Anasayfa > Genel > Acil Serviste Noninvaziv Mekanik Ventilasyon
20160104_181356

Acil Serviste Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

Acil serviste tek bir dokunuşla rahatlatabildiğimiz hasta sayısı oldukça azdır. Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV) acil serviste solunum sıkıntılı hastaları bir maske ile pozitif basınçla solutarak kısa sürede rahatlatabilen, entübasyon ve yoğun bakıma yatış gereksinimini azaltan eşsiz bir yöntem.

Durum böyle olunca, bir de Emergency Medicine Clinics of North America son sayısında acil hekimi için noninvaziv ventilasyon başlıklı bir makale yayınlayınca  ilk yazımı acil serviste NİMV kullanımı  hakkında yazmak istedim.

Konu mekanik ventilasyon olunca kafa karıştırıcı birçok tanımı hatırlamak gerekiyor(1). Konuyu okurken kullanılan kısaltmaların açılımını tabloda bulabilirsiniz.

Noninvaziv Ventilasyon İçin Kullanılan Kısaltmalar ve Açılımları

NIV ( Noninvasive ventilation )İnvaziv olmayan ventilasyon
CPAP (Continuous positive airway pressure)Sürekli pozitif hava yolu basıncı. Hem inspirasyon hem de ekspirasyonda aynı değerde pozitif basınç uygulanır. (PEEP=EPAP=CPAP)
BPAP (Bilevel positive airway pressure)İki seviyeli pozitif hava yolu basıncı. Genelikle inspirasyonda daha yüksek, ekspirasyonda ise daha düşük pozitif basınç uygulanır.
PEEP ( Positive end-expiratory pressure)Ekspirasyon sonu pozitif basınç. Normalde sıfıra eşittir
IPAP (Inspiratory positive end-expiratory pressure)İnspiratuvar pozitif hava yolu basıncı.
[IPAP = ( PS + PEEP) veya (PS + EPAP)]
EPAP [End positive expiratory pressure (PEEP)]Ekspiratuvar pozitif hava yolu basıncı.
PS (pressure support)Basınç desteği
AVAPS (average volume assured pressure support)Volüm garanti eden basınç desteği
HFNC (High-flow nasal cannula)Yüksek akışlı nazal kanül oksijen

Noninvaziv ventilasyon modları

NİMV; sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ve bilevel pozitif hava yolu basıncı (BPAP) olarak iki modda uygulanabilir. CPAP tüm solunum siklusu boyunca sabit bir pozitif basınç desteği sağlayarak solunum işini azaltmayı hedef alır. Bunun analoğu olan PEEP invaziv mekanik ventilasyon sırasında ayarlanır ve bu terimler birbirinin yerine kullanılabilmektedir. CPAP primer hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda en kullanışlı moddur.

BPAP ise CPAP’tan farklı olarak inspirasyon ve ekspirasyon sırasında farklı düzeylerde pozitif hava yolu basıncı sağlayan bir NİMV yöntemidir.  Pozitif hava yolu basıncı inspirasyon sırasında artar (IPAP) ve ekspirasyon sırasında azalır (EPAP). Bunlardan EPAP, CPAP uygulaması sırasında kullanılan PEEP’in analoğudur ve birbirlerinin yerine kullanılabilir (EPAP = CPAP = PEEP). Bir soluk BPAP’la başlatıldığında hasta ayarlanmış IPAP’ı alır. IPAP 2 komponentten oluşur; EPAP ve buna ek olarak sağlanan basınç desteği (pressure support; PS). EPAP ve PS’ın toplamı IPAP’a eşittir (IPAP = EPAP + PS). BPAP ayarları birçok cihazda farklı olabilmekte ve kullanılan kısaltmalar nedeniyle kafa karışıklığı olabilmektedir. Bu nedenle bu bilgiye sahip olmanız her cihazı kullanabilmenizi sağlayacaktır.

BPAP’ın temel kullanım endikasyonu hiperkarbik (Tip 2 ) solunum yetmezliğidir. Ancak hipoksik solunum yetmezliğinde de kullanılabilir. Ayrıca BPAP modunda cihazın kaçak toleransı CPAP’a göre daha iyidir ve özellikle kooperasyonu kötü hastalarda daha iyi sonuç verir ve daha uzun süre kullanılabilir(2). Kooperasyonu kötü ve uzun süre NİMV gerekecek hastalarda seçilmesi gereken moddur.

NOT: Cihazlarda farklı isimlendirmeler görebilirsiniz. Çünkü BIPAP bir firmanın “Biphasic/bilevel ventilation” modunu tanımlamak için kullandığı ticari markasıdır ve invaziv ventilasyon modudur. BiPAP ise başka bir firmanın ticari markasıdır ve bizim bu yazıda bahsettiğimiz noninvaziv ventilasyon için kullandığı kısaltmadır. Diğer cihazlarda gördüğünüz S, S/T ve T modları bu yazıda tartışılan bilevel pozitif hava yolu basıncı (BPAP)’ı tanımlamaktadır. BPAP (S) modunda tidal volüm ve solunum sayısı hasta tarafından belirlenirken BPAP S/T (spontaneus/timed) modunda ek olarak solunum sayısı ayarlanır. Böylece apneik hastalarda cihaz ek solunum desteği yapar. BPAP (T) modunda ise IPAP spesifik zaman aralıklarında başlar (acil servislerde hastaların apne olasılığı nedeniyle S/T modu daha uygundur).Bir yoğun bakım ventilatörü kullanılacaksa Kontrol mod (BPAP (T) moduna benzer),  Asiste/kontrol mod BPAP S/T moduna benzer), Asist/spontan mod [(PSV modu) BPAP (S)] moduna benzer kullanılabilir.

Yeni geliştirilen NİMV için özel üretilmiş cihazlarda başka modlar da kullanılabilmektedir. Gelecekte acil servislerde daha sık kullanacağımızı düşündüğüm modlardan birisi AVAPS (average volume assured pressure support). AVAPS ile hastaya sabit bir tidal volüm sağlanması değişken basınç desteği ile gerçekleşmektedir. Bu modda basınç desteği (IPAP) hastanın solunum eforuna göre cihaz tarafından ayarlanır ve hasta konforu artarken volüm desteği iyileşir. Akut durumlarda kullanımına dair çalışmalar az sayıdadır(3).

Kullanıcı Notu; Bu modu kliniğimizde bir süredir başarılı şekilde kullanıyoruz. Hasta konforu ve uyumunu artırdığını düşünüyoruz.

Yüksek akımlı nazal kanül oksijen (HFNC) yüz maskesi yerine nazal kanülle yüksek akımlı oksijen uygulanmasını sağlayan son zamanlarda ortaya çıkan bir yeni yöntem. Bu cihaz yüksek konsantrasyonda ve yüksek akışlı nemlendirilmiş oksijen sağlar. Özellikle hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda kullanımına dair çalışma sonuçları umut vericidir(1). Eldeki kanıtlar hipoksemik hastalarda NİMV yerine rutin kullanımını desteklemese de kullanımı artmaktadır.

20151223_133645

Yüksek akımlı nazal kanül oksijen – (kanül ve cihaz bağlantıları)

 

Kullanıcı Notu; İlk kullandığımda ön yargılarım vardı ancak şimdi izole hipoksemik solunum yetmezliği olan hastaların hipoksi olmadan konforlu bir şekilde kullanabildiklerini söyleyebilirim. Biz kliniğimizde bu endikasyonda başarılı şekilde kullanıyoruz.

NİMV’nin fizyolojik etkileri

Pozitif basınçlı ventilasyonun; kapalı alveollerin açılması, açık alveollerin daha da genişletilmesi ve genişleyen alveollerin etkisiyle interstisyum sıvısının yanlara itilmesi ile gaz değişim alanını artırır. Böylece oksijenasyonda daha belirgin olmak üzere gaz değişimini iyileştirir. Daha iyi ventilasyon ile CO2 atılımı sağlanır. Solunum kaslarının daha verimli çalışması sağlanır ve solunum kaslarının iş yükü kısmen ya da tamamen ventilatör tarafından karşılanır, solunum iş yükü azalır.

İntratorasik basınç artışı venöz dönüşü azaltır ve preload düşer. Bu preload bağımlı hastalarda hipotansiyona neden olur. NİMV pozitif intratorasik basınç sağlayarak sistol sırasında transmural stresi azaltır ve miyokardın daha efektif çalışmasını sağlar. Kalbin preload ve afterload’ın azalması akut dekompanse kalp yetmezliği hastalarında etkin şekilde kullanılabilmesini sağlar. Venöz dönüşün azalması nedeniyle preload bağımlı hastalarda dikkatle kullanılmalıdır(1).

Klinikte kullanım endikasyonları

  • KOAH alevlenme; bu endikasyonda NİMV’un erken kullanımının hastaların hastanede kalış süresini kısaltıp komplikasyonları azalttığı, pH ve PaCO2’yi düzelttiği ve solunum hızını azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir(4). KOAH alevlenme için seçilmesi gereken NİMV modu BIPAP’tır. Hastalarda ciddi solunumsal asidoz gelişmeden pH 7.35’in altında ki hastalara kullanımı önerilmektedir. Acil serviste KOAH alevlenme tedavisinde BPAP modunda NİMV tedavide öncelikli tedavi seçeneğidir(1).
  • Dekompanse kalp yetmezliği; NİMV’un bu endikasyonda mortaliteyi azalttığı ve sonlanıma olumlu katkısı olduğu gösterilmiştir(5). Hangi modun kullanılacağı hakkında kesin bir uzlaşı yoktur. Önceleri BPAP’ın CPAP’a göre miyokard infarktüsü olasılığını artırdığı söylense de güncel literatür bu bilgiyi desteklememektedir. Her iki mod da kullanılabilir
Bu iki endikasyon dışında da yaygın olarak kullanılsa da kanıtları net değildir. Rutin önerilmese de kullanılabilecek diğer endikasyonlar;
  • Astım atak
  • Travmatik solunum yetmezliği
  • Toplum kökenli pnömoni
  • İmmunokompromize hastalar
  • DNR (do not resuscitate) hastalar
  • Gecikmiş ardışık entübasyon uygulaması sırasında
  • ARDS (hafif olgularda [PaO2/FiO2 > 150] başarılı olduğu bildirilmiştir) (6).
NİMV kontrendikasyonları (7)
  • Solunumsal arresti ya da hayatı tehdit eden hipoksemi*
  • Geçirilmiş fasiyal, üst havayolu ya da üst gastrointestinal sistem* cerrahisi
  • Yüz travması veya yanığı
  • Üst hava yolu obstrüksiyonu
  • Hava yollunun korunamaması
    • Aspirasyon riski (aktif kusan hasta)
  • Bilinç bozukluğu (hiperkapniye sekonder bilinç bozukluğu hariç)*
  • Konfüzyon/ajitasyon
  • Sekresyonların atılamaması*
  • İleus*
  • Drene edilmemiş pnömotoraks*

*Son tedavi seçeneği ise NİMV kullanılabilir

NOT: Klavuzlarda GKS 10’un üzerinde ki hastalarda kullanılabileceği ifade edilse de bilinci daha kötü hastalarda prognoza olumsuz etkisi olmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (8,9). Özellikle KOAH hastalarında daha kötü bilinç durumunda dahi kullanımı düşünülebilir.

NİMV UYGULANMASI

Cihaz ve malzeme seçimi

Acil serviste mekanik ventilasyon için cihaz bulunması konusunda olumsuz düşünen acil tıp uzmanlarının sayısı geçmişte daha fazla idi. Belki de bu düşünceyle ülkemiz acil servislerinde NİMV ilk olarak küçük volümlü cihazlarla yapılmaktaydı ve başarısızlık oranı yüksekti. Bugün bunların yerini yoğun bakım tipi ventilatörler aldı. Günümüzde NİMV için üretilmiş cihazlar bu uygulama için daha sık kullanılmaktalar (Ne gerek var demeyin, bir kez bu tip bir cihaz kullanırsanız onlardan vazgeçemezsiniz). Klasik yoğun bakım ventilatörleri çok sayıda mod seçenekleriyle ilgi çekici görünse de hava kaçağı kompansasyonları iyi olmayabilir(10). Bu nedenle daha sıkı maskelerle NİMV uygulanması gerekir ve bu durum hasta konforunu belirgin olarak azaltır. NİMV için üretilmiş cihazlar portable olmaları, kaçak kompansasyonunun daha iyi olması, aynı zamanda mod seçeneklerinin artması ve back-up yaparak hasta solumadığında da destek verebilmesi nedeniyle acil serviste kullanımda ön plana çıkmaktadırlar.

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, özel maskeler yardımı ile uygulanır. Günümüzde NİMV amacıyla, nazal, oronazal, tam yüz maskesi ve helmet maske olmak üzere 4 çeşit maske kullanılmaktadır. Akut solunum yetmezliği olan hastalarda nazal maske daha az tolere edilir ve bu nedenle oronazal ya da tam yüz maskelerinin seçilmesi, 24 saat sonrasında nazal maskeye geçilmesi önerilmektedir(11). Acil serviste oronazal ya da tam yüz maskesi seçilmesi gereken maske tipleridir(7). Maskenin ventilatörle bağlantısı için açık tek yollu ya da kapalı iki yollu bağlantı setleri kullanılabilir. NIMV için üretilmiş açık tek yollu sistemler genellikle bununla uyumlu soluk verme portu ve devrede soluk valvi bulundurur. Klasik iki yollu ventilatör bağlantı setlerinde bu portlar hazır olmayabilir(resimde tam yüz maskesinde görülen turuncu aparat). Bu duruma dikkat edilmeli ve soluk verme portu ve geri solumasız maske düzeneği olmayan set kullanılmamalıdır. Bu CO2 atılımını engeller ve ölümcül olabilir.

NİMV için kullanılacak tekrar kullanılabilir maske ve soluk verme valvlerinin sterlize edildiğinden emin olmak gerekir. Mekanik ventilatör bağlantılarına bakteri filtresi takılmalıdır.

20160104_181356

Tam yüz maskenin görünüşü

 

20160104_181652 (4000 x 2000)

Oronazal maskenin görünüşü

Başlangıç ayarlarının yapılması ve takibi

Hastanın solunum yetmezliğinin nedenine göre mod seçimi yapılır. Hiperkarbik hastalarda BPAP seçilmeli, hipoksemik hastalarda BPAP ya da CPAP seçilebilir. Hastanın yüzüne uygun maske seçilir ve yerleştirilir. İşlem başlangıcında hastanın anksiyetesi olabilir. Hekimin bu noktada sabırlı davranması önemlidir. Hasta için PEEP karşısında solumak zor olabilir. Hasta anksiyöz ise başlangıç PEEP düşük seçilebilir (3-5 cmH2O). Başlangıçta maskeyi hastanın tutması ve sonra bağlanması işlem başarısını artırabilir.

Cihaz ayarları için farklı kaynaklarda farklı limitler verilmektedir. (Bu yazıda 1 no’lu makalenin limitleri tabloda verilmiştir). CPAP veya PEEP için en sık başlangıç 5 cm H2O’dur. Ancak daha yüksekte başlanabilir. Özellikle dekompanse kalp yetmezliğinde 8-12 cm H2O ile başlanabilir. IPAP başlangıçta 12-15 cm H2O olarak ayarlanabilir. Şayet PS ayarlanan bir cihaz kullanılıyorsa PS 7-10 cm H2O olarak ayarlanır [IPAP = ( PS + PEEP) veya (PS + EPAP). Maksimum IPAP 20-25 cm H2O olarak ayarlanmalıdır. Bu değerin üstünde gastrik distansiyon gelişir ve hasta konforu bozulur(12).

FiO2 hastanın kan gazı ve oksijen satürasyonuna göre ayarlanır. Mümkün olan en küçük değer tercih edilmelidir. Daha yüksek FiO2 yerine EPAP artırılarak daha yüksek oksijen kullanılması gereksinimi azaltılabilir.

Noninvaziv ventilasyon kullanımı
1.      Hastayı monitörize edin ve pozisyon verin

·         Oksijen satürasyonu

·         Kalp ritmi ve kan basıncı

Hastayı yarı oturur ya da oturur pozisyona getirin

2.      Hastanın durumuna uygun modu seçin (BPAP ya da CPAP)
3.      Hastaya uygun maskeyi seçin ve yerleştirin. Maske bağlarıyla yüzü arasında iki parmak boşluk kalmasına dikkat edin. (nazal destek uygulayabilirsiniz)
4.      Cihazı ayarlayın
CPAP

5.      CPAP = 5-10 cm H2O

6.      FiO2 = %40-100

7.      Gerekliyse basıncı her 5 dk’da 2 cmH2O titre et

8.      Oksijen satürasyonu ve arteryel kan gazına göre FiO2’yi titre et

(Sat O2>%90 hedefle)

 

 

 

 

BPAP

5. EPAP (ya da CPAP) = 5-8 cm H2O

6. PS = 7-10 cm H2O veya

IPAP = 12-15 cm H2O

7. Gerekliyse basıncı her 5 dk’da 2 cmH2O titre et

8. FiO2 = %40-100

9. Oksijen satürasyonu ve arteryel kan gazına göre

FiO2’yi titre et (Sat O2>%90 hedefle)

10. Hedef tidal volümü belirle 5-7 mL/kg

11. Back-up soluk sayısı belirle 12-16/dakika

 

  Hipoksi devam ediyorsa EPAP ve IPAP’ı artır

Hiperkarbi devam ediyorsa IPAP’ı artır

Minimum IPAP/EPAP = 8/4 cm H2O

Maksimum IPAP = 20-25 cm H2O

Maksimum EPAP = 10-15 cm H2O

NİMV sırasında hasta takibi

·         Sürekli oksijen satürasyonu ve EKG (ilk 12 saat)

·         Arteriyel kan gazı; NİMV başlangıcından 1 saat sonra

o   4 saat sonra tekrar edin

o   Hastanın durumunda değişiklik olması durumunda tekrar edin

·         Ventilatörü ve hastayı takip edin

o   Solunum ve kalp hızı, hasta konforu, göğüs duvarı hareketleri ve solunum parametreleri

NİMV sırasında hastanın takip edilmesi

NİMV uygulamasına başladıktan sonra hastanın yakın izlemi ve monitörizasyonunun sürdürülmesi önemlidir. İşlem sırasında hastanın ajitasyonu, maskeden dolayı huzursuzluk hissi, klostrofobi, nazal dorsumda ağrı, hatta uzun süren uygulamalarda bası yarası gibi komplikasyonlar olabilir. Uygun maske seçimi bu komplikasyonları engelleyecektir. Hastanın PEEP uygulamasına bağlı huzursuzluğu olabilir ve bu durumda PEEP’in azaltılması, hasta ile iletişim kurulması hastayı rahatlatacaktır. Hipotansiyon, barotravma ya da aspirasyon pnömonisi gibi ciddi komplikasyonlar da olabileceği hatırlanmalı hasta takibinde dikkat edilmelidir. Bulantı-kusması olan hastalara NİMV yapılmasından kaçınılmalıdır. Gastrik distansiyon nadiren görülür ve nazogastrik sonda takılması bu riski azaltabilir. Hastaya nazogastrik sonda takılması gerekirse küçük çaplı olanlar tercih edilmelidir (hava kaçağı olmasını engellemek için).

Hastanın konforu, bilinç durumu, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, mekanik ventilatör ile uyumu, solunum ve kalp hızı takip edilmelidir. İşleme başladıktan 1-2 saat sonra arteriyel kan gazı alınmalı ve sonraki 4-6 saat içinde tekrar edilmelidir. Kan gazı parametrelerinde istenen düzelme yoksa cihaz tekrar ayarlanmalıdır. Kan gazı takiplerine göre mekanik ventilatör ayarları yukarıdaki tabloda verilmiştir. NİMV başlanan hastanın entübe edilmesi ve invaziv mekanik ventilasyona geçiş için karar ilk 4 saat içerisinde verilir. Hastanın solunum hızı, kalp hızı ve kan gazı parametrelerinde ki düzelmeler bu sürede ortaya çıkar.

Hastanın NİMV tedavisinin sonlandırılması kararı altta yatan duruma göre verilmelidir. Tedaviden fayda gören bir hastanın mekanik ventilatörden olabildiğince az ayrılması hedeflenmelidir. İlaç uygulamaları, yemek araları gibi molalar dışında ilk 4 saatlik tedavi süresinde fayda gören hastalara NİMV uygulamasına ilk 24 saatte mümkün olduğunca devam edilmesi önerilmektedir (minimum 6 saat). Dekompanse kalp yetmezliğinde ek tedavilerle rahatlatılan hastada bu süre kısa olabilir. NİMV başarısı arteriyel kan gazı (pH≥7.35), altta yatan neden, semptomlar ve solunum hızının düzelmesi ile anlaşılabilir(13).

 

Özetle

  • NİMV acil serviste hiperkarbik KOAH alevlenme hastaları ve dekompanse kalp yetmezliğinde öncelikli tedavi seçeneğidir
  • Astım atak, pnömoni, travmatik solunum yetmezliği gibi birçok durumda tedavi seçenekleri arasında değerlendirilmelidir.
  • Hipoksik hastalarda CPAP veya BPAP, hiperkarbik hastalarda BPAP tercih edilmelidir
  • Yüksek EPAP (PEEP) hastanın oksijenizasyonunu düzeltirken IPAP hiperkarbinin düzeltilmesinde etkilidir
  • Yüksek akımlı oksijen hipoksemik solunum yetmezliğinde kurtarıcı bir yöntem olabilir.
  • Uygun cihaz, maske ve hasta seçimi, uygulama bilgisi ve hastanın yakın takibi NİMV tedavisinde başarının anahtarlarıdır

 

Kaynaklar

  1. Allison MG, Winters ME. Noninvasive Ventilation for the Emergency Physician. Emerg Med Clin North Am. 2016 Feb;34(1):51-62
  2. Panacek EA, Kirk JD. Role of noninvasive ventilation in the management of acutely decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med.2002;3 Suppl 4:S35-40
  3. Briones Claudett KH, Briones Claudett M, Chung Sang Wong M et al. Noninvasive mechanical ventilation with average volume assured pressure support (AVAPS) in patients with chronic obstructive pulmonary disease and hypercapnic encephalopathy. BMC Pulm Med. 2013 Mar 12;13:12.
  4. Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004104.
  5. Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5
  6. Thille AW, Contou D, Fragnoli C et al. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors.Crit Care. 2013 Nov 11;17(6):R269.
  7. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. 2002 Mar;57(3):192-211
  8. Diaz GG, Alcaraz AC, Talavera JCP, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure. Chest 2005;127: 952–60.
  9. Scala R, Naldi N, Archinucci I, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute exacerbations of COPD and varying levels of consciousness. Chest 2005;128:1657–66.
  10. Ueno Y, Nakanishi N, Oto J et al. A bench study of the effects of leak on ventilator performance during noninvasive ventilation. Respir Care. 2011 Nov;56(11):1758-64.
  11. Kwok HMcCormack JCece R, et al. Controlled trial of oronasal versus nasal mask ventilation in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med.2003 Feb;31(2):468-73.
  12. Guy W Soo Hoo. Noninvasive Ventilation. http://emedicine.medscape.com/article/304235-overview#a5
  13. Roberts CMBrown JLReinhardt AK et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease: management of acute type 2 respiratory failure
Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

brain

Ağır Travmatik Beyin Yaralanması Yönetimi Kılavuzu

  Herkese merhaba.Hepimizin bildiği üzere travma  hastalarımız acil servislerimizin vazgeçilmez öğeleri ve bana kalırsa yönetimi …

1 yorum

  1. Mükemmel elinize sağlık

Siz de bu yazıya bir yorum yapın