Şikayetiniz nedir diye sorduğunuz hasta “kulağım ağrıyor” yanıtını verdi. Tatil sezonuydu. Denize kıyı şehrinizde günübirlik kaçamaklar ya da daha uzun süreli tatillerin dönüşünde insanlar kulak şikayetleriyle sık sık karşınıza geliyordu. İkinci soru ağzınızdan dökülüverdi:

-“Ne zamandan beri?”

-“İki gündür şiddetlendi” dedi.

Yerinizden kalktınız, otoskobu alarak hastanın kulağına yöneldiniz. Dış kulak yolundaki anatomik eğimi düzleştirmek için pinnayı (aurikul) üstten tutup yukarı ve arkaya çekmeye yeltendiniz ki, hasta acıyla kafasını çekti ve elini kulağına götürdü. Tragusa hafifçe dokunup yüzüne bakarken sordunuz;

-“Ağrıyor mu?”

-“Evet” dedi hastanız.

-“Daha nazik olacağım ama kulağınıza bakmalıyım. Azıcık dişinizi sıkın.”

Difüz akut otitis eksterna (AOE) tanısının ögeleri:

1. Son üç hafta içerisinde (genellikle 48 saat içinde) hızlı gelişen VE…

2. Otalji (sıklıkla şiddetli), kaşıntı ve dolgunluk hissini içeren dış kulak yolu semptomları ile BİRLİKTE işitme kaybı ve çenede ağrının OLMASI YA DA OLMAMASI VE…

3. Tragus ve pinnada ya da her ikisinde hassasiyet, YA DA kulak yolunda difüz ödem, eritem ya da ikisiyle BİRLİKTE otore, regional lenfadenit, timpanik membran eritemi ya da pinna ve bitişik deride selüliti içeren dış kulak yolu enflamasyonun OLMASI YA DA OLMAMASINI içeren dış kulak yolu enflamasyonu belirtileri.

Otoskopik muayenede dış kulak yolunu ödemli tespit ettiniz. Görebildiğiniz kadarıyla kulak zarı hiperemikti.

-“Duymada sorununuz var mı?” diye sorduğunuzda;

-“Bir dolgunluk hissi var.” yanıtını aldınız.

Yerinize dönerken neler otore, otalji yapabilir diye hafızanızı yokluyordunuz. Aklıza furunkülosis (lolalize AOE), otomikosis, herpes zoster otikus (Ramsay Hunt sendromu) ve kontak dermatit geldi. Hiç birine benzemiyordu.

Bir yandan da tedaviyi planlamakla meşgul olan beyninizi rahatsız eden bir soru daha vardı; tedaviyi modifiye etmemi gerektirecek bir durum  var mı?.

-“Şeker hastalığınız var mı? Kulak zarından operasyon geçirdiniz mi, bir tüp taktılar mı? Kanser tedavisi alıyor musunuz? Bağışıklık sisteminizi etkileyen bir hastalığınız var mı?”

Hepsine hayır yanıtını aldınız.

Görebildiğiniz kadarıyla kulak zarı bütünlüğü bozulmamıştı.

Tedavinizi modifiye etmeyi gerektirecek durum yoktu.

AOE kulak yolu derisinin ve subdermisin akut enflamasyon ve değişiklik gösterebilen ödemle birlikte olan selülitidir. Neredeyse tamamı (% 98) bakteriyeldir. En sık patojenler Pseudomonas aeruginosa (%20-%60 prevalans) ve Staphylococcus aureus’dur (%10-%70 prevalens), sıklıkla polimikrobiyal bir enfeksiyon olarak oluşur. Diğer patojenler başlıca Gram (–) organizmalardır (P.aeruginosa dışında olan) ve büyük klinik serilerde %2-3 oranında görülür. Mantarlar AOE’de görülmesi alışılmış değildir. Kronik otitis mediada ya da AOM’nın topikal ve da az sıklıkla sitemik antibiyotiklerle tedavisi sırasında görülür.

Kritik soru; sistemik antibiyotik vermek ya da vermemek. Sistemik antibiyotiklerin bir üstünlüğü yoktu.

Tedavide lokal antibiyotiklerle steroidlerin kombinasyonu yer alır. Neomisin kortizon kombinasyonu lokal tedavide kullanılır. Eğer kulak zarında bütünlük bozulmuşsa ototoksik olan neomisinden kaçınılmalıdır. Ciprofloksasin ya da ofloksasin içeren kulak damlaları kullanılabilir.

Hastaya ağrısına yönelik analjeziğin de yer aldığı reçetesinin kodunu içeren küçük kağıdı uzatırken, 48-72 saatte şikayetlerinde gerileme görülmezse olası diğer tanıların değerlendirilmesi için KBB polikliniğine başvurmasını hatırlattıktan sonra, ilaçları bir hafta 10 gün kullanması gerektiğini vurgulayarak muayenenizi bitirdiniz.

Dış kulak yolu bir lipid bariyer tabakayı oluşturan skuamoz epitel ve serumen bezleriyle döşelidir. Serumen, sebase ve apokrin bezlerin salgılarının deskuame epitel hücrelerle birleşerek oluşan asidik bir karışımdır. Nemli yörelerde yaşayanlar ya da kulak kanalının uzun süre su-nemle teması sonucu pH artar. Mekanik travmalar da (kulak pamuğuyla tahriş gibi) dış kulak yolunu bakterilerin invazyonuna uygun hale getirir. Dış kulak yolunun enflamasyonu sonucu “yüzücü kulağı” olarak da bilinen klinik durum oluşur.

_______________________________________________________________________________

The American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation tarafından (AAO-HNSF) Şubat 2014 tarihinde akut otitis eksternaya yönelik klinik uygulama kılavuzu yayımlandı. Kılavuza buradan ulaşabilirsiniz.

Kılavuzda bildirimler sekiz başlık altında yer almaktadır. Bunlardan iki tanesi kuvvetle vurgulanmaktadır: Ağrı yönetimi ve sistemik antibiyotikler. Hastanın ağrı durumuna yönelik olarak ağrısını azaltıcı analjezik tedavilere eklenmeli ve sistemik antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.

Kaynaklar:

1. Clinical Practice Guideline Acute Otitis Externa.

2. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition, Bölüm 72, sayfa 935.

3. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials Second Edition, Bölüm 185, sayfa 1555.

4. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 7th Edition, Bölüm 237, sayfa 1552.