Anasayfa > Akademik Kategori > İç Hastalıkları > Göğüs Hastalıkları > Kline JA: Pulmoner Emboli Güncellemeleri

Kline JA: Pulmoner Emboli Güncellemeleri

Jeffrey A. Kline Acil Tıp camiasında pulmoner embolinin babası olarak bilinir. Bu haklı ününü de 10 bine yakın sitasyon aldığı şok, pulmoner emboli ve d-dimer konularındaki makalelerine borçludur. ACEP ve AHA’nın clinical policy’leri ve Annals’daki beğenerek okuduğunuz derlemeler hep ona aittir. Dr. Kline, geçen sene sonunda dergide yeni kabul edildiğini söylediği 2 parçalı bir derlemesinde önerdiği 2 algoritmayı twitter üzerinden paylaşmış ve biz de sosyal medya hesaplarımız üzerinden sizinle bu algoritmaları paylaşmıştık. Şimdi bu algoritmaların biraz daha derinine inelim ve neler demiş bir özetleyelim.

2 parça halinde yayınlanan sistematik derlemenin ilk parçası risk sınıflaması ve buna yönelik Wells, PERC, Geneva gibi karar verme kurallarının karşılaştırılmasını içeriyor. İkinci parçada ise tanısal yaklaşımın nasıl yapılması gerektiğine dair bilgilere yer verilmiş. Elbette biz de gerçek bir acilci gibi hemen sona atlayıp heyecan verici kısımları bir gözden geçireceğiz. İkinci bir yazıyla da ilk kısmı sizlerle paylaşacağım.

PE Tanı Algoritması: ekartasyon gerektirecek kadar klinik şüphe olan hastalar için

Aşağıda gördüğünüz algoritma Kline’nin 2. yazısının açılış bombası olarak da adlandırılabilir. Bir şekilde PE düşündüğümüz ve kâh ekartasyon kâh tanı koymak amaçlı olsun inceleme planlamak zorunda olduğumuzu hissettiğimiz hastalarda Kline bu algoritmayı öneriyor.

Önce hastanın test öncesi olasılık durumunu değerlendiriyoruz her zaman olduğu gibi. Bunu kendi hekim içgörünüzle (gestalt olarak adlandırılıyor) “bu hasta emboli çıkar abi” ya da “oolum emboli olmasın?” şeklinde yapabileceğiniz gibi, Wells skoru ya da basitleştirilmiş revize Geneva Skorunu da kullanabilirsiniz. “İşinin ehli” hekimlerde bu skorlamalar ile içgörü arasında anlamlı bir farklılık belirlenmemiş. Ancak sırada bekleyen hastalara bakıp da “emboli değildir abi yaa” yaklaşımının bu içgörüyle hiçbir alakası olmadığını belirtmekte fayda var. Eğer ihtisasınızın 14. ayında “ben emboli düşünmüyorum tecrübelerime göre” gibi bir yaklaşım eda eedecekseniz, Wells, Geneva ve bu skorların ayrıntılarına ilişkin bir hastabaşı sınavına kendinizi hazırlamanızı öneririm.

Bu değerlendirmeye göre düşük, orta ve yüksek risk sınıflarından birine dahil olduğunu düşündüğünüz hasta için algoritmadaki devam eden uygulamalarla devam ediyoruz.

  1. Düşük Risk (Wells500 ng/ml ise görüntüleme şart. Negatif ise yine PE ekarte edilmiş oluyor.
  2. Orta Risk (Wells 2-4, sRGS 2-4): Bu hastalarda PERC kuralı çalışılmadığından bir anlamı yok. Yeterli ekartasyon gücüne sahip değil. O sebeple direk D-Dimer testi yapıyor ve negatifse ekarte ediyoruz. Pozitifse yine görüntüleme gerekiyor.
  3. Yüksek Risk (Wells>4, sRGS>4): Bu hastalar aslında PE hastası denebilir. Kesin tanı için görüntüleme gereken hastalar bu hastalarımız. Kontraendike değilse DMAH başlamakta hiçbir sakınca yok. Bazen görüntülemenin mevcut olmadığı ya da hastanın görüntülemeye uygun olmadıpğı durumda DMAH başlayıp takibe almak da bir seçenek. Görüntüleme kararımızı hastanın Kreatinin değerine göre (GFR) veriyoruz. Sintigrafi ya da CTA seçeneklerimiz. Negatif olmaları ekarte ettiriyor.

Yüksek riskli hastalara ampirik antikoagülasyon tedavisi başlamanın faydasının kanama ve HITT riskinden daha fazla olduğunu belirten sistematik bir derleme mevcut. Kline da bu önerisine bu makaleye dayanarak yapıyor. Ancak görüntüleme öncesinde DMAH vermenin mortalite ve morbiditeye katkı sağlayıp sağlamadığını henüz bilmiyoruz. Bu atıfta bulunulan makalenin de yine Kline’a ait olduğunu söylemekte de fayda var. (Hogg KE, Brown MD, Kline JA. Estimating the pretest probability to justify the empiric admininistration of heparin prior to pulmonary vascular imaging for pulmonary embolism. Thromb Res 2006;118:547–53.)

Bu derleme kendisinden önce yapılan 3 çalışmaya atıfta bulunarak acil serviste değerlendirilip taburcu edildikten sonra bir şekilde PE tanısı konulan hastalarla ilgili de bir yorumda bulunuyor. Yapılan çalışmalara göre bu hastalar daha yaşlı, daha fazla komorbiditeleri var, daha düşük d-dimer değerlerine sahip ve distal pıhtı olan hastalar. Kompetan acil tıp hekimleri bile bu hastaları atlayabiliyor. Ancak bu hastaların çoğu PERC negatif, d-dimer negatif PE hastaları. Cevabını bilmediğimiz soru ise DVT’si bile olmayan bu hastalarda sistemik antikoagülasyon tedavisinin bir faydası olup olmadığı. Yani bu hastaları yakasak da bir faydamız olur muydu sorusunun yanıtını henüz bilmiyoruz. Genel kanı pek bir faydamızın olmayacağı yönünde.

İkinci bir soru işareti ise “bu hastada emboli yoktur” kanısında olup PERC testini negatif bulduğumuz hastalarla ilgili. Unutmamalı ki bu ikili değerlendirme hiçbir zaman %100 bir güvenle ekartasyon yapmıyor (PERC’in de duyarlılığı %100 değil). %4 ihtimalle PE olma olasılığı olan bir hasta PERC negatif çıkıp da PE değil dediğimizde %0,8 ihtimalle PE. Bu değer her ne kadar çok düşük olsa da tedbiri elden bırakmayıp bu verileri hastayla da paylaşmakta fayda var.

D-Dimer

D-Dimer testinin yanlış pozitif ve yanlış negatif çıktığı durumlar derlemede (ve yukarıdaki tabloda) sıralanmış. Subsegmental PE, 5 günden eski PE, kronik PE, ciddi lipemi, halihazırda antikoagulan alıyor olması gibi durumlarda d-dimerin negatif çıkabileceğini düşünerek bir sonraki basamak olan görüntülemeye ilerlemekte fayda var. Aynı şekilde 90 yaşındaki yatalak bir kanser hastasında, ya da lupusu olan bir diyaliz hastasında boşuna d-dimer istemenin de pek bir manası yok. Bu tip durumlar d-dimeri yanlış pozitif yükselttiği bilinen durumlar. Ayrıca anstabil pıhtıdan dökülme suretiyle kanda düzeyi yükselen d-dimerin aktif bir embolide ne kadar süreyle pozitif kaldığını da bilmiyoruz.

Troponin ya da BNP pozitif hastada D-Dimer de pozitif çıkarsa?

Bu eşlenik patolojiler konusuyla ilgili en önemli sorun troponin ve bnp pozitiflikleriyle beraber d-dimer de yüksek olduğu zaman karşımıza çıkıyor. PE’lerin %20’sinde troponin, %45’inde bnp pozitif çıkabiliyor. Dolayısıyla hastanın d-dimeri pozitif ve PE açısından düşük-orta riskliyse, troponin ya da bnp pozitif diye pür kardiyak bir sebebe yönelip PE’yi ikinci sıraya atmak hiç de mantıklı değil. Bu hastalarda da ekartasyon için görüntülemeye gerek var.

Peki ya hastanın vitalleri normale dönerse?

Gelişinde takipne, taşikardi, nefes darlığı, SO2 düşüklüğü gibi parametreler yüzünde PE düşündüğünüz ve görüntüleme için randevu aldığınız bir hastada takip esnasında vitaller düzelirse ne yapmalı? Bu düzelme hastanın PE olmadığını gösterir mi? Ne yazık ki göstermiyor. Vital parametrelerin normale dönmesinin PE ihtimalini azaltmadığı gösterilmiş. (Kline JA, Corredor DM, Hogg MM, et al. Normalization of vital signs does not reduce the probability of acute pulmonary embolism in symptomatic emergency department patients. Acad Emerg Med 2012;19:11–7

Yaşa göre D-Dimer düzeyi

Yaşa göre d-dimerin yükseldiği bilindiğinden beri yaşa göre d-dimer sınırları oluşturmak için formüller geliştirilmiş. En bilinen ve yaş x 10 şeklinde olan formülü değerlendiren bir çalışmada, Wells ya da Geneva skoru 4 ya da altında olup yaşa göre d-dimeri negatif olan hastalarda (80 yaşında bir hastada 80 x 10 = 800 mg/ml’nin altı) taburcu edildikten 3 ay sonra PE çıkma ihtimali sadece %0,3 olarak bulunmuş. Bu, iyi bir değer. Yaşlı hastalarda PE ekartasyonu yaparken akılda tutmakta fayda var.

Gebelerde PE ekartasyonu

En büyük dertlerimizden biri de gebe bir hastada PE’yi ekarte etmektir hep. Gebelik hem d-dimeri yanlış pozitif yükselten durumlardan biri hem de PE için bir risk faktörü. Bu sebeple nefes darlığı, takipne, taşikardi gibi bir klinikle gelen gebede PE daima ayırıcı tanılar içinde yer alıyor. Aslında antikoagülasyon riskli olmasa belki de bu derece sorun etmezdik. Ancak gebede antikoagülasyonun riskleri gebe olmayan hastalar göre birkaç kat fazla. Bu sebeple de tanıdan emin olma gereksinimimiz daha yüksek. Ne var ki, görüntüleme de bir sorun. Kline, bu sebeple gebe hastalar için de bir algoritma öneriyor. Bu algoritmada yine yapılan çalışmaları değerlendirerek aşamalı bir yaklaşım önerisinde bulunmuş.

Algoritmanın güzel kısmı görüntülemeyi olabildiğince geri bırakmaya çalışması. Eğer PE şüpheniz olan bir gebe hastanız varsa bilateral alt bacak venöz dopler USG yaptırıyorsunuz (daha iyisi tam bacak dopler USG). (Bu noktada, acil tıp hekimleri tarafından yapılan 3 nokta ve 5 nokta kompresyon USG’den bahsedilmiyor olduğunu söylemekte fayda var.) Eğer DVT varsa DMAH başlıyorsunuz. Eğer DVT bulamadıysanız ve hastada PE ihtimalinin yüksek olmadığını düşünüyorsanız PERC kuralını uyguluyorsunuz. PERC negatif ise normal hastadaki gibi ekarte etme şansımız gebede yok, mutlaka d-dimer ile konfirme etmek zorundayız. Bu aşamada her trimester için sırasıyla 750, 1000 ve 1250 olmak üzere 3 eşik değer belirlenmiş. Eğer d-dimer düzeyi bunların altındaysa PE’yi ekarte edebiliriz. Ancak, hastada PE ihtimalinin yüksek olduğunu düşünüyorsanız, PERC kriterlerinden biri bile pozitifse, ya da d-dimer trimestere göre olan eşik değerlerden yüksekse 2 görüntüleme seçeneğinden biri ile devam etmemiz gerekiyor. İlk seçenek Akciğer grafisi ile başlıyor, grafi anormalse CTA, grafi normalse sintigrafi (perfüzyon sintigrafisi) ile devam ediyorsunuz. Sintigrafi yüksek riskli ya da nondiagnostik ise yine CTA ile devam etmek zorundasınız. Ülkemiz gerçeklerini düşünürsek akciğer grafisi + sintigrafi kombinasyonu pek de akılcıl görünmüyor. Hem çoğu merkezde sintigrafi yok hem de düşük riskli olarak raporlanan sintigrafi pek de sık karşılaştığımız bir olgu değil. Yani her halükarda CTA ile devam edilmesi gerekecek bir durum söz konusu. Bu sebeple hasta ve yakınlarıyla konuşup, hastanın kliniğinde göre riskler anlatılıp CTA ya da ampirik DMAH tedavisi en doğru yol gibi görünüyor.

Sonuç

Bu algoritmaların herhangi bir dernek onaylı olmadığını ya da klinik araştırmalar ile konfirme ve validifiye edilmediğini tekrarlamakta fayda var. Ancak derneklerin benzer algoritmalarını yazan ekibin bir üyesi olarak Kline’nin bu konudaki kredibilitesi çok yüksek. Özellikle gebede hemen hemen validifiye hiçbir karşılaştırmalı çalışma olmaması bu algoritmayı elimizdeki tek kılavuz haline getiriyor. Her hastanın birbirinden farklı olduğu gerçeğini atlamadan bu algoritmaları da dimağınızın bir köşesinde bulundurup uygulamanızı ben şahsen öneririm.


 

Kaynaklar

  1. Kline JA, Kabrhel C. EMERGENCY EVALUATION FOR PULMONARY EMBOLISM, PART 2: DIAGNOSTIC APPROACH. The Journal of Emergency Medicine. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2014.12.041
Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

écologie planète terre mains

GOLD 2017 ve KOAH Alevlenme Yönetimi

İlk raporu 2001 yılında yayınlanan GOLD (Global iniative for chronic Obstructive Lung Disease) kılavuzlarının son …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın