Kardiyoloji

SVT’de, Standart Valsalva mı? Basitleştirilmiş Modifiye Valsalva mı?

Supraventriküler taşikardi(SVT) her yaş grubunda gözükmesine rağmen daha çok genç yaş grubunda karşılaştığımız, his bandının üstündeki atriyoventriküler nodu da kapsayan elektropatolojik bir substrattan kaynaklanan bir taşikardi olarak ifade edebiliriz.

Bu ritim ataklar halinde tekrarlar, ani başlangıç ve sonlanım özelliğne sahiptir. Hastalar acil servise çarpıntı, yorgunluk, nefes darlığı vb semptomlar ile endişeli, yaşam kalitesi bozulmuş bir şekilde baş vururlar. Detaylı öykü ve aile hikayesi ile beraber 12 derivasyonlu EKG tanıda yardımcı unsurlardır​1​.

Supraventriküler taşikardi acil serviste sık karşılaşılan bir aritmi türüdür. Birçok tedavi seçeneği vardır. Vagal manevralar halen birinci basamak tedavide en sık tercih edilen yöntem olarak kabul edilir.
En sık kullanılan vagal manevra yöntemi de valsalva manevrasıdır. 
Valsalva manevrası supraventriküler taşikardi tedavisinde uluslararası kabul görmüş bir tedavi yöntemi olmasına rağmen klinik başarı oranı beklentinin altındadır(%5-20)​2–4​.

İkinci seçenek genellikle adenozindir. Veriliş anındaki yan etkisinden dolayı hastalar tarafından rahatsız edici bir tedavi yöntemi olarak görülür. Bir çok SVT hastası acil servise sırf bu sebepten dolayı gelmek istememektedir. Şaka değil, bir nöbetimde “ ölürüm de o ilacı yaptırmam” diyen hastam olmuştu.

Valsalva manevrasının başarı oranının düşüklüğü , adenozinin hastaları kaçırttıran özelliğinden dolayı modifiye valsalva tekniği ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. 2015 yılında yapılan REVERT denemesi, supraventriküler taşikardinin sonlandırılmasında modifiye valsalva manevrasının(%43), valsalva manevrasından (%17) daha yüksek başarı oranıyla sonuçlandığını göstermiştir​2​.

Bu durum umut verici olsa da manevra için kullanılan alet ve edevatın ( manometre ve ayarlanabilir yatak) her yerde bulunamayacak olması uygulanabilirliği zorlaştırmaktadır.

Bugün sizlere 2015- 2017 yılları arasında Çin’de çok merkezli randomize kontrol grup çalışması ile yapılmış bir yazıyı paylaşmak istedim​5​

Çalışmada şu sorunun yanıtı aranmış : 

Manometre yerine 10 ml’lik enjektör, ayarlanabilir yatak yerine normal yatak kullanılarak eldeki imkanlar ile REVERT çalışmasındaki başarı yakalanabilir mi?

Çalışmanın metodu

  • Randomize çok merkezli paralel grup çalışması.
  • Çin’de 5 ayrı acil tıp departmanı dahil olmuş.
  • Hastalar 1:1 olacak şekilde tedavi veya kontrol grubu olmak üzere randomize edilmiş.

Kimler çalışmaya dahil edildi?

12 derivasyonlu EKG(düzenli, dar QRS(<120msn), hız>100/dk) ile SVT tanısı konmuş, 18-70 yaş arası hastalar.

Kimler çalışmadan dışlandı?

  • Hemodinamik olarak unstabil hastalar, aort stenozu, geçirilmiş MI, glokom ve retinopati öyküsü olan hastalar
  • AF, sinüs taşikardisi, atriyal flutter olduğuna kanaat getirilen hastalar.

Çalışmada hastalara yapılan

Kontrol grubu :

Oturur pozisyonda, 10 ml’lik enjektör içine üfleyerek, piston 15 saniye boyunca hareket ettirmeye çalıştırılmış. Monitörde SVT devam ediyorsa işlem üç kere tekrar edilmiş.

Tedavi grubu :

Kontrol grubundaki manevraya ilave olarak, hasta düz bir yatağa düz bir şekilde yatırılmış ve hızlıca bacakları 90 derece yukarı kalkık pozisyona getirilerek bu pozisyonda 15 saniye tutulmuş. Hasta SVT’de kaldıysa bu üç kere tekrarlanmış.

Tüm hastalar, uzun RP aralığı ve kısa RP aralığı olmak üzere iki alt gruba ayrılmış. Taşikardi anındaki RP, hastanın randomizasyonu ve tedavi sonucuna kör bir kardiyolog tarafından retrospektif olarak değerlendirilmiş (Taşikardi siklus süresinin yarısından uzunsa uzun RP, kısaysa kısa RP SVT olarak değerlendirilmiş).

Her iki grupta da, manevralar ile SVT sonlandırılamadıysa hastaya ilaç veya kardiyoversiyon uygulanmış.( %51’a %84)

Sonlanım

Birincil sonlanım :

Valsalva manevrası sonrası, EKG ile teyit edilen, sinüs ritmine dönüş.

İkincil sonlanım :

  • İlaç kullanımı
  • Kardiyoversiyon
  • Hastane yatış ihtiyacı
  • Acil servis kalış süresi
  • İstenmeyen yan etkiler

Sonuçlar

11 Kasım 2015 – 25 Kasım 2017 arası

Toplam 238 hasta (119 kontrol: 119 tedavi)

Valsalva’dan 60 saniye sonra sinüs ritmine dönme oranı valsalva grubunda % 16, modifiye valsalva grubunda %46 olarak tespit edilmiş (NNT 3.8, %95 GA; 2.5-5.9)
Uzun RP aralığı grubunun %9’u, kısa RP aralığı grubunun %58’i sinüs ritmine dönmüş (%95 GA; OR 5.21[2.21-7.23], NNT 3.5; %95 GA 2.8-5.7).
Modifiye valsalva grubunda daha az ilaç kullanımı gözlenmiş. (%45 vs %71)( (%95 GA; OR 0.50[0.33-0.69])
İki grup arasında yan etki veya acil servis kalış süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış.

Kısıtlılıklar

Vaka sayısı az.

Power hesaplaması bilinmiyor.

İkincil sonlanım hedefleri ilaç kullanımı veya kardiyoversiyon olarak belirlenmiş ancak tablolarda sadece ilaç kullanımı görüyoruz. Burada bir belirsizlik var.

Sonuç olarak

Basitleştirilmiş modifiye valsalva manevrası ile standart valsalva manevrasına göre sinüs ritmine dönüş oranının daha yüksek olduğu görülmüş.

Referanslar

  1. 1.
    Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
  2. 2.
    Appelboam A, Reuben A, Mann C, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. The Lancet. October 2015:1747-1753. doi:10.1016/s0140-6736(15)61485-4
  3. 3.
    Smith G, Morgans A, Boyle M. Use of the Valsalva manoeuvre in the prehospital setting: a review of the literature. Emerg Med J. 2009;26(1):8-10. doi:10.1136/emj.2008.061572
  4. 4.
    Astin M. “Standard Valsalva vs Modified Valsalva for Cardioversion of SVT?” REBEL EM blog. https://rebelem.com/standard-valsalva-vs-modified-valsalva-for-cardioversion-of-svt/. Published September 23, 2019. Accessed December 24, 2019.
  5. 5.
    Chen C, Tam T, Sun S, et al. A multicenter randomized controlled trial of a modified Valsalva maneuver for cardioversion of supraventricular tachycardias. Am J Emerg Med. August 2019. doi:10.1016/j.ajem.2019.158371


Bu yazıya atıf yapmak için: Emir Ünal. (25 Aralık 2019). SVT’de, Standart Valsalva mı? Basitleştirilmiş Modifiye Valsalva mı?. İnternet Sitesi: Acilci.Net. Bağlantı: https://www.acilci.net/svtde-standart-valsalva-mi-modifiye-valsalva-mi/. Erişim Tarihi: 26 Eylül 2020.

Daha Fazla Göster

Emir Ünal

En çok kullandığı kelime kalıpları "skandal" , “hallederiz” ve “o iş bende” olan, eş zamanlı olarak kıdemlilik, klinik hesap kitap işleri, klinik yemek organizasyonları, tez çalışması, bebek bakımı ve daha bir çok işi bir arada yürüten; mühendislik fakültesinden sonra rotasını Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne çevirmiş olan Emir, Mart 2016’dan beri Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD’de araştırma görevlisi olarak çalışmaktadır. Evli ve bir çocuk babasıdır.

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest