J-Nokta Elevasyonu

“J-nokta elevasyonu”, “yüksek çıkış” olarak bilinir.

Klinik Önemi

  • Benign erken repolarizasyon (BER) en yaygın olarak genç, <50 yaş sağlıklı hastalarda görülen bir EKG patternidir.
  • Perikardit ya da akut MI’ı taklit eden yaygın ST segment elevasyonu meydana getirebilir.
  • Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastalarının %10-15 kadarının EKG’sinde BER mevcuttur ve klinisyenler için yaygın bir tanısal zorluk oluşturmaktadır.
  • BER’in fizyolojik temeli tam anlaşılamamıştır. Buna rağmen, genel olarak, altta yatan kardiyak bir hastalığa işaret etmeyen normal bir varyant olduğu düşünülmektedir.
  • BER, ST elevasyonunun daha çok myokardiyal iskemiyi gösterdiği 50 yaş üzerinde daha az sıklıktadır.
  • 70 yaş üzerinde nadirdir.

50 yaş üzerindeki hastalara, özellikle iskemik kalp hastalığı açısından risk faktörü olanlarda, BER tanısı koymaktan kaçınınız. 

BER’i Tanıma Yolları

  • Yaygın konkav ST elevasyonu, orta ila sol prekordiyal derivasyonlarda (V2-5) en belirgindir.
  • J noktasında çentiklenme ya da uzama (slurring).
  • QRS kompleksleri ile aynı doğrultuda (konkordant) belirgin, hafif asimetrik T dalgaları.
  • ST elevasyonu derecesi T dalga amplitüdü ile karşılaştırıldığında fazla değildir (V6’da T dalga yüksekliğinin %25’inden az).
  • ST elevasyonu, bazı durumlarda prekordiyal ST elevasyonu 5 mm’ye kadar çıkabilse de, genellikle prekordiyal derivasyonlarda < 2mm ve ekstremite derivasyonlarında < 0,5 mm’dir.
  • STEMI’yi destekleyen resiprokal ST çökmesi bulunmamaktadır (aVR’deki hariç).
  • ST değişiklikleri zaman içerisinde nispeten sabit kalır (seri EKG takibinde ilerleme olmaz).

Örnek

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Prekordiyal (V2-6) ve ekstremite (I, II, III, aVF) derivasyonlarında yaygın konkav ST elevasyonu mevcuttur.
  • İnferior derivasyonlarda (II, III, aVF) J nokta çentiklenmesi belirgindir.
  • QRS komplekslerinin ana doğrultusu ile aynı yönde belirgin, hafif asimetrik T dalgaları mevcuttur.

ST Segment / T Dalga Morfolojisi

BER’de ST segment-T dalga kompleksinin karakteristik bir görünümü vardır:

  • J nokta elevasyonu mevcuttur.
  • T dalgası sivrileşmiş ve hafif asimetriktir.
  • ST segmenti ve T nin çıkan kolu yukarı bakan konkavlık meydana getirir.
  • T dalgasının inen kolu daha düzgün ve çıkan koldan hafif diktir.

ST segment konkavlığı gülen surat görüntüsüne sahip olarak tanımlanmıştır.

BER’in tipik morfolojisi

Edhouse, Brady & Morris (2002)
Edhouse, Brady & Morris (2002)
Resmin kaynağı için tıklayınız.
Resmin kaynağı için tıklayınız.

J-nokta morfolojisi

BER’in karakteristik bir bulgusu da çentikli ya da düzensiz J noktasıdır: “balık kancası” patterni adı verilir. Sıklıkla en iyi V4’te görülür.

J nokta çentiklenmesi örnekleri:

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

BER’in Geçici Stabilitesi

BES’te ST elevasyonunun STEMI’deki gibi hızlı ilerleme göstermemesine, ya da perikardit gibi birkaç hafta içerisinde gelişmemesine  rağmen, EKG patterni zaman içerisinde tamamen sabit kalmamaktadır:

  • ST elevasyonunun derecesi atonomik tonustaki değişikliklere yanıt olarak dalgalanma gösterebilir: artmış sempatik tonus/ egzersiz/ taşikardi ile azalır ya da kalp hızı yavaşladığında artar.
  • ST elevasyonu zaman içerisinde hasta yaşlandıkça kademeli olarak azalabilir: BER olan hastaların %30’unda yıllar sonra çekilecek olan EKG’lerinde ST elevasyonu ortadan kalkacaktır.

Kalp Hızı ile Değişiklik

Aşağıdaki EKGler 17 yaşında sağlıklı kadın hastadan 24 saat aralıklar ile çekilmiştir (yüksek dozda benzodiazepin alımını takiben hastaneye başvurdu). Göğüs ağrısı yoktu ve kardiyak biyomarkerları normaldi. BER’in EKG özelliklerinin hız ile birlikte nasıl değiştiğini görebilirsiniz.

Örnek 1 (kalp hızı = 54 vuru/dakika)

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • ST elevasyonu ve J nokta çentiklenmesi yavaş kalp hızında daha belirgindir.

Örnek 2 (kalp hızı = 76 vuru/dakika)

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Kalp hızı yükseldikçe ST elevasyonu ve J nokta çentiklenmesi daha az belirgin hale gelmiştir.

Bu ilginç fenomenin bir başka örneği için DR.Smith’in EKG bloğundan bu posta göz atın.

Benign Erken Repolarizasyon’a Karşı Perikardit

Her iki durum da konkav ST elevasyonu ile ilişkili olduğundan BER’in perikarditten ayrımı zordur.

Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek için faydalı bir yöntem ST segment / T dalga oranına bakmaktır:

  • V6’da ST segment elevasyonunun vertikal yüksekliği (PR segmentinin sonundan J noktasına) ölçülerek T dalgası amplitüdü ile karşılaştırılır.
  • > 0.25 oranı perikarditi destekler.
  • < 0.25 oranı BER’i destekler.

Örnek 1: Benign Erken Repolarizasyon

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • ST segment yüksekliği = 1 mm
  • T dalga yüksekliği = 6 mm
  • ST / T dalga oranı = 0.16
  • ST / T dalga oranının < 0.25 olması BER ile uyumlu.

Örnek 2 : Perikardit

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • ST segment yüksekliği = 2 mm
  • T dalga yüksekliği = 4mm
  • ST/T dalga oranı = 0.5
  • ST/T dalga oranının > 0.25 olması perikardit ile uyumlu.

BER ve perikardit arasındaki temel farklar aşağıda özetlenmiştir.

BER’i destekleyen özellikler

  • ST elevasyonu prekordiyal derivasyonlar ile sınırlıdır.
  • PR çökmesi yokluğu.
  • Belirgin T dalgaları.
  • ST segment / T dalga oranı < 0.25
  • V4’te karakteristik “balık kancası” görünümü.
  • EKG değişiklikleri zaman içerisinde nispeten sabit kalır.

Perikarditi destekleyen özellikler

  • Yaygın ST elevasyonu.
  • PR çökmesi varlığı.
  • Normal T dalga amplitüdü.
  • ST segment / T dalga oranı > 0.25.
  • V4’te “balık kancası” görünümünün yokluğu.
  • EKG değişikliklikleri zaman içerisinde gelişir.

Önemli: Bu özelliklerin sınırlı spesifitesi vardır, bu nedenle bu iki durum arasındaki farklılığı açıklayabilmek her zaman mümkün olmayabilir.

EKG örneğine bakınız:

Kaynak : lifeinthefastlane.com  ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com ECG library

Bu BER mi yoksa perikardit midir?

  • Perikarditi düşündüren yaygın konkav ST elevasyonu mevcut.
  • Bunun yanında, ST elevasyonu BER’i destekler biçimde prekordiyal derivasyonlarda (öz. V2-5) açık şekilde daha belirgindir.
  • Ekstremite (I, aVL) ve prekordiyal ( V3-6) derivasyonlarda hafif aşağı inen PR çökmesi ile birlikte aVR’de hafif PR elevasyonu görülmektedir, perikarditi düşündürür.
  • V3-V4’te J nokta çentiklenmesi (balık-kancası patterni) yüksek oranda BER’i düşündürür.
  • Prekordiyal derivasyonlarda BER’i destekleyen çıkıntılı T dalgaları mevcuttur.
  • 0.16’lık ST/T dalga oranı BER tanısı ile uymludur.
  • Bu EKG görüntüsü, aynı zamanda perikarditi olan BER’i göstermesi mümkün olsa da, tek başına BER nedeniyle olabilir. Bu EKG bu iki benzer durumu ayırt etmenin güçlüğünü göstermektedir.
  • BER’i olan hastada perikardit gelişebileceğini unutmayın!

Benign Erken Repolarizasyon artı Perikardit

Aşağıdaki iki EKG, BER’i olan hastada perikardit geliştiğinde ne olduğunu göstermektedir: Bazal EKG askeriyeye yeni alınan 23 yaşında formda bir erkek hastanın rutin sağlık muayenesinde çekilmiştir. Sonraki EKG ise aynı hastadan birkaç ay sonra, plöretik göğüs ağrısı sebebiyle başvurduğunda ve kendisinde perikardit saptandığında çekilmiştir.

Bazal EKG : Benign Erken Repolarizasyon

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • BER ile uyumlu yaygın minör ST elevasyonu ve J nokta çentiklenmesi.

Takip EKG’si : Benign Erken Repolarizasyon + Perikardit!

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Formda genç bir erkek için göreceli olarak taşikardik kalp hızı (95 vuru/ dakika).
  • Yaygın ST elevasyonu, önceki EKG ile karşılaştırıldığında belirgin biçimde artmış.
  • aVR’de PR elevasyonu ile yeni yaygın PR çökmesi.

BER için Daha Fazla Örnek

BER31
Kaynak : EMS-1.com
Kaynak : EMS-1.com

O kadar benign olmasa gerek?

  • Geçtiğimiz birkaç yılda bu EKG’nin benign doğası hakkında şüphe uyanmıştır:
  • Geniş bir Fin kohort çalışması (Aralık 2009 NEJM’de yayınlanmıştır) inferior derivasyonlarda erken repolarizasyon patternini 30 yıllık takiplerinde orta yaşta artmış kardiyak sebepli ölüm ile ilişkili bulmuştur.
  • Bir diğer çalışma erken repolarizasyon olan hastalarda artmış idiopatik ventriküler fibrilasyon prevalansı sonucunu çıkartmıştır.

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar ve Linkler

LITFL

Print Friendly

Hakkında Melis Efeoğlu

Melis Efeoğlu
Kayak merkezlerine yakın diye Uludağ Üniversitesi'nde tıp okuduktan sonra, daha fazla kar daha fazla kayak diyerek Muş'a gitti. Arada bir de balzamik sirkesi iyi diye Modena'ya, sweat shirtleri güzel diye Harvard'a gitmeyi ihmal etmedi. TUS'a ilk girişinde kazanamadı diye pek üzülmedi, zira aynı sene Angry Birds Türkiye birincisi olmuştu. Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD'de araştırma görevlisi. An itibarı ile Marmara Acil'de nöbetlerinden geri kalan vaktinde Candy Crush birincisi olmak için çalışıyor. Acilci.net çevirmeni ve ilk kadın yazarıdır. Melis, 1 yıldan kısa bir sürede LITFL EKG Kütüphanesi'nin tamamını çevirdi. LITFL ile ortak planlanan bu projenin tamamı onun eseri. Hala eski yazıların güncellenmesi ve bağlantılarının kalıcılığını sağlamak için sürekli çalışmaya devam ediyor.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

mg

Atriyal Fibrilasyonda IV Magnezyum Kullanımı

Acil servislerde sıklıkla karşılaştığımız ve yönetimini artık belki de ezbere bildiğimiz hasta gruplarının başında Atriyal …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın