Beyin CerrahisiNörolojiRadyolojiStroke - İnme

Subaraknoid Kanama – II

Tanısal Değerlendirmede Klinik Karar Verme Kuralları

Print Friendly, PDF & Email

Merhaba,

Önceki yazımızda subaraknoid kanama ile ilgili iki soru işaretimiz vardı:

  1. Subaraknoid kanama nedir?
  2. Kim SAK değildir?

SAK’ın ne olduğundan, kliniğinden, tanısından ve tedavisinden bahsetmiştik. Bugün de subaraknoid kanama dışlama kriterlerinden bahsedeceğiz.

Bu konu bizim için neden önemli? SAK tanısında en önemli aracımızın kranial BT olduğunu ve yüksek riskli hastalarda negatif kranial BT olması durumunda LP ile SAK’ın dışlanması gerektiğinin altını çizmiştik. SAK’ın acil servise baş ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların sadece %1-3’ünü oluşturduğunu düşünürsek, takdir edersiniz ki her baş ağrısına BT çekmek hem “cost-effective” değildir, hem de hastalara radyasyon yükü yaratmamak adına tercih edilen bir yol değildir.​1​ Ayrıca negatif BT sonrası da içimiz rahat etmiyor ve LP ihtiyacı doğuyor. Peki acil servise baş ağrısıyla başvuran hastalara BT çekmeden hastanın SAK olmadığını anlayabilir miyiz? Aslında dışlama kriterlerinin araştırılmasının sebebi tam da bu sorudur.

Hadi şimdi bu soruya literatürden cevaplar arayalım:

Kim SAK değildir? – SAK Dışlama Kriterleri

Konuyla ilgili en kapsamlı çalışmalar aslında Perry ve arkadaşlarına ait. İlk çalışmaları “Baş ağrısıyla başvuran hastalarda SAK için yüksek risk kriterleri”​2​. Kanada’da 6 hastanede 2000-2005 yılları arasında yapılan bu prospektif kohort çalışmasında SAK için yüksek risk kriterleri belirlenmeye çalışılmış. 16 yaş üstü, 14 gün içinde başlayan, 1 saat içinde pik yapan non travmatik baş ağrısı olan ve nörolojik muayenesi doğal (GKS:15) olan hastalar dahil edilmiş. 6 ay içinde ≥3 benzer baş ağrısı olan, başka bir merkezde SAK/anevrizma tanısı alan hastalar ve bilinen beyin tm olan hastalar dışlanmış. Sonuçta 1999 hasta çalışmaya alınmış, bu hastaların 1657 tanesine BT/LP ile ileri değerlendirme yapılmış, 130 hasta SAK tanısı almış. Süreçte öykü ve fizik muayenede tespit edilen risk faktörlerinden gruplar oluşturulmuş ve aslında dışlama kriterlerinin ilk temelleri atılmış (Şekil 1).

Bu risk gruplarına göre hastalar tekrar değerlendirildiğinde, bu kuralların SAK için sensivite ve spesifitesi Şekil 2’deki gibi görülmüş.  Buradan yola çıkarak kuralların doğrulamasının yapılması halinde, daha çok hastanın araştırma yapılmadan SAK dışlanarak acil servisten taburcu edilebileceği iddia edilmiş.

Ardından yapılan ikinci çalışma “Akut başlangıçlı baş ağrısında subaraknoid kanama dışlama kriterleri” (bu çalışmayla ilgili ayrıntılı okumayı daha önce Arzu Hocamız yapmıştı)​3​. Yine Perry ve arkadaşlarına ait bu çalışma 2006-2010 yılları arasında 10 hastanede yapılan bir porspektif kohort; dahil edilme ve dışlanma kriterleri önceki çalışmayla aynı. 2131 hasta alınmış, 132 SAK tespit edilmiş. Önceki çalışmada oluşturulan “kural paketleri” yine baş ağrısı ile başvuran hastalarda uygulanmış ve spesifite/sensivite bakılmış (Şekil 3); sonuçta “Kural 1”e iki kriter daha eklenerek “Ottawa Kuralı” oluşturulmuş (Şekil 4). Ottawa Kuralı ile %100 sensivite ve negatif prediktif değer sağlanırken spesifitenin %15,3’e düştüğüne dikkat edelim. Yani aslında bizi ileri araştırmalardan kurtarmasını hedeflediğimiz dışlama kriterinin ne kadar da “hasta dışlamadığını” görebiliyoruz.

Üçüncü çalışma “Baş ağrısında Ottawa SAK kuralının doğrulaması”​4​. Bu çalışmada da yine benzer demografik özellikler ve kriterlerle baş ağrısıyla başvuran hastalarda Ottawa kuralı değerlendirilmiş. 1153 hasta alınmış, 67 hasta SAK tanısı almış. SAK için yine sensivite %100 (%95 CI 94,0-100,0) ve negatif prediktif değer %100 bulunurken, spesifite %13,6 olarak görülüyor. Burada Perry ve arkadaşları diyor ki; Ottawa kullanılmaksızın hastalar değerlendirildiğinde %89 BT/LP/BT+LP ile ileri değerlendirme gereksinimi mevcutken, Ottawa ile bu oran %84’e düşüyor. Ayrıca acil servise baş ağrısıyla başvuran hastalarda %5 SAK atlanıyor, Ottawa ile bu oran da düşüyor.

Son olarak Ottawa grubu dışından yapılan çalışmalara kısaca bakacağız. Ottawa doğrulaması ile ilgili yapılan çalışmaların çoğu Ottawa kuralının SAK için sensivite ve negatif prediktif değerinin yüksekliği konusunda hemfikir. Yani Ottawa’yı kullanırsak SAK atlamayacağımız kesin gibi. Fakat ileri değerlendirme (BT/LP) ihtiyacını azaltma, yani yola çıkarken temel iddiaları olan “dışlama” konusunda farklı sonuçlar söz konusu. Örneğin Bellolio’nun çalışmasında %80 olan ileri araştırma oranı, Ottawa uygulansaydı %93 olacaktı.​5​

Peki biz tüm bunlardan ne anlamalıyız? Acil servise baş ağrısıyla başvuran ve nörolojik muayenesi tamamen doğal olan hastalarda ön tanımız sadece SAK ise Ottawa’nın negatif olması bize hastanın SAK olmadığını gösterir. Fakat hastanın “thunderclap” baş ağrısını tanımlamasındaki güçlük, kuralın ugulanması sırasında yaşayacağımız zorluk olacaktır. Yine, her ne kadar diğer intrakraniyal basınç artışı sebeplerinde Ottawa’nın etkinliği üzerine çalışmalar yapılmaya başlanmış olsa da, diğer ön tanılarımızı dışlamada güvenebileceğimiz bir kural olduğunu söylemek zor.​6​ Ayrıca her şey yolunda gitse ve biz Ottawa’yı uygulasak bile, Ottawa’nın pozitif gelmesi olasılığı yüksek olduğundan, bizim normalde “klinik öngörü”müz ile BT çekmeyeceğimiz hastalara da BT çekmemiz sonucu doğabilir. Yani başa dönersek tam olarak güvenebileceğimiz bir “dışlama” kriterimiz henüz yok. Bu konuda hala ileri çalışmalara ihtiyacımız var.


Kaynaklar

  1. 1.
    Edlow J, Panagos P, Godwin S, Thomas T, Decker W. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. J Emerg Nurs. 2009;35(3):e43-71. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19446114.
  2. 2.
    Perry J, Stiell I, Sivilotti M, et al. High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study. BMJ. 2010;341:c5204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21030443.
  3. 3.
    Perry J, Stiell I, Sivilotti M, et al. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA. 2013;310(12):1248-1255. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24065011.
  4. 4.
    Perry J, Sivilotti M, Sutherland J, et al. Validation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule in patients with acute headache. CMAJ. 2017;189(45):E1379-E1385. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29133539.
  5. 5.
    Bellolio M, Hess E, Gilani W, et al. External validation of the Ottawa subarachnoid hemorrhage clinical decision rule in patients with acute headache. Am J Emerg Med. 2015;33(2):244-249. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25511365.
  6. 6.
    Wu W, Pan H, Wu K, Huang Y, Wu C, Cheng F. The Ottawa subarachnoid hemorrhage clinical decision rule for classifying emergency department headache patients. Am J Emerg Med. February 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30765279.

Daha Fazla Göster

Su İzel Sesigür

Edirneli, Dokuz Eylül Tıp mezunu. Marmara Acil ailesinin asistan bir ferdi. Tiyatroyu, pasif agresifliği ve kaplumbağaları sever.

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest

Kapalı