlem
  • Eğer hastanın takip edilmesi güç veya 1 haftalık izlem sonrasında klinikte iyileşme değil kötüleşme görüldüyse antibiyoterapi önerilmektedir
Ülkemiz acil servisleri göz önüne alındığında IDSA önerileri klinik anlamda daha kullanılabilir görülmekte.

Antibiyoterapi seçimi ampirik yapılır. S.aureus sağlıklı erişkinlerin %20-30 kadarında medial meatusta kolonize olsa da ABRS’nin sık karşılaşılan nedenlerinden değildir.

ABRS hastalarında pnömokok direnci için risk faktörleri;

  • S.pneumonia için penisilin direncinin >10 olduğu bildirilen coğrafi bölgelerde yaşamak
  • ≥65 yaş
  • Son 5 gün içinde hastane yatış öyküsü
  • Son 1 ay içinde antibiyotik kullanım öyküsü
  • Bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler
  • Çoklu ek hastalık varlığı (DM, KKY, KBY, Karaciğer Yetmezliği vb.)
  • Şiddetli enfeksiyon (Sistemik toksisite, süpüratif komplikasyon bulgusu)

Yüksek pnömokok direnci nedeniyle Makrolidler ve Trimetoprim-Sülfametoksazol ampirik tedavide tercih edilmez.

Gebelerde ise antibiyoterapi Doksisiklin ve Kinolon grubu kullanılmaması dışında gebe olmayan grupla benzerdir.

Antibiyotik tedavisi için genelde 5-7 gün yeterli olmaktadır.

12 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde kısa süreli (3-7 gün) ve uzun süreli (6-10 gün) antibiyoterapi karşılaştırılmış, tedaviye yanıt ve nüks oranları her iki grupta da benzer bulunmuş. Her ne kadar iki grup arasında semptomların süresinde ve ek ilaç kullanımında farklılık olsa da yan etkiler kıyaslandığında kısa süreli tedavi alanlarda daha az yan etki görülmüştür
Sistemik Steroidler

Antibiyoterapi ile birlikte kullanıldığında az da olsa yarar sağlasa da yan etkileri nedeniyle kullanımı önerilmez.

Komplikasyonlar

Komplikasyonların tahmin edilen sayısı her 1000 ABRS’de 1’dir.

Anatomik pozisyona göre İntrakranial ve Ekstrakranial olarak iki gruba ayrılır. Ekstrakranial komplikasyonlar intrakranial komplikasyonlara göre daha sık görülür. En sık görülen intrakranial komplikasyon Epidural absedir.

İntrakranial komplikasyonlar çoğunlukla frontal ve etmoid sinüs kaynaklıdır.Orbital komplikasyonların kaynağı ise çoğunlukla Maksiller sinüs ve Posterior etmoid sinüstür.

İntrakranial komplikasyonlar erişkinlere oranla çocuklarda daha sık görülmektedir. Agresif tedaviye rağmen intrakranial komplikasyonlarda mortalite %10-20 oranındadır

Pott’un Kabarık tümörü olarak adlandırılan (Pott’s puffy tm) komplikasyon, Frontal sinüs ön duvarının osteomyelitine bağlı gelişen subperiostal absedir. Ekstrakranial olmasına rağmen %60-85 oranında eşzamanlı intrakranial komplikasyonlarla ilişkilidir.

Komplikasyonlar

Klinik

Görüntüleme Yöntemi

Preseptal Selülit

Göz ağrısı, göz kapağında şişlik ve eritem

Orbital selülit şüphesi yoksa görüntüleme gerekmez

Orbital Selülit

Göz ağrısı, göz kapağında şişlik ve eritem yanı sıra Göz hareketleri ile ağrı, proptozis, görme bozuklukları

Orbita ve paranazal sinüsleri de içerecek şekilde Beyin BT(Kontrastlı) veya Beyin MRG (kontrastsız ve kontrastlı)

Subperiostal Abse

Orbital selülitin komplikasyonudur. Orbital selülit semptomlarına ek olarak, göz küresinin deplase olması görülür

MRG (kontrastsız ve kontrastlı) ; Orbita ve paranazal sinüsleri de içerecek şekilde

İntrakranial Abse

Analjeziklere yanıt vermeyen Baş ağrısı (bilinç değişikliği eşlik edebilir), ateş, bulantı kusma

Beyin BT(Kontrastlı) veya Beyin MRG (kontrastsız ve kontrastlı)

Menenjit

Ateş, ense sertliği, bilinç değişikliği

LP öncesi Kontrastsız Kranial BT gerekebilir

Kavernöz Sinüs Trombozu

Kranial sinir felci (3-4-6) (Baş ağrısı eşlik edebilir) , Ateş

MRG , MR Venografi

Osteomyelit

Tutulan bölgede hassasiyet, ödem şişlikle birlikte künt ağrı

Paranazal sinüsleri de içerecek şekilde Beyin BT(Kontrastlı) veya Beyin MRG (kontrastsız ve kontrastlı)

Preseptal Selülit-Orbital Selülit Ayrımı

Klinik Bulgu

Preseptal Selülit

Orbital Selülit

Göz kapağında şişlik (Eritemli ya da Eritemsiz)

Evet

Evet

Gözde ağrı

Olabilir

Evet

Göz hareketleri ile Ağrı

Hayır

Evet

Proptozis

Hayır

Genellikle olur, bazen hafif olabilir

Diplopi

Hayır

Olabilir

Görmede azalma

Hayır

Olabilir

Kemozis

Çok nadir

Olabilir

Ateş

Olabilir

Çoğunlukla olur

Lökositoz

Olabilir

Olabilir

Sinüzitte Özel Durumlar

DURUM

HİKAYE

TANI/ETKEN

TEDAVİ

Pilot/Dalgıç

Basınç değişikliği ile ilişkili ağrı

+/- Epistaksis

Sinüzal Sıkışma

Barosinüzit

İntranazal Steroid

Dekonjestan

Basınç değişikliklerinden kaçınma

Kistik Fibrozis

Akut ya da kronik sinüzit

Pseudomonas

MRSA

Mantar

Geniş spektrum AB.

KBB görüşü

Yaşlı Diyabetik Hasta

Akut ateşli hastalık

Koyu renk burun akıntısı

+/- DKA

Mukormikoz, muhtemel invaziv enfeksiyon

İleri görüntüleme

İV antifungal

Cerrahi ihtiyacı olabilir

Geçirilmiş diş enfeksiyonu/girişimi

Yüzde tek taraflı şişlik ve ağrı

Odontojenik Maksiller Sinüzit

Polimikrobiyal

KBB ve Ağız-Çene cerrahisi görüşü

Geniş Spektrum AB (Anaerobları kapsamalı)

Nazal Vestibülit öyküsü olan hastada Yeni Sinüzit bulguları

Burunda kurutlanma, ağrı, kaşıntı

MRSA sinüziti

MRSA kapsayan AB

Transplant

Kemoterapi

İmmün Yetmezlik

Başağrısı, yüz ağrısı

Nekrotik akıntı

+/- ateş

Bakteriyel sinüzit

Fungal Sinüzit

Görüntüleme

KBB görüşü

İV Antibiyoterapi

Hastane yatışı

YBÜ hastası

Geçirilmiş Entübasyon

Ateş, burun akıntısı

Muhtemel Pseudomonas

Polimikrobiyal

İV Antibiyoterapi

Vertekste Başağrısı

Yüzde ağrı olmadan başağrısı

Sfenoid Sinüzit

Kavernöz Sinüs Trombozunu değerlendir

İleri görüntüleme

Primer Siliyer Diskinezi

Tekrarlayan Pnömoni, Kartagener Sendromu

Pseudomonas

Antibiyoterapi

KBB görüşü

Semptomlar

Primer Semptomlar

Diğer Destekleyici Semptomlar

· Nazal konjesyon, obstrüksiyon

· Pürülan akıntı, postnazal akıntı

· Yüzde ağrı, basınç, dolgunluk hissi

 

·  Hipozmi, anozmi

·  Başağrısı

·  Diş ağrısı

·  Kulak ağrısı, kulakta dolgunluk

·  Halitozis

·  Ateş, halsizlik

İlk Yaklaşım

Semptomatik Tedavi

 

Seçilebilecek ajan

Avantaj

Dezavantaj

Oral analjezik ve antipiretikler

·Parasetamol

·NSAİ(ibuprofen, naproxen vb.)

Sistemik ağrı ve ateş kontrolü

Genellikle iyi tolere edilir

KBY, İleri evre KC yetmezliği, Kardiyovasküler hastalığı olanlarda NSAİ dikkatli kullanılmalı

GIS yan etkisi ve kanama için artmış risk

 

İntranazal Steroid

·Flutikazon

·Mometazon

·Triamsinolon

İnflamasyonu baskılayarak konjesyonu çözer

Alerjik rinitli hastalarda da fayda sağlar

Epistaksis ve boğazda ağrı-yanma yapabilir

İntranazal Salin

·İzotonik

·Hipertonik

Pasajı nemlendirir ve havayolu açıklığı sağlar

Nazal steroidlerle birlikte kullanılması daha faydalı olur

Hastalar tarafından zor ve rahatsız edici bulunabilir

Kullanılan salin steril olmalı

İntranazal Antikolinerjikler

·İpratropium bromür

Burun akıntısını belirgin azaltır

Nazal konjesyonu düzeltmeyebilir

İntranazal Dekonjestanlar

·Oksimetazolin

Burun açıklığını ve drenajı arttırabilir

3-5 günden uzun kullanılmamalı (Rinitis Medikamentoza riski)

Oral Dekonjestanlar

·Pseudoefedrin

·Fenilefrin

Vazokonstrüksiyon sayesinde konjesyonu geriletir

Östaki disfonksiyonu lehine bulguları olan hastalarda faydalı

Kardiyovasküler hastalık, Kontrolsüz hipertansiyon, açı kapanması glokomu olanlarda kullanımdan kaçın

Oral Antihistaminikler

·1.Kuşak; Difenhidramin

·2.Kuşak; Loratidin, Setirizin

1.Kuşak sekresyon ve ödem azaltıcı etkisi için kullanılabilir

2. Kuşak alerjik hastalarda kullanılabilir

Aşırı kuruluk hareketi zor salgılara yol açıp rahatsız edici olabilir

Uyuşukluk , kognitiv bozukluk yapabilir.

 

Oral Mukolitikler

·Guaifenesin

Salgıları incelterek drenajı kolaylaştırabilir

GIS’te rahatsızlık hissi yapabilir

Kaynaklar
  1. 1.
    Wyler B, Mallon WK. Sinusitis Update. Emergency Medicine Clinics of North America. February 2019:41-54. doi:10.1016/j.emc.2018.09.007
  2. 2.
    Patel ZM, Hwang PH. Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. www.uptodate.com. https://www.uptodate.com/contents/acute-sinusitis-and-rhinosinusitis-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis. Published August 2018. Accessed August 4, 2019.
  3. 3.
    Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M, eds. Upper Respiratory Tract Infections. In: ROSEN’S EMERGENCY MEDICINE: CONCEPTS AND CLINICAL PRACTICE. 1600 John F. Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadelphia, PA 19103-2899; 2018:867-870.
  4. 4.
    De Sutter AI, Lemiengre M, Merenstein D, Young J, van Driel ML. Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults. De Sutter AI, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews. July 2006. doi:10.1002/14651858.cd006089
  5. 5.
    Harris AM, Hicks LA, Qaseem A. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. January 2016:425. doi:10.7326/m15-1840
  6. 6.
    Patel ZM, Hwang PH. Uncomplicated acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/uncomplicated-acute-sinusitis-and-rhinosinusitis-in-adults-treatment. Published May 14, 2019. Accessed August 4, 2019.

Daha Fazla Göster

Mehmet Birkan Korgan

Egede başladığı tıp hayatına Ege Acil koridorlarında devam etmekte. Doğa'sının peşinden koşmak dışında fırsat bulursa futbol oynar, Snooker izler. USG ve Travmatoloji ile daha yakından ilgilenmektedir.

Bir Yorum

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest

%d blogcu bunu beğendi: