Anasayfa > Teknik Kategori > Yazı Serisi > AHA Kılavuzları > AHA 2015 Pediatrik İleri Kardiyak Yaşam Desteği Önerilerinin İncelenmesi
a

AHA 2015 Pediatrik İleri Kardiyak Yaşam Desteği Önerilerinin İncelenmesi

Editör Notu:

Sizlere bu yazıda Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Acil Bilim Dalı’ndan Uzm. Dr. Yakup Söğütlü ve Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’ndan Doç. Dr. Suat Biçer’in, acilci.net için kaleme aldıkları AHA 2015 pediatrik İKYD güncellemesinin incelemesini sunuyoruz. İyi okumalar..

Giriş

Pediyatrik ileri yaşam desteği konusundaki son rehber (2015) gözden geçirildiğinde, birçok anahtar konuda yeni önerilerden çok mevcut önerilerin geliştirilmesi yoluna gidildiği gözlenmektedir.1 Pediyatrik ileri yaşam desteğinde 2015 güncellemeleri ve yeni bilgiler aşağıdaki on başlık altında toplanabilir:

  • Febril hastalıkta sıvı resüsitasyonu
  • Trakeal entübasyon öncesi atropin kullanımı
  • Canlandırma sırasında invaziv hemodinamik monitorizasyon
  • Şoka dirençli ventriküler fibrilasyon (VF) ve/veya nabızsız ventriküler taşikardi (VT) tedavisinde amiodaron ve lidokain kullanımı
  • Canlandırmada vazopressör kullanımı
  • Hastane içi arrestlerde ekstrakorporeal yaşam desteği (ecmoCPR=ECPR)
  • Çocuk ve bebeklerdeki kardiyak kökenli arrestte canlandırma sonrası vücut sıcaklığının yönetimi
  • Kardiyak arrest sonrası kan basıncı yönetimi
  • Kardiyak arrest sonrası hedeflenen parsiyel arteryel oksijen (PaO2) ve parsiyel arteryel karbondioksit (PaCO2) basınçları
  • Arrest esnası ve arrest sonrası prognostik faktörler

 

Canlandırmada Sıvı Resusitasyonu

Septik şok tedavisinde erken ve hızlı IV izotonik sıvı resüsitasyonu bir köşe taşı olarak yaygın bir biçimde kabul görmüştür. Yapılan geniş randomize kontrollü çalışmada sınırlı imkanların olduğu durumlarda ağır febril hastalığı olan çocuklarda uygulanan İV sıvı boluslarının kötü sonuçlarla ilişkili olduğu saptanmıştır.2 Yeni rehberde sıvı tedavisinin her hasta için bireysel olarak ele alınması gerekliliği ve sık yapılacak klinik değerlendirmenin önemi vurgulanmıştır. Bu öneride, septik şok olan çocuklarda iv sıvı resüsitasyonunun önemi vurgulanmaya devam edilmekle beraber, yoğun bakım koşullarına, uygun ekipmana, uzman hekime ulaşımın kısıtlı olduğu durumlarda agresif sıvı boluslarının febril hastalarda komplikasyonlara yol açabileceği belirtilerek, sıvı tedavisinin her hasta için kişiselleştirilmesi, sıvı tedavisi öncesi, esnası ve sonrasında sık aralıklı klinik değerlendirme yapılması ve diğer ileri tedavi seçeneklerinin (örneğin inotrop tedavi) zamanında öngörülüp başlanması önerilmiştir.

Sonuç: Mekanik ventilasyon, inotrop desteği gibi yoğun bakım şartlarına ulaşımın sınırlı olduğu durumlarda febril hastalığı olan çocukların IV sıvı bolusları hastaya zarar da verebileceği gözönüne alınmalı ve dikkat edilerek verilmelidir.

 

Endotrakeal Entübasyon Öncesi Atropin

2015 yılında yapılan güncelleme ile acil pediyatrik entübasyonda bradikardiyi önlemek için atropin ile premedikasyonu destekleyen bir kanıt olmamasından dolayı, atropin kullanımının ancak bradikardi için artmış risk söz konusu ise düşünülebileceği ifade edilmiştir.1 Ayrıca önceki rehberde çok küçük bebeklerde rapor edilen, düşük doz (<0.1 mg/doz) atropine bağlı gelişen paradoksal bradikardi nedeniyle atropinin minimum iv dozunun 0,1 mg olması gerektiği belirtiliyordu.3 Atropinin 0.1 mg’dan daha düşük dozlarda kullanıldığı bebeklerde paradoksal bradikardi görülmediği4-5 ve minimum dozda (0,1 mg/doz) uygulanmasının gerekliliğini destekleyecek bir kanıtın olmadığı belirtilerek, doz alt sınırı getirilmeden 0.02 mg/kg dozlarda uygulanması tavsiye edilmiştir.1

Sonuç: Entübasyon öncesi premedikasyonda atropin, bradikardi için artmış risk varsa kullanılabilir. Atropin kullanırken bir alt doz sınırı olmayıp, 0.02 mg/kg dozda kullanılabilir.

 

KPR Sırasında İnvaziv Hemodinamik Monitorizasyon

Önceki rehberde eğer hastada kalıcı arteryel kateter varsa, dalga formlarının KPR esnasındaki göğüs bası derinliğinin ve KPR etkinliğinin değerlendirilmesi bakımından yol gösterici olabileceği belirtiliyordu.3 Yapılmış olan 2 randomize kontrollü hayvan çalışmasında invaziv hemodinamik monitorizasyon eşliğinde KPR uygulandığında spontan dolaşıma dönüş ve sağ kalım bakımından daha iyi sonuçların alındığı gösterilmiştir.6-7 Son rehberin bu bakımdan getirdiği öneri, kardiyak arrest esnasında hastada invaziv hemodinamik görüntüleme imkanı mevcut ise KPR kalitesini göstermesi bakımından kullanılması yönündedir.1 Bu konudaki insan çalışmaları halen devam etmektedir.

Sonuç: KPR sırasında arteryel kateter ile invaziv hemodinamik monitörizasyon yapılması, KPR kalitesinin artırılması sonucunda sağ kalım ve nörolojik sağkalım bakımından getireceği olumlu sonuçlar gözetilerek, imkan varsa uygulanmalıdır.

 

Şoka Dirençli VF ve Nabızsız VT’de Antiaritmik Kullanımı

Önceki rehberde şoka dirençli VF ve nabızsız VT’nin tedavisinde amiodaron önerilip, eğer amiodaron kullanımı uygun değil ise lidokain verilebileceği öneriliyordu. Fakat yatan çocuk hastalarda kardiyak arrest olgularının retrospektif olarak incelendiği çok merkezli çalışmada, lidokain kullanımının amiodarona kıyasla spontan dolaşıma dönüş ve 24 saatlik sağkalım bakımından daha iyi sonuçlar sağladığı gösterilmiştir.8 Bu bilgiler ışığında yeni rehberde şoka dirençli VF ve nabızsız VT’nin tedavisinde amiodaron ve lidokain eşit değerde kabul edilmektedir.

Sonuç: Şoka dirençli VF ve/veya nabızsız VT tedavisinde lidokain ya da amiodaron tercih edilebilir.

 

Canlandırmada Vazopressör Kullanımı

2010 yılı rehberinde nabızsız kardiyak arrestte verilmesi gerektiği belirtilen tek vazopressör epinefrin idi. Bu konuda yalnızca iki yetersiz pediyatrik gözlemsel çalışma ve bir de epinefrinin spontan dolaşıma geri dönüşü ve hastane kabulüne kadar sağ kalımı artırdığını gösteren randomize hastane dışı erişkin çalışması mevcuttur.9-11 Henüz kardiyak arreste herhangi bir vasopressörün etkinliğini gösteren yüksek kalitede bir pediyatrik çalışma bulunmaması nedeniyle, kardiyak arrest esnasında epinefrin verilmesi hakkındaki önerinin sınıflamadaki derecesi düşürülmüştür.1

Sonuç: Pediyatrik kardiyak arrestte kullanılacak vazopressör epinefrin olabilir. Epinefrin ya da başka bir vazopressörün kullanımının getireceği sonuçlar bakımından daha kesin kanıtların elde edilmesi için, mevcut çalışmaların sağladıklarından daha kesin verilerin elde edileceği daha yüksek kalitede çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.

 

Hastane İçi Arrestlerde ECPR

Ekstrakorporeal yaşam desteği bir önceki rehbere göre yalnızca, standart resüsitasyon girişimlerine dirençli, potansiyel geri dönebilen nedenle meydana gelmiş pediyatrik kardiyak arrestlerde düşünülmesi gereken bir yaşam desteği yöntemiydi. Yapılan son çalışmalarda pediyatrik hastane içi kardiyak arrestlerde tüm sağkalım açısından ECPR ile ekstrakorporeal yaşam desteği olmaksızın yapılan CPR arasında fark bulunmamıştır.12-15 Yapılmış olan tek retrospektif çalışma, ECPR’nin kardiyak hastalığı olanlarda, olmayanlara nazaran daha iyi sonuçlar sağladığını göstermiştir.16 Bu bilgiler ışığında yeni rehberde altta yatan kardiyak hastalığı olan hastane içi kardiyak arrestlerde uygun protokollerin kullanılarak bu konuda tecrübeli hekim ve gerekli ekipmanların sağlanması durumunda ECPR’nin yapılabileceği belirtilmiştir.

Sonuç: Kardiyak kökenli pediyatrik hastane içi arrestlerde ekstrakorporeal yaşam desteği imkanı varsa, daha iyi sonuçların alınması öngörülerek uygulanmalıdır.

 

Vücut Sıcaklığının Yönetimi

Yüksek ateş, pediyatrik kardiyak arrest sonrası yaygın olarak görülür ve kötü sonuçlarla ilişkilidir.17 Yapılmış olan geniş, çok merkezli, prospektif, randomize çalışmada, 2 gün-18 yaş arası hastane dışı pediyatrik kardiyak arrest olgularında terapötik hipotermi (32-34°C) ve normotermi (36-37,5°C) uygulanan olgular karşılaştırıldığında, 1 yıllık sağkalım ve diğer sonuçlarda anlamlı fark bulunmamıştır.18 Hastane içi ve hastane dışı pediyatrik kardiyak arrest olgularının gözlemsel incelemesinde terapötik hipotermi kullanımının yoğun bakım kalış süresinde, mortalitede ve nörolojik sonuçlarda değişiklik oluşturmadığı gözlenmiştir.19-20 Eski rehberde kardiyak arrest nedeni ile resüsite edilmiş ve resüsitasyon sonrası komatöz kalmış olan çocuklarda terapötik hipotermi uygulamasının düşünülebileceği belirtilirken, yeni rehberde komatöz çocuklarda kardiyak arrest (hastane içi veya hastane dışı) sonrası birkaç gün vücut ısısının devamlı olarak izlenmesi ve yüksek ateşin agresif bir şekilde tedavi edilmesi önerilmektedir. Ayrıca hastane dışı kardiyak arrestlerde resüsite edilmiş olan komatöz çocuklarda 5 gün normotermi (36-37°C) veya başlangıçta 2 gün hipotermiyi (32-34°C) takiben 3 gün normotermi sağlanması gerekliliği belirtilmiştir. Hastane içi kardiyak arrestlerden sonra komatöz kalan çocuklarda hipotermiyi normoterminin üzerinde kanıt düzeyi ile önerecek yeterli veri yoktur.

Sonuç: Pediyatrik kardiyak arrest olgularında sağlanması gereken vücut sıcaklığı konusundaki güncel öneri, öncelikle vücut sıcaklığında artışın önlenmesi, arrest sonrasındaki 5 günde normoterminin (36-37°C) sağlanması ya da başlangıçta 2 gün hipotermi (32-34°C) uygulanıp sonraki 3 günde normotermik tutulması şeklindedir.

 

Kardiyak Arrest Sonrası Kan Basıncı Yönetimi: Sıvı ve İnotroplar

Spontan dolaşıma geri dönmüş olan pediyatrik hastalarda kullanılabilecek spesifik bir vazoaktif ajanı tanımlayan bir çalışma yoktur. Son zamanlarda yapılan gözlemsel çalışmalarda, spontan dolaşıma geri dönmüş olan hastalarda görülen hipotansiyonun kötü sağ kalımla ve kötü nörolojik sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir.21-23 Yeni rehberde spontan dolaşıma geri dönüş sonrası, sistolik kan basıncını yaşa göre 5. persentilin üstünde tutmak için sıvılar ve inotroplar ve/veya vazopressörlerin kullanılması gerektiği belirtilmektedir.1 Kan basıncını devamlı izlemek ve hipotansiyonu tanıyıp tedavi etmek için invaziv arteryel basınç izlemi yapılması gerektiği vurgulanmaktadır.

Sonuç: Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşıma geri dönüş sağlanan olgularda kan basıncını normotansif düzeylerde tutmak önemlidir ve bu amaçla herhangi bir vazoaktif ajan kullanılabilir.

 

Kardiyak Arrest Sonrası Hedeflenen PaO2 ve PaCO2 Basınçları

2010 yılı rehberinde kardiyak arrest sonrası spontan dolaşım sağlandığında eğer uygun ekipman kullanıma hazır ve yerinde ise, verilen oksijenin arteryel oksihemoglobin düzeyi (SPO2) %94 ve üzerinde olacak şekilde ayarlanmasının daha makul olacağı ifade edilirken, pCO2 hakkında herhangi bir öneri bulunmamakta idi.5 Hastane içi ve hastane dışı kardiyak arrestlerde yapılan geniş gözlemsel pediyatrik çalışmalarda normokseminin, hiperoksemiye nazaran sağ kalım üzerine olumlu etkisinin daha iyi olduğu saptanmıştır.24 Yetişkin ve hayvan çalışmalarında hiperokseminin artmış mortalite ile ilişkisi ortaya konulmuştur.25 Son rehberde, çocuklarda spontan dolaşıma geri dönüş sonrası oksijen sunumunun normoksemi (SPO2 %94 veya üstü) sağlanacak şekilde titre edilmesi gerektiği, gerekli ekipman uygun olduğu zaman ise verilen oksijenin %94-%99 SPO2 düzeyleri hedeflenerek azaltılması gerektiği belirtilmiştir.1 Ayrıca, normoksemi sağlanırken hipoksemiden kesin bir biçimde kaçınılması, ventilasyon stratejilerinde aşırı hiperkapni ve hipokapniden kaçınılarak her hasta için uygun pCO2 değerleri hedeflenmesi gerektiği vurgulanmıştır.1

Sonuç: Pediyatrik kardiyak arrest olgularında spontan dolaşıma dönüş sonrasında normoksemi (SPO2: %94-%99) ve normokapni (PCO2: 35-45 mmHg) sağlanmalı, hipoksemi ve hiperoksemiden kaçınılmalıdır.

 

Arrest Esnası ve Arrest Sonrası Prognostik Faktörler

Yeni rehbere göre kardiyak arrestin sonuçlarını öngörebilmek için birçok faktörün birden değerlendirilmesi gereklidir. Kardiyak arrestte canlandırmanın devamı veya sonlandırılması kararında ve kardiyak arrest sonrası hastanın geri dönme potansiyelinin tahmininde birçok faktör birlikte rol oynar. Arrest sırasındaki veya sonrasındaki iyi veya kötü sonuçları öngörecek güvenilir tek bir değişken bulunamamıştır.1

Sonuç: Pediyatrik kardiyak arrest olgularında sonuçların nasıl olacağını öngören bir değişken olmayıp, bu konudaki değerlendirmeler yapılırken birçok faktör göz önüne alınmalıdır.

 

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynaklar
  1. de Caen AR, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Biarent D, Guerguerian AM, Kleinman ME, Kloeck DA, Meaney PA, Nadkarni VM, Ng KC, Nuthall G, Reis AG, Shimizu N, Tibballs J, Veliz Pintos R; Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 6: Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. 2015 Oct 20;132(16 Suppl 1):S177-203. doi: 10.1161/CIR.0000000000000275.
  2. Tripathi A, Kabra SK, Sachdev HP, Lodha R. Mortality and Other Outcomes in Relation to First Hour Fluid Resuscitation Rate: A Systematic Review. Indian Pediatr. 2015;52(11):965-72.
  3. Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berg MD, Bhanji F, Biarent D, Bingham R, Coovadia AH, Hazinski MF, Hickey RW, Nadkarni VM, Reis AG, Rodriguez-Nunez A, Tibballs J, Zaritsky AL, Zideman D; Pediatric Basic and Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 10: Pediatric basic and advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. See comment in PubMed Commons below 2010 Oct 19;122(16 Suppl 2):S466-515. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971093.
  4. Jones P, Peters MJ, Pinto da Costa N, Kurth T, Alberti C, Kessous K, et al. Atropine for critical care intubation in a cohort of 264 children and reduced mortality unrelated to effects on bradycardia. PLoS One. 2013;8:e57478. doi: 10.1371/journal.pone.0057478.
  5. Jones P, Dauger S, Denjoy I, Pinto da Costa N, Alberti C, Boulkedid R, et al. The effect of atropine on rhythm and conduction disturbances during 322 critical care intubations. Pediatr Crit Care Med 2013;14:e289– e297. doi: 10.1097/PCC.0b013e31828a8624.
  6. Sutton RM, Friess SH, Bhalala U, Maltese MR, Naim MY, Bratinov G et al. Hemodynamic directed CPR improves short-term survival from asphyxia-associated cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:696–701. doi: 10.1016/j. resuscitation.2012.10.023.
  7. Friess SH, Sutton RM, Bhalala U, Maltese MR, Naim MY, Bratinov G, et al. Hemodynamic directed cardiopulmonary resuscitation improves short-term survival from ventricular fibrillation cardiac arrest. Crit Care Med 2013;41:2698–2704. doi: 10.1097/CCM.0b013e318298ad6b.
  8. Valdes SO, Donoghue AJ, Hoyme DB, Hammond R, Berg MD, Berg RA, et al; American Heart Association Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Outcomes associated with amiodarone and lidocaine in the treatment of in-hospital pediatric cardiac arrest with pulseless ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. Resuscitation 2014;85:381–6. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.12.008.
  9. Enright K, Turner C, Roberts P, Cheng N, Browne G. Primary cardiac arrest following sport or exertion in children presenting to an emergency department: chest compressions and early defibrillation can save lives, but is intravenous epinephrine always appropriate? Pediatr Emerg Care 2012;28:336–9. doi: 10.1097/PEC.0b013e31824d8c78.
  10. Dieckmann RA, Vardis R. High-dose epinephrine in pediatric out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics 1995;95:901–13.
  11. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation 2011;82:1138–43. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.06.029.
  12. de Mos N, van Litsenburg RR, McCrindle B, Bohn DJ, Parshuram CS. Pediatric in-intensive-care-unit cardiac arrest: incidence, survival, and predictive factors. Crit Care Med 2006;34:1209–15. doi: 10.1097/01.CCM.0000208440.66756.C2.
  13. Wu ET, Li MJ, Huang SC, Wang CC, Liu YP, Lu FL, et al. Survey of outcome of CPR in pediatric in-hospital cardiac arrest in a medical center in Taiwan. Resuscitation 2009;80:443–8. doi: 10.1016/j.resuscitation.2009.01.006.
  14. Lowry AW, Morales DL, Graves DE, Knudson JD, Shamszad P, Mott AR, et al. Characterization of extracorporeal membrane oxygenation for pediatric cardiac arrest in the United States: analysis of the kids’ inpatient database. Pediatr Cardiol. 2013;34:1422–30. doi: 10.1007/s00246-013-0666-8.
  15. Odegard KC, Bergersen L, Thiagarajan R, Clark L, Shukla A, Wypij D, et al. The frequency of cardiac arrests in patients with congenital heart disease undergoing cardiac catheterization. Anesth Analg 2014;118:175–82. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182908bcb.
  16. Raymond TT, Cunnyngham CB, Thompson MT, Thomas JA, Dalton HJ, Nadkarni VM; American Heart Association National Registry of CPR Investigators. Outcomes among neonates, infants, and children after extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation for refractory inhospital pediatric cardiac arrest: a report from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Pediatr Crit Care Med 2010;11:362–71. doi: 10.1097/ PCC.0b013e3181c0141b.
  17. Bembea MM, Nadkarni VM, Diener-West M, Venugopal V, Carey SM, Berg RA, et al; American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Temperature patterns in the early postresuscitation period after pediatric inhospital cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med 2010;11:723–30. doi: 10.1097/ PCC.0b013e3181dde659.
  18. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, Slomine BS, Christensen JR, Nadkarni VM et al; THAPCA Trial Investigators. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 2015;372:1898–1908. doi: 10.1056/ NEJMoa1411480.
  19. Doherty DR, Parshuram CS, Gaboury I, Hoskote A, Lacroix J, Tucci M, et al; Canadian Critical Care Trials Group. Hypothermia therapy after pediatric cardiac arrest. Circulation 2009;119:1492–1500. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.108.791384.
  20. Fink EL, Clark RS, Kochanek PM, Bell MJ, Watson RS. A tertiary care center’s experience with therapeutic hypothermia after pediatric cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med 2010;11:66–74. doi: 10.1097/PCC.0b013e3181c58237.
  21. Topjian AA, French B, Sutton RM, Conlon T, Nadkarni VM, Moler FW, et al. Early postresuscitation hypotension is associated with increased mortality following pediatric cardiac arrest. Crit Care Med 2014;42:1518–23. doi: 10.1097/CCM.0000000000000216.
  22. Lin YR, Li CJ, Wu TK, Chang YJ, Lai SC, Liu TA, et al. Post-resuscitative clinical features in the first hour after achieving sustained ROSC predict the duration of survival in children with nontraumatic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2010;81:410-7. doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.01.006.
  23. Lin YR, Wu HP, Chen WL, Wu KH, Teng TH, Yang MC, et al. Predictors of survival and neurologic outcomes in children with traumatic out-of-hospital cardiac arrest during the early postresuscitative period. J Trauma Acute Care Surg 2013;75:439–47. doi: 10.1097/TA.0b013e31829e2543.
  24. Bennett KS, Clark AE, Meert KL, Topjian AA, Schleien CL, Shaffner DH, et al; Pediatric Emergency Care Medicine Applied Research Network. Early oxygenation and ventilation measurements after pediatric cardiac arrest: lack of association with outcome. Crit Care Med 2013;41:1534–42. doi: 10.1097/CCM.0b013e318287f54c.
  25. Del Castillo J, López-Herce J, Matamoros M, Cañadas S, Rodriguez-Calvo A, Cechetti C, et al; Iberoamerican Pediatric Cardiac Arrest Study Network RIBEPCI. Hyperoxia, hypo-capnia and hypercapnia as outcome factors after cardiac arrest in children. Resuscitation 2012;83:1456–61. doi: 10.1016/j.resuscitation. 2012.07.019.
Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

écologie planète terre mains

GOLD 2017 ve KOAH Alevlenme Yönetimi

İlk raporu 2001 yılında yayınlanan GOLD (Global iniative for chronic Obstructive Lung Disease) kılavuzlarının son …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın