Anasayfa > Akademik Kategori > Radyoloji > Direk Grafi > Zehirlenme Tanısında Direkt Grafiler

Zehirlenme Tanısında Direkt Grafiler

Direkt batın grafisi zehirlenmelerin tanısında, prognozunun belirlenmesinde ve yönetiminde yardımcı olabilir. Radyo-opak maddelerin direk grafilerle görüntülenmesi bizlere tanıda ve yönetimde önemli katkılar sağlayabilir. İlk akla gelen ağır metallerle zehirlenmelerdir.

Demir

Periyodik cetvelin 26. elementi olan demir hemoglobin, miyoglobin ve pek çok sitokrom ve enzimlerin fonksiyonu için gereklidir. Vücutta az bulunması da fazla bulunması da hastalıklara yol açar. Demir çoğunlukla ince bağırsaktan emilir;  toplam vücut depolarına bağlı olarak, diyetle alınan demirin ez az % 10’u veya en fazla % 95 kadarı hücre içine alınır. Bu fonksiyon sıkı bir şekilde kontrol edilir, çünkü emildikten sonra vücudun demirden atılmasının fizyolojik yolları yoktur. Demir metabolizmasının düzenlenmesi, demir emilim, geri dönüşüm ve demir kaybı arasındaki karşılıklı etkileşimin yanı sıra bir dizi belirli proteinin etkileşimini içerir.

İnce bağırsak hücresine alınan demirinin üç kaderi vardır: Ferritine bağlanarak depolanır, transferine bağlanıp seruma transfer edilir veya bağırsak hücresi döküldüğünde kaybedilir. Normal koşullar altında, transferrinin demir bağlama kapasitesinin sadece % 15 ila % 35’i kullanılır.

Yüksek dozda demir alındığında, transferrin satüre olur ve  aşırı miktarda demir giderek serumda serbest kalır. Bağlanmamış demir doğrudan hedef organlar için toksiktir. Bu toksisite iki yolla olur

  1. Gastrointestinal mukozanın direk kostik yaralanması.
  2. Öncelikle kalp, karaciğer ve merkezi sinir sisteminde hücresel metabolizmanın bozulması.
Bir demir aşırı doz alımının potansiyel ciddiyetini değerlendirmek için, ilaç alımından 3 ila 5 saat sonra ölçülen serum demir konsantrasyonu en yararlı laboratuvar testidir.  Total demir bağlama kapasitesi ise demir zehirlenmesinin ciddiyetini ölçmek için yararlı  değildir. 350 μg / dL’nin altındaki tepe serum demirleri genellikle minimal toksisite ile ilişkilidir; 350 ila 500 μg / dL, orta şiddetli toksisite; ve 500 μg / dL’nin üstünde, ciddi toksisite olarak değerlendirilmelidir. Demir serumdan hızla temizlendiği ve karaciğerede depolandığı için, yoğun emilim sonrasında demir konsantrasyonu pik absorpsiyonun süresinden daha ileri saatlerde ölçülürse yanıltıcı olarak düşük bulunabilir. Bu durumda direk grafilerde demir içeren ilaçlar görülebildiği için hastanın klinik durumuyla birlikte değerlendirildiğinde yardımcı olabilir. Çok miktarda demir preperatları kan demir düzeyleri ve direk grafi görüntüleriyle birlikte değerlendirilebilir. Sıvı ya da eriyen demir preperatlarında yalancı negatiflikler olabileceği de akılda tutulmalıdır. Seri karın grafileriyle demir preperatlarını bağırsaktan boşalımı da takip edilebilir.

Resim 1: Direk karın grafisinde görülen demir içeren ilaçlar. 1

Cıva

Cıva (periyodik element 80) gümüşi beyaz bir metaldir ve oda sıcaklığında elemental formda sıvı olan birkaç metalden biridir. Hem evde hem çalışma ortamlarında cıvaya maruz kalınarak zehirlenmeler görülebilir. Diğer metaller gibi cıva da farklı formlarda bulunur ve toksisite maruz kalınan cıvanın elementel, organik ve inorganik şekline bağlıdır. Elementel cıvaya maruz kalmanın yaygın bir yolu, madencilik sırasında veya dökülme vakumlama sonrasında buharın solunmasıdır. Solunduktan sonra metalik civa akciğerde tutulur ki bu pnömoni ve akut solunum sıkıntısı sendromuna neden olabilir; sistemik absorpsiyon da ortaya çıkabilir. Subkutanöz ve intravenöz enjeksiyonlar da sistemik emilimden zehirlenmeye neden olur. Elementel cıvanın aspirasyonu SSS ve böbrek toksisitesine ek olarak primer akciğer toksisitesine neden olur. Ağızdan alındığında elementel cıva gastrointestinal sistem tarafından iyi absorbe edilmez ve bu yolla toksisite olasılığı düşüktür.

Resim 2: Kasıtlı olarak 8 onsluk (226,8 gr) elemental cıva yutan bir erkek hastada, ayakta direk karın grafisi görüntüsü. Cıvanın, çıkan kolondan inen kolona nasıl taşındığına dikkat edin. 2
Resim 3: Kronik subkutan enjeksiyona bağlı cıva toksisitesi. Direk grafide dokularda biriken cıva görüntüsü. 2
Resim 4: Tansiyon aletindeki cıvayı bilinçli olarak yiyen bir hastanın akciğerlere yerleşen cıvanın direk grafi görüntüsü. 2
 

İnorganik cıva tuzları iki farklı değere sahiptir: Hg1 + (mercurous) ve Hg2 +(mercuric). Cıva tuzunun yutulması önemli gastrointestinal ve renal toksisiteye yol açar. İnorganik tuzlar gastrointestinal sistem üzerinde direk korozif etkiyle üçüncü boşluğa geçer ve kanamaya yol açar. Organik civa bileşikleri ya kısa zincir (alkil) ya da uzun zincir (aril) olarak sınıflandırılır. Bu cıva türüne maruz kalınmasının en önemli yolu ağızdan alınmalardır, ancak bu bileşikler deriden de kolaylıkla emilir. Bu organik formlar klasik olarak gecikmiş nörotoksite neden olur ve bu toksisite hakkında çoğu tıbbi kanıt büyük popülasyon salgınlarından kaynaklanmaktadır ve aşırı balık tüketimiyle ilgilidir.

Organik civa bileşikleri, özellikle metilcıva, gıda zincirinde yoğunlaşmaktadır. Kirlenmiş sulara ait balıklar en sık rastlanan suçlulardır. Endüstriyel cıva kirliliği genellikle inorganik formdadır, ancak nehirler, göller ve koylar gibi suyollarında suda yaşayan organizmalar ve bitki örtüsü, onu ölümcül metilcıvaya dönüştürür. Balık, kirlenmiş bitki örtüsünü yer ve cıva balığın içinde biyolojik olarak büyütülür. Balık proteini tüketilen metilcıvanın % 90’ından fazlasını sıkı bir şekilde bağlar; en kuvvetli pişirme yöntemleri bile (örn. kızartma, kaynatma, fırınlama , tavada pişirme) cıvayı ayırmaya yetmez.2

Cıva’nın fizyolojik rolü bilinmiyor. Civa, sülfhidril gruplarına kovalent bağlanır ve çoklu hücresel enzim işlevlerini bozar. Nefrotoksisite, doğrudan hasarın ve böbrekteki bir immün reaksiyonun sonucudur. Civa maruziyeti hem kardiyovasküler sistemi hem de SSS’yi etkiler. Cıva, hipertansiyona ve diğer kardiyovasküler problemlere neden olabilir. Cıva aynı zamanda, sinir sisteminde hayati fonksiyonu olan mikrotübül organizasyonunu da inhibe eder.

Civa çeşitli aşılarda koruyucu bir madde olarak kullanılmasına rağmen, bu aşılardaki cıva miktarı nispeten düşüktür ve cıvanın otizm hastalığına neden olduğu kanıtlanmamıştır.

Kurşun Zehirlenmelerinin Çocuk ve Erişkinlerdeki Tanı ve Tedavisi Hakkında Güncelleme

Kurşun

Kurşun zehirlenmelerinin çocuk ve erişkinlerdeki tanı ve tedavisi hakkında güncel bilgileri  Prof. Dr. Arzu Denizbaşı’nın  bağlantıda yer alan yazısından edinebilirsiniz. Çocuklarda, bilek ve dizlerde düz grafiler, klasik olarak kronik maruz kalma özelliklerini taşıyan “kurşun çizgiler” olarak adlandırılan artmış metafizyel aktiviteyi görebiliriz.

Resim 5: Kronik kurşun zehirlenmesinde metafizde biriken kurşun görüntüleri.

 

Resim 6: Radyolojik olarak büyüme geriliği olan kan kurşun düzeyi 37.7 μg / dL olan 5 yaşındaki bir erkekte ve falanks ve distal segmentlerin proksimal kesitlerinin metafizinde (büyüme plağı) artan yoğunluk olarak gösterilen “kurşun çizgileri”.

 

Çinko

Periyodik tablonun 30. elementi olan çinko, yer kabuğunun en yaygın elementlerinden biridir. Hava, toprak, su ve tüm gıdalarda bulunur. Saf çinko mavimsi beyaz, parlak bir metaldir. Kemirgenlerle mücadelede çinko sülfat ve çinko fosfür içeren zehirler kullanılmaktadır. Bunların yanlışlıkla ya da kasten alımlarıyla zehirlenmeler görülebilir. Çinko fosfür ile olan zehirlenmelerde toksik alımdan sonra belirtiler, bulantı, kusma, karın ağrısı, taşipne, hiperpne, dispne, öksürük, göğüs sıkışması, akut akciğer hasarı, taşikardi, hipotansiyon, disritmi, bilinç kaybı, nöbet, koma, karaciğer yetmezliği, metabolik asidoz ve kan elektrolit ve şeker anormallikleri olarak kendini gösterir. Alınan çinko fosfid, midede oral olarak su ve asit ile reaksiyona girer ve gözlenen toksisite açısından büyük oranda sorumlu olabilen fosfin gazı üretir. Fosfin, aşırı toksik bir gaz olup, solunum yollarını oldukça rahatsız edici ve ciddi sistemik toksisite üretmektedir.

Çinko içeren insektisit/rodentisitlerin yutulmasından sonra semptomların başlamasında belirgin bir gecikme olabilir ve hastanın en az 72 saat süreyle hastaneye yatırılması ve takip edilmesi önerilir. Bu durumlarda radyo-opak olarak görünür olan çinkonun bu özelliği kullanılabilir. Çinko içeren toksik madde alımını görüntüleyen direk grafiler izlem ve agresif tedavi girişimi kararında yol gösterici olabilir.3

Resim 7: Çinko içeren rodentisit içen bir hastanın pozitif grafisi. Radyo-opak malzeme pelviste ve sağ iliyak bölgede görülüyor.

Taşıyıcı vücutlar

İlaç katırları, yutucular, dahili taşıyıcılar veya kuryeler olarak tanımlanan, vücutlarında paketlenmiş uyuşturucu taşıyanlar acil servislere bu paketlerin yırtılmasıyla oluşan toksisite kliniğiyle ya da mekanik bağırsak tıkanıklığı semptom ve bulgularıyla gelebilir. Bu hastaların doğru anamnez vermeyebileceği düşünüldüğünde tanı koymak ciddi bir sorun haline gelebilir. Görüntüleme yöntemleri burada kitil açıcı role sahip olabilmektedir. 4

Resim 8: 34 yaşındaki erkek. Bağırsak lümenlerinde dağınık bir oluşum ve ovoid morfolojiye sahip, toz haline getirilmiş kokain içeren çoklu yoğun paketler görülüyor.

Özet

Zehirlenme tanısında ve klinik izlemde direkt grafilerin kullanılabileceği yerler bulunmaktadır. Demir, cıva, kurşun ve çinko gibi ağır metallerle zehirlenme şüphesi olan olgularda direkt grafiler tanıda ve tedaviye yanıtın değerlendirmesinde yardımcı olabilmektedir. İçine uyuşturucu yerleştirilmiş paketleri yutarak, bunları taşıyan kişilerde de direkt grafilerin karışık kliniği ve çelişkili anamnezleri aydınlatıcı rolü bulunmaktadır.

1.
2.
  Olson DA. Mercury Toxicity. emedicine.medscape.com. http://emedicine.medscape.com/article/1175560-overview.
3.
Hassanian-Moghaddam H, Shahnazi M, Zamani N, Rahimi M, Bahrami-Motlagh H, Amiri H. Plain abdominal radiography: a powerful tool to prognosticate outcome in patients with zinc phosphide poisoning. Clin Radiol. 2014;69(10):1062-1065. [PubMed]
4.
Bulakci M, Cengel F. The role of radiology in diagnosis and management of drug mules: an update with new challenges and new diagnostic tools. Br J Radiol. 2016;89(1060):20150888. [PubMed]
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Tanju Taşyürek

Tanju Taşyürek
Bursa'da doğsa da kökleri Ege'ye dayanır. BAL ve Ege Tıp mezunudur. Askerliğini Kara Harp Okulu revirinde yaptıktan sonra Ankara'da kalmıştır. Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Genel Müdürlüğü'nde çalıştığı yıllar siyasete, devlete ve tababete bakışında köklü değişiklikler yaratmıştır. Tarihte medeniyetlerin izlerini kovalamayı, Platon'un Akademia'lısını, Roma'nın Sezar'lısını, zeybeğin Aydın'lısını, tarihin İlber'lisini sever. Soyadınız gibi değilsiniz diyenleri tebessümle seyreder. Marmara Üniversitesi'nde tamamladığı uzmanlık eğitiminin ardından, Acil Tıp Uzmanı ünvanıyla Mardin Kızıltepe Devlet Hastanesi'nde görev yapmaktadır. tanjutasyurek@acilci.net

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Zehir ve Zehirlenmelerin Tarihi ya da Ünlü Cinayetler

“En sağlam zehir, zamandır.”     —Ralph Waldo Emerson (1803–1882)   Zehirlenmelerin Tarihi de, diğer tüm bilimlerin …

zehirli bitkiler

Bitkilerle Zehirlenmeler

Bitkiler hemen her yerde bulunur, beslenmemizde önemli rol oynar, ayrıca yüzyıllardır tıbbi ilaçların yapımında da …

Farklı Klinik Durumlarda Varfarin (Kumadin) İntoksikasyonu Tedavisi

Varfarin kullanan hastalarda kanama için risk faktörleri   Supraterapötik INR sebepleri Normal tedavi altında ve …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın

Translate »

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

PS. Eğer 10 ay boyunca hiçbir postayı açmazsanız bize küstüğünüzü düşünerek posta göndermeye ara vereceğiz. Yeniden başlamak için ise kaydolmanız yeterli.

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.