Anasayfa > Teknik Kategori > Yazı Serisi > AHA Kılavuzları > 2014 Atriyal Fibrilasyon Kılavuzu AHA/ACC/HRS
AF2014

2014 Atriyal Fibrilasyon Kılavuzu AHA/ACC/HRS

Mart 2014 itibariyle yayınlanan yeni AF kılavuzunun tam metnine BURADAN  ulaşabilirsiniz. Önceki kılavuz 2006 tarihli olup 2011 tarihinde bir güncelleme söz konusuydu. Burada AF antikoagülasyonu, hız kontrolü ve ritim kontrolü ve AF+diğer bazı hastalıklarla birlikteliklerinde tedavi seçenekleri başlıklarına detaylı şekilde yer verilmiş olup diğer başlıklara yer verilmemiştir.

ÖZET (Fazla okumayı sevmeyenler için yenilikleri ve önemli başlıkları içerir)

• AF hız kontrolü eskisi gibi yine beta blokör ve kalsiyum kanal blokörüyle sağlanmalıdır.

• Kritik hasta olan Af hastalarında (örn:dekompanze kalp yetmezliği+AF), preeksitasyon yoksa hız kontrolü için IV amiodaron uygulanabilir.

• Unstabil hastalarda kardiyoversiyon endikasyonu vardır.

• Semptomatik hastalarda kalp hızı kontrol hedefi <80/dk, asemptomatik hastalarda ise <110/dk olmalıdır.
o 2011’de sadece <110/dk hedefi vardı.

• Dekompanze kalp yetmezlikli hastalarda kalsiyum kanal blokörleri hemodinamik durumu daha da bozabileceğinden kullanılmamalıdırlar (Bu hastalarda amiodaron seçilebilir).

• ≥48 saat süreli olan veya süresi bilinmeyen Atriyal fibrilasyon-flutter hastalarında, sinüs ritmi sağlamak için, CHA2DS2-VASc skoruna veya seçilecek tedavi yöntemine bakılmaksızın (elektriksel veya farmakolojik tedavi), kardiyoversiyondan 3 hafta öncesinden 4 hafta sonrasına kadar warfarin (hedef INR 2.0-3.0) ile antikoagülasyon yapılmalıdır (Yani hemen kardiyoversiyon yapılmamalı, 3 hf warfarin sonrası değerlendirilmeli). Warfarin uygulanması Sınıf I öneriyken, yeni antikoagülanlardan olan dabigatran, rivaroxaban veya apixaban kullanılması Sınıf IIa olarak önerilmektedir.
o Önceki öneri kılavuzda warfarin önerisi aynı. Ancak 2006’da dabigatran, rivaroxaban ve apixabandan hiç bahsetmezken, 2011 güncellemesinde bu ilaçların henüz FDA onayı yoktur deyip öneri düzeyi belirtmemişti. Dabigatran, rivaroxaban Türkiye’de bulunurken apixaban bulunmamaktadır.

• ≥48 saat süreli olan veya süresi bilinmeyen Atriyal fibrilasyon-flutter hastalarında hasta unstabil olduğu için acil kardiyoversiyon uygulanacaksa antikoagülasyona mümkün olan en kısa sürede başlanmalı ve kardiyoversiyondan 4 hf sonrasına kadar devam edilmelidir.
o Önceki kılavuzda bu hastalara önce heparin uygulanması, sonrasında warfarin başlanması önerilirken 2014’de sadece antikoagülan tedavi başlanmalıdır denmektedir.

• Önceki kılavuzda, antiaritmiklerle farmakolojik ritim kontrolünde amiodaron diğer ilaçlarla birlikte daha alt öneri düzeyinde olmakla beraber önerilmekteydi. 2014 Af kılavuzunda ise şu uyarı ile amiodaron kullanımı önerilmektedir:
o Potansiyel toksitesi sebebiyle amiodaronu sadece diğer ilaçlarla başarı sağlanamazsa ya da diğer ilaçlar kontraendikeyse tercih edin.

• 2014 AF kılavuzundaki en önemli değişiklik WPW+AF durumunda amiodaron kullanımına dair. Çıktığında ortalığı kasıp kavuran amiodaron kan kaybetmeye devam ediyor. Önceki kılavuzda WPW+AF varlığında amiodaron Sınıf IIb olarak önerilirken yeni kılavuzda sınıf III olarak değiştirilmiş ki bu da WPW+Af durumunda amiodaron kontraendike anlamına gelmektedir.

2014 Atriyal Fibrilasyon Kılavuzu

1. AF tanımı-sınıflama ve klinik özellikleri:

1.1. Tanım-Sınıflama:

AF tanımları eski kılavuzdakiyle benzer. Buna göre;

AF Tanımları
AF Tanımları
1.2. AF Mekanizması- Patofizyoloji:
1.3. Risk faktörleri ve ilişkili kalp hastalıkları:

Klinik risk faktörleri: İleri yaş, HT, DM, MI, kalp kapak hastalıkları, KKY, Obezite, OSAS, Kardiyotorasik cerrahi, Sigara, Egzersiz, Alkol, Hipertiroidism, Artmış nabız basıncı, Avrupalı soyundan olmak, Aile öyküsü olmak, genetik varyasyonlar.
Elektrokardiyografik risk faktörleri: Sol ventrikül hipertrofisi olması.
Ekokardiyografik faktörler: Sol atriyum genişlemesi, Artmış sol ventrikül duvar kalınlığı, sol ventrikül fraksiyonel kısalmada azalma.

1.4. Klinik değerlendirme: Öneriler

Sınıf I: AF tanısı koymak için EKG çekilmelidir (KD C).

2. Tromboembolik risk ve tedavi:

2.1. Riske dayalı antitrombotik tedavi: Öneriler

Sınıf I Öneriler:

• AF hastalarının antitrombotik tedavi planı inme ve kanama risk ratioları (RRs) ile hastanın tercihleri göz önünde bulundurularak düzenlenmelidir (KD C).
• Antitrombotik tedavi tercihi yapılırken AF’nin paroksismal, persistan ya da permanent olması değil hastanın tromboembolik risk değerlendirmesi dikkate alınmalıdır (KD B).
• Nonvalvuler AF hastalarında inme riskini değerlendirmek için CHA2DS2-VASc skorlaması önerilmektedir (KD B).
• Mekanik kalp kapağı olan AF hastalarında warfarin tercih edilmeli ve hedef INR düzeyi (2.0-3.0 arası veya 2.5-3.5 arası) kapağın tipine ve lokalizasyonuna göre belirlenmelidir (KD B).
• Nonvalvuler Af hastalarında eğer önceki inme veya TİA öyküsü varsa veya CHA2DS2-VASc skoru ≥2 ise oral antikoagülan seçilmelidir. Seçenekler: warfarin (INR 2.0-3.0)(KD A), dabigatran (KD B), rivaroxaban (KD B) veya apixabandır (KD B).
• Warfarin tedavisi başlana hastalarda ilaca başlandığında haftalık INR kontrolü yapılmalıdır. INR istenilen aralığa gelen ve stabil seyreden hastalarda en az ayda 1 INR kontrolü yapılmalıdır (KD A).
• Nonvalvuler AF hastalarında warfarin ile istenen INR düzeyine ulaşılamazsa direk faktör Xa inhibitörü (dabigatran, rivaroxaban veya apixaban) kullanılması önerilmektedir (KD C).
• İnme ve kanama riskini değerlendirmek amacıyla antikoagülan ihtiyacını ve hangisinin kullanılacağı tercihinin belirli aralıklarla tekrar değerlendirilmesi önerilmektedir (KD C).
• Warfarin kullanan ve mekanik kalp kapağı bulunan ancak çeşitli girişimler sebebiyle warfarinin kesilmesi gereken hastalarda UFH ile veya LMWH ile köprü-bridge tedavisi yapılmalıdır. Bu tedavi seçilirken kanama ve inme riski değerlendirilmelidir (KD C).
• Mekanik kalp kapağı olmayan AF’li hastalarda warfarinin kesilmesini gerektirecek bir girişim söz konusu olduğunda bridge tedavi seçeneği hastanın inme-kanama riskini dengeleyecek şekilde planlanmalıdır (KD C).
• Direk trombin inhibitörü ya da faktör Xa inhibitörü kullanan hastalarda tedavi öncesinde renal fonksiyon değerlendirmesi yapılmalı, ayrıca bu hastalarda en az yılda 1 olacak şekilde renal fonksiyon kontrolü yapılmalıdır (KD B).
• Atriyal Flutter hastalarında antitrombotik tedavi planlanırken AF (fibrilasyon) ile aynı risk profili göz önüne alınmalıdır (Flutter ile fibrilasyon benzer tedavi edilir manasında) (KD C).

Sınıf IIa Öneriler:

• Nonvalvuler AF olan ve CHA2DS2-VASc skoru=0 olan hastalarda antirombotik tedavi uygulanmayabilir (KD B).
• Nonvalvuler AF olan ve CHA2DS2-VASc skoru≥2 olan ve son dönem böbrek yetmezliği olan (creatinin klirensi<15mL/dk) veya hemodiyalize giren hastalar oral antikoagülan olarak warfarin tercih etmek (INR 2.0-3.0 hedef) uygun olacaktır (KD B).
Sınıf IIb Öneriler: • Nonvalvuler AF olan ve CHA2DS2-VASc skoru=1 olan hastalarda antikoagülan veya aspirin tedavisi uygulanmayabilir (KD C).
• Nonvalvuler AF olan ve CHA2DS2-VASc skoru≥2 olan ve orta-ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda daha düşük dozda direk trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü düşünülmelidir (KD C).
• Perkütan koroner girişime giden Af hastalarda, ikili antiplatelet ihtiyacını azaltmak için ilaç kaplı stent tercih edilmesi düşünülebilir. Periferal arteriyel kanama olasılığını azaltmak için prosedür sırasında antikoagülan kesilebilir.
• Koroner revaskülarizasyon uygulanması sonrasında (PCI veya By-pass) AF’si olan ve CHA2DS2-VASc skoru≥2 olan hastalarda, oral antikoagülanlarla birlikte clopidogrel kullanmak ve aspirin kullanmamak uygun olabilir.

Sınıf III Öneriler, Faydası yok:

• Direk trombin inhibitörü, dabigatran ve faktör Xa inhibitörü, rivaroxabanın son dönem böbrek yetmezliği olan veya hemodiyalize giren AF hastalarında kullanımı önerilmemektedir. Çünkü bu ilaçların bu durumlarda kullanılmasının olası risk-yarar sonuçları hakkında yeterli kanıt bulunmamaktadır (KD C).

Sınıf III Öneriler, Zararlı:

• Direk trombin inhibitörü, dabigatran mekanik kalp kapağı olan hastalarda kullanılmamalıdır (KD B).

3.Hız Kontrolü.

Sınıf I Öneriler:

• Paroksismal, Persistan veya permenant AF hastalarında ventrikül hız kontrolü beta blokör veya calsiyum kanal blokörü (nonhidropiridin) kullanarak sağlanmalıdır (KD B).
• Akut başvuran hızlı ventrikül yanıtlı ve pre-eksitasyon olmayan hastalarda beta blokör veya kalsiyum kanal blokörü intravenöz olarak uygulanmalıdır. Eğer hasta unstabil ise kardiyoversiyon endikasyonu vardır (KD B).
• Aktivite esnasında AF ilişkili semptom şikayeti olan hastalarda egzersiz esnasındaki hızın fizyolojik aralıkta olacak şekilde hız kontrolü farmakolojik olarak sağlanmaya çalışılmalıdır (KD C).

Sınıf IIa Öneriler:

• AF’nin semptomatik tedavisi planlanırken kalp hızı stratejisi (istirahatta <80/dk) uygulanmalıdır (KD B).
• Pre-eksitasyon olmayan ve kritik hasta olan AF’li hastalarda hız kontrolü için amiodaron iv uygulanabilir (KD B).
• Hız ve ritm kontrolünün farmakolojik olarak yeterince sağlanamadığı permenant AF hastalarında AV nodal ablasyon tedavisi denenebilir (KD B).

Sınıf IIb Öneriler:

• AF’nin semptomatik tedavisi planlanırken kalp hızı stratejisi (istirahatta <80/dk) uygulanmalıdır (KD B).
• Diğer seçeneklerin etkisiz olduğu veya kontraendike olduğu hastalarda oral amiodaron kullanılabilir (KD C).

Sınıf III Öneriler, Zararlı:

• Hız kontrolü için, farmakolojik seçenekler yeterince denenmeden Av nodal ablasyon tedavisi yapılmamalıdır (KD C).
• Dekompanze kalp yetmezlikli hastalarda nonhidropiridin kalsiyum kanal blokörleri hemodinamik durumu daha da bozabileceğinden kullanılmamalıdırlar (KD C).
• Af+preeksitasyon olan hastalarda, digoksin, kalsiyum kanal blokörleri, iv amiyodaron, ventrikül hızını artırabileceğinden ve VF’ye sebep olabileceğinden kullanılmamalıdır.
• MI, sistemik emboli veya kardiyak ölüm gibi riskleri olduğundan AF’li hastalarda hız kontrolü için Drondarone kullanılmamalıdır (KD B).

4. Ritim Kontrolü

4.1. Tromboemboliyi önlemeye yönelik öneriler:

Sınıf I Öneriler:

• ≥48 saat süreli olan veya süresi bilinmeyen Atriyal fibrilasyon-flutter hastalarında, sinüs ritmi sağlamak için, CHA2DS2-VASc skoruna veya seçilecek tedavi yöntemine bakılmaksızın (elektriksel veya farmakolojik tedavi), kardiyoversiyondan 3 hafta öncesinden 4 hafta sonrasına kadar warfarin (hedef INR 2.0-3.0) ile antikoagülasyon yapılmalıdır (Yani hemen kardiyoversiyon yapılmamalı, 3 hf warfarin sonrası değerlendirilmeli) (KD B).
• ≥48 saat süreli olan veya süresi bilinmeyen Atriyal fibrilasyon-flutter hastalarında hasta unstabil olduğu için acil kardiyoversiyon uygulanacaksa antikoagülasyona mümkün olan en kısa sürede başlanmalı ve kardiyoversiyondan 4 hf sonrasına kadar devam edilmelidir (KD C).
• • AF hastasına kardiyoversiyon sonrasında uzun dönem antikoagülasyon tedavinin yapılıp yapılmamasına hastanın tromboembolik risk profiline göre karar verilmelidir (KD C).
Sınıf IIa Öneriler: • ≥48 saat süreli olan veya süresi bilinmeyen Atriyal fibrilasyon-flutter hastaları eğer 3 hafta öncesinden beri antikoagüle edilmemişlerse, kardiyoversiyon yapılması planlanıyorsa öncesinde TEE yapılması önerilmektedir. Eğer TEE sonucunda sol atriyumda ve uzantısında trombüs yoksa kardiyoversiyon uygulanabilir. TEE öncesinde antikoagülan tedavi başlanıp 4 hafta sonrasına kadar devam edilmelidir (KD B).
• ≥48 saat süreli olan veya süresi bilinmeyen Atriyal fibrilasyon-flutter hastalarda kardiyoversiyondan 3 hafta önce ve 4 hafta sonrasına kadar dabigatran, rivaroxaban veya apixaban uygulanmalıdır.

4.2. Direct Current (DC)-Elektiriksel Kardiyoversiyon:

Sınıf I Öneriler:

• Ritim kontrolü amaçlanan AF’li hastalarda sinüs ritmi sağlamak amacıyla DC kardiyoversiyon metot olarak tercih edilebilir. İşlemin başarısız olduğu durumlarda elektrotların yeri kontrol edilmeli, ya da elektrotlar üzerine baskı uygulanmalı ya da işlemden sonra bir antiaritmik ilaç eklenmelidir (KD B).
• Hızlı ventrikül yanıtlı AF hastalarda farmakolojik tedavi etkili olmazsa ve bu durum iskemik göğüs ağrısının devam etmesine katkıda bulunuyorsa DC kardiyoversiyon endikedir (KD C).
• AF olan veya pre-eksitasyonu olan hastalarda hız hemodinamik unstabiliteye sebep oluyorsa DC kardiyoversiyon endikedir (KD C).

Sınıf IIa Öneriler:

• DC kardiyoversiyon işlemini tekrarlamak gereken durumlarda tekrarlayan uygulamalar arasında klinik olarak anlamlı bir boşluk bırakmak doğru olacaktır (burada klinik anlamlı sürenin ne olduğu belirtilmemiş). Tekrarlayan uygulamalardaki tedavi stratejisine AF semptomlarının şiddetine ve hasta tercihlerine göre karar verilmelidir (KD C).

4.3. Farmakolojik Kardiyoversiyon Önerileri:

Sınıf I Öneriler:

• Kontraendikasyon yoksa AF hastalarında ritim kontrolü için flecainide, dofetilide, propafenone ve İV ibutilide farmakolojik kardiyoversiyonda kullanılabilir (KD A).

Sınıf IIa Öneriler:

• Kontraendikasyon yoksa AF hastalarında ritim kontrolü için flecainide, dofetilide, propafenone ve İV ibutilide farmakolojik kardiyoversiyonda kullanılabilir (KD A).
• AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu için oral amiodaron kullanılabilir (KD A).

Sınıf III Öneriler, Zararlı:

• Dofetilide tedavisi uzamış QT’ye ve torsades de pointese sebep olabileceğinden hastane dışında uygulanmamalıdır (KD B).

4.4. Antiaritmik ilaçlarla sinüs ritmi sağlanması, Öneriler:

Sınıf I Öneriler:

• Antiaritmik ilaç tedavisine başlamadan önce AF’nin muhtemel düzeltilebilir sebeplerinin bulunup düzeltilmesi önerilmektedir.
• Altta yatan kalp hastalığı ve komorbidite durumuna göre şu antiartimik ilaçlar AF’de hız kontrolünde kullanılabilir:
o Amiodaron
o Dofetilide
o Dronedarone
o Flecainide
o Propafenon
o Sotalol
• Bu ilaçlardan hangisi tercih edilecekse o ilaca dair riskler önceden düşünülmelidir.
• Potansiyel toksitesi sebebiyle amiodaronu sadece diğer ilaçlarla başarı sağlanamazsa ya da diğer ilaçlar kontraendikeyse tercih edin (KD C).

Sınıf IIa Öneriler:

• Taşikardi kaynaklı kardiyomiyopatili AF’li hastalarda ritim kontrolü için farmakolojik ajanlarla ritim kontrol stratejisi uygulanması mantıklı olabilir (KD C).

Sınıf IIb Öneriler:

• Af kontrolü tedavisinde eğer AF tekrarları çok sık olmuyorsa ve hasta semptomları iyi tolere edebiliyorsa aynı Antiaritmik ilaca devam etmek uygun olacaktır (KD C).

Sınıf III Öneriler, Zararlı:

• AF artık permenant AF olduysa ritim kontrolü için Antiaritmik ilaçlara devam edilmemelidir (KD B).
• NYHA sınıflamasına göre Sınıf III ve sınıf IV kalp yetmezlikli hastalarda veya son 4 hafta içerisinde dekompanze KY öyküsü olan hastalarda Dronedarone kullanılmamalıdır (KD B).

5. AF + Diğer Bazı Hastalıklar varlığında Öneriler:

AF+ Akut Koroner Sendrom (AKS)

Sınıf I Öneriler:

• Hemodinamik unstabil, devam eden göğüs ağrısı olan veya yetersiz hız kontrolü olan hastalarda yeni oluşan AF varlığında acil DC-kardiyoversiyon uygulanması önerilir (KD C).
• KY olmayan, hemodinamisi iyi olan ve bronkospazmı olmayan AKS hastalarında ventrikül hızını yavaşlatmak için IV beta blokör kullanılması önerilmektedir (KD C).
• AF+AKS olan ve CHA2DS2-VASc skoru ≥2 olan hastalarda kontraendike olmadıkça oral antikoagülan başlanmalıdır (KD C).

Sınıf IIb Öneriler:

• AKS+Af olan ve ciddi sol ventrikül disfonksiyonu ve kalp yetmezliği olan veya hemodinamisi unstabil olan hastalarda amiodaron veya digoksin uygulanması önerilmektedir (KD C).
• AF+AKS olan hastalarda ventrikül hızını yavaşlatmak için kalsiyum kanal blokörleri ancak KY yoksa ve hemodinamisi stabilse uygulanabilir (KD C).

AF+ Hipertiroidi

Sınıf I Öneriler:

• Tirotoksikoz + AF varlığında kontraendike değilse hız kontrolü için Beta blokörler önerilir (KD C).
• Bu hastalarda beta blokörlerin kullanılamadığı durumlarda hız kontrolü için kalsiyum kanal blokörleri kullanılabilir (KD C).

AF+ Akciğer Hastalığı

Sınıf I Öneriler:

• AF + KOAH durumunda hız kontrolü için kalsiyum kanal blokörleri önerilmektedir (KD C).
• Yeni oluşan AF nedeniyle hemodinamisi unstabilleşen akciğer hastalığı bulunan hastalarda acil DC kardiyoversiyon endikasyonu vardır (KD C).

AF+ WPW ve Preeksitasyon sendromları:

Sınıf I Öneriler:

• AF + WPW hastasının hemodinamisi unstabilse DC-kardiyoversiyon uygula (KD C).
• AF + WPW hastasının hemodinamisi stabil olan hastalarda hız kontrolü ya da sinüs ritmi sağlamak amacıyla IV procainamid veya ibutilide uygulanması önerilmektedir (KD C).
• Preeksitasyon +AF olan hastalarda kateter ablasyon önerilmektedir (KD C).

Sınıf III Öneriler, zararlı:

• WPW+AF hastalarında iv amiodaron, adenozin, digoksin (oral veya IV), kalsiyum kanal blokörleri (oral veya IV) ventrikül hızını daha da artırabileceğinden zararlıdırlar.

AF+ Kalp Yetmezliği:

Sınıf I Öneriler:

• EF’si korunmuş ve dekompanze KY olan hastalarda persistan veya permenant AF hız kontrolü için beta blokörler veya kalsiyum kanal blokörleri önerilmektedir (KD B).
• Preeksitasyon olmayan, konjesyone, hipotansif olan veya düşük EF’li KY olan hastalarda oluşan akut hızlı ventrikül yanıtlı AF varlığında IV beta blokörler dikkatlice verilebilir.
• KY hastasında preeksitasyon yoksa tedavide digoksin veya amiodaron uygulanabilir (KD B).
• Aktivite esnasında semptomatik olan hastaların tedavi planının yine egzersiz esnasında değerlendirilerek tedavi planının oluşturulması önerilmektedir (KD C).
• Düşük EF’li KY hastalarında digoksin, istirahatta kalp hızını kontrol etmede etkilidir (KD C).

Sınıf IIa Öneriler:

• KY+AF hastalarında istirahtte ve egzersiz halinde kalp hızı kontrolünün sağlanması için digoksin+beta blokör kombinasyonu uygun olabilir (KD B).
• Farmakolojik tedavinin yetersiz kaldığı hastalarda AV nod ablasyonu ve sonrasında pacemaker uygulanması düşünülebilir (KD B).
• Diğer seçenekler başarısız olduğunda veya kontraendike olduğunda amiodaron IV uygulanması faydalı olabilir (KD C).
• Hızlı yanıtlı AF olan hastaların bu durumunun taşikardi kaynaklı kardiyomiyopatiye neden olduğu düşünülüyorsa bu hastalara hem AV nod blokajı hem de ritim kontrolü stratejisi beraber düşünülebilir (KD B).
• KKY+AF hastası hız kontrol stratejisine rağmen hala semptomatik kalmaya devam ediyorsa, hız kontrollü tedavi stratejisi uygulanmalıdır (KD C).

Sınıf IIb Öneriler:

• Digoksin, beta blokör veya her ikisi birden istirahat ve egzersiz hız kontrolünü sağlamada yetersiz kalıyorsa oral amiodaron kullanılabilir (KD C).
• Taşikardi kaynaklı kardiyomiyopati düşünülüyorsa ve hız kontrolü sağlanamıyorsa AV nod ablasyon düşünülebilir (KD C).

Sınıf III Öneriler:

• Farmakolojik hız kontrol seçenekleri denenmeden AV nod ablasyonu uygulanmamalıdır (KD C).
• Dekompanse KY varsa, İV kalsiyum kanal blokörleri, iv beta blokörler ve dronedarone hız kontrolü amaçlı kullanılmamalıdır (KD C).

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

écologie planète terre mains

GOLD 2017 ve KOAH Alevlenme Yönetimi

İlk raporu 2001 yılında yayınlanan GOLD (Global iniative for chronic Obstructive Lung Disease) kılavuzlarının son …

5 yorum

  1. emeğinize sağlık. çok yararlı ve eğlenceli bir site. kardiyoloji uzmanı olarak çok beğendim.

  2. teşekkür ederim elinize sağlık, peki gebe AF? değişiklik var mı?

  3. Feyzullah beşli

    Elinize sağlık gerçekten müthiş özetlemişsiniz..

  4. Emeğinize Sağlık

  5. ellerinze sağlık çok güzel olmuş

Siz de bu yazıya bir yorum yapın