Akut İskemik İnmede Mekanik Trombektomi : Ne zaman ve Kime?

12345Özellikle son yıllarda literatüre kazandırılan yayın ve kılavuzlar ile; Mekanik trombektomi, majör intrakranyal arterlerin proksimal oklüzyonunun olduğu inme hastalarında etkin bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmiştir. Bu yazı ile “mekanik trombektomi” olarak da tanımlanan “mekanik araç-gereç aracılı endovasküler revaskülarizasyon” uygulamasından bahsedilecektir.

Akut İskemik İnme ve Mekanik Trombektomi

Dünya genelinde en sık ikinci mortalite nedeni olan “inme”,  engelliliğin en sık sebebi olarak karşımıza çıkmaktadır.

90’ lı yılların ikinci yarısında yayınlanan çalışmalar ile akut iskemik inmede intravenöz doku plazminojen aktivatörünün, özellikle de semptomların başlamasından hemen sonraki saatlerde, yararlı  olduğunu göstermiştir. Etkin sonuç için öngörülen semptom başlangıcı-uygulama zamanı önceleri 3 saat olarak belirlense de, ECASS-III (European Cooperative Acute Stroke Study-III) ile bu süre 4.5 saate çıkarılmıştır. Bununla birlikte, tedavi izlemleri; bu uygulamanın internal karotid arter ya da orta serebral arter proksimali gibi büyük damarların oklüzyonlarında çok da etkin olmadığını göstermiş ve farklı tedavi uygulamaları üzerinde çalışılmaya başlanmıştır.

2000’li yılların başından itibaren endovasküler rekanalizasyona yönelik çeşitli cihazlarla bu alternatif tedavi arayışları devam ettirilmiş olsa da; esas büyük atılım son 2-3 sene içinde MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, THRACE ve THERAPY gibi çalışmalar sayesinde olmuştur. Bu atılımda teknolojinin payı yadsınamayacak boyutta olup, uygun hasta seçimleri de yapıldığı takdirde mekanik trombektominin ne denli başarılı olabileceği de bilimsel platformlara gösterilmiştir.

Avrupa İnme Organizasyonu (ESO), büyük damarların oklüzyonu gelişen ve IV trombolizis’ in kontrendike olduğu akut inme durumlarında; ilk sıra tedavisi olarak mekanik trombektomi (MT)’ yi işaret etmektedir.

Gelinen noktada;

ESO, ESMİNT ve ESNR Kılavuzları, ilk 6 saati içinde olan karotid proksimal oklüzyonlu hastaların tedavisinde IV trombolizis ile kombine MT’ yi önermektedir. Buna göre, uygunluk durumunda 4.5 saat içinde IV tromboliz başlanmalı ve semptom başlangıcından sonraki 6 saat içinde de MT yapılmalıdır. (Sınıf 1, Kanıt Düzeyi 1a)

Bununla birlikte,

MT, endike olan IV tromboliziz’ e engel olmamalı; IV tromboliziz gerekçesi ile de MT geciktirilmemelidir. MT, endikasyonu oluştuğu anda, olası en kısa süre içinde uygulanmalıdır.

MT düşünülen hastada, bu tedavi öncesinde; mümkün olduğu ölçüde non-invaziv görüntüleme ile intrakranyal damar oklüzyonu tanınmalıdır. Mümkün olunmadığı durumlarda, büyük damar oklüzyonlu hastada; NIHSS skoru 9 ise 3, skoru 7 ise 6 saat içinde MT yapılmalıdır.

(Sınıf 1, Kanıt Düzeyi 1a)

Görüntülemesinde geniş infarkt alanı izlenen hastalar, trombektomi için uygun aday olmayabilirler. Bu amaçla, ASPECTS skoru kullanılabilir.

Yaş önemli mi?

Akut inme vakalarının üç’ te biri zayıf sağ kalım ve mortalitenin olduğu 80 yaş ve üstü yaşlıları etkilemektedir. Bu yaş grubunda başlangıçta rtPA ile IV trombolizis düşünülmese de, izleyen çalışmalar güvenilirliği ve yararı konusunda destekleyici verileri ortaya koymuştur.  Calle ve arkadaşlarının Mart 2017 tarihinde yayınladıkları çalışma bunlardan bir tanesi olarak karşımıza çıkmaktadır. (Tablo 1) Prospektif olarak dizayn edilen çalışmada 27 aylık periyodda mekanik trombektomi yapılan 80 yaş ve üstü 81 hasta değerlendirilmiş; bu yaş grubundaki hastaların, daha genç yaştaki hastalara göre daha fazla oranda:

  • Hastane içi komplikasyonlara (%12,9 ile en sık komplikasyon ateş ve infeksiyon) maruz kaldığı (p< .05),
  • Hastane içi mortaliteye sahip olduğu (%16.1 ve %8) (İstatistiksel anlamlılık yok) saptanmış.

Çalışmada bu noktalar açısından genç yaş grubunun daha avantajlı olduğu saptanmış olsa da, istatistiksel anlamlılık taşıyan hastane içi komplikasyonlarının tipleri düşünüldüğünde kontrendikasyon varmış gibi düşünülmemelidir. Yazarlarında vurguladığı üzere, çalışma bütünü düşünüldüğünde; çalışmanın yegane sonucu  “yaş kısıtlamasız” tedavi desteğidir.

Hasta seçimi: Kimler MT’ ye uygun aday?

Endovasküler tedaviye ilişkin akut iskemik inme’ li hastaların erken dönem yönetimine dair 2013 AHA/ASA kılavuzunun 2015 güncellemesine göre; Geri alınabilir stent ile endovasküler tedavi düşünülen hasta aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır:

  1. İnme öncesi mRS skoru 0-1,
  2. Profesyonel tıbbi birimlerce kılavuzlara uygun olacak şekilde, akut iskemik inmenin ilk 4.5 saati içinde IV r-tpa verilmiş olma,
  3. İnternal karotid ya da orta serebral arterin proksimal (M1) oklüzyonu,
  4. Yaş ≥ 18,
  5. NIHSS skoru ≥ 6,
  6. ASPECTS ≥ 6,
  7. Semptom başlangıcından sonraki ilk 6 saat içinde tedaviye başlanmış olma.
Modifiye Rankin Skoru: İnme ya da başka bir nörolojik problem nedeni ile oluşan sakatlık/engellilik ve bağımlılık derecesinin ölçümünde kullanılan skorlamadır.

0 Hiçbir semptom yok
1 Semptomlara rağmen belirgin sakatlık yok, hasta olağan aktivitelerini ve görevlerini yerine getirebiliyor
2 Hafif sakatlık; geçmişte yapabildiği her aktiviteyi yapamıyor ancak, yardım olmaksızın kendi işlerini yapabiliyor
3 Orta derecede sakatlık; kendi ihtiyaçları için kısmen yardıma ihtiyacı var
4 Ağır sakatlık; yardımsız yürüyemiyor ve yardımsız kendi ihtiyaçlarını karşılayamıyor
5 Çok ağır sakatlık; yatağa bağımlı, devamlı bakıma ve dikkate muhtaç
6 Ölüm
mdcalc sitesi özelliği ile NIHSS skorunun kolay hesaplaması için tıklayabilirsiniz.

 

Özetle,

Distal internal karotid ya da proksimal orta serebral arterin proksimal oklüzyonu sonucu gelişen iskemik inme vakalarında; MT, IV trombolizis ile birlikte fonksiyonel sonlanıma olanak tanır.

MT, reperfüzyonu sağlamak üzere; semptomların başlamasını takip eden 6 saat içindeki olası en kısa sürede uygulanmalıdır.

İleri yaş (>80 yaş), klinik sağ kalım için öngörücü bağımsız bir faktördür. Ancak, MT için bir kontrendikasyon olarak düşünülmemelidir.

Büyük damarların proksimal oklüzyonu nedeni ile gelişen ve IV trombolizis’ in kontrendike olduğu akut inme durumlarında; tek başına MT, ilk sıra tedavisi olarak uygulanmalıdır.

Kaynaklar

1.
Powers W, Derdeyn C, Biller J, vd. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(10):3020-3035. [PubMed]
2.
Consensus statement on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke – ESO-Karolinska Stroke Update 2014 in collaboration with ESMINT and ESNR. . http://www.esmint.eu. http://www.esmint.eu/sites/default/files/Consensus_thrombectomy_ESO_Karolinska_ESMINT_ESNR_final.pdf .
4.
Bektaş H, Çabalar M, Topçuoğlu MA, Arsava EM. Endovascular Treatment In Acute Ischemic Stroke: What Has Changed Over The Last One Year? Türk Beyin Damar Hast Derg. 2016;22(1):1-8. doi: 10.5505/tbdhd.2016.24085
5.
Bluhmki E, Chamorro Á, Dávalos A, vd. Stroke treatment with alteplase given 3·0–4·5 h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS III): additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial. The Lancet Neurology. 2009;8(12):1095-1102. doi: 10.1016/s1474-4422(09)70264-9 [Source]
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Serkan Emre Eroğlu

Serkan Emre Eroğlu
Acilci.net Kurucu Editörü. Acil Tıp Uzmanı, Doçent Doktor, İdari ve Eğitim Sorumlusu. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği. Yeniliklere açık, gerektiğinde risk almaktan kaçınmayıp büyük oynamayı seven kişiliğe sahiptir. Sinemanın aksiyon ve bilim kurgu türlü olanına, müziğin ise nostaljik olanına bayılır. Beşiktaşın taraftarı, Çarşı grubunun aşığıdır.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

İskemik SVO’da tPA için yeni kriterler: AHA/ASA kılavuz güncellemesi

İskemik stroke tedavisinde, özellikle de trombolitik verme konusunda, tedavi yaklaşımında sürekli bir güncelleme durumu mevcut. …

Akut İnmede tPA vermek zorlaşıyor

ACEP 2012 yılında akut inmede tPA uygulaması ile ilgili kendi klinik önerilerini yayınladığında bayağı bir eleştiri …

Varfarin ile ilişkili İntrakraniyal Kanama korkusu gerçek mi?

Varfarin endikasyonu olan bir hastada intrakraniyal kanama (İKK) ihtimali yüzünden tedaviden geri durmak hepimizin klinikte yaşadığı …

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

PS. Eğer 10 ay boyunca hiçbir postayı açmazsanız bize küstüğünüzü düşünerek posta göndermeye ara vereceğiz. Yeniden başlamak için ise kaydolmanız yeterli.

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.