Anasayfa > Teknik Kategori > Akademik > Makale Saati > Aylık Literatür Özetleri > Literatür Özetleri: Mayıs 2016
ancientmedicine

Literatür Özetleri: Mayıs 2016

Bu ay için seçtiğim makaleler: İntravenöz lipid emulsiyon tedavisinin ardından gelişen klinik advers olaylarla ilgili bir sistematik derleme.. İdrar yolu infeksiyonlarının yönetiminde 10 efsane.. Multitravma hastalarında tersiyer bakı.. Sepsis yönetiminde SIRS’a karşılık quick SOFA skoruyla ilgili yorumlar.. Bu ay çok fazla metod tartışmasına girmeden yeni çıkan derlemeler ve yazılar üzerine yoğunlaşmaya çalıştım. İyi okumalar..

 

 

 

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

 

1. İntravenöz lipid emülsiyon tedavisi ne kadar güvenli? Bir sistematik derleme

İntravenöz lipid emülsiyonu (ILE) tedavisi, ilk başta özellikle lokal anestezik toksisitesinde kullanılmaya başlanıp, ardından lipofilik çoğu ilaçta işe yarayan bir son çıkış kapısı olma özelliğinde. ILE’nin yıllardan beri total parenteral nutrisyon (TPN) solüsyonlarının içinde kullanılıyor olması, güvenlik marjıyla ilgili olarak bizi rahatlatsa da endişelerimizi tam olarak gidermiyor. Beslenme desteği olarak verilen ILE’de doz bağımlı olarak görülen başlıca yan etkiler ise; dispne, siyanoz, flushing, hiperkoagulabilite, hipertrigliseridemi ve göğüs ağrısı. Bu nedenle 1.2-1.7 mg/kg/dk’lık (%20’lik solüsyon için 0.35-0.51 cc/kg/s’lik) hızın geçilmesinin sorunlara neden olabileceği öngörülüyor. Clinical Toxicology’de yayınlanmış olan bu sistematik derlemede, veriliş nedeninden bağımsız olarak lipid emülsiyonu uygulanmasına bağlı olarak gelişen yan etkiler tartışılmış. Aşağıda yazdıklarımdan daha geniş veriye ulaşmak için, bu 40 sayfalık derlemeye göz atmanızı öneririm.

  • Tarama: Medline, EMBASE, CINAHL, BIOSIS Previews, Web of Science, Scopus, Cochrane Library üzerinden Aralık 2014’e kadar iki araştırmacı tarafından taranmış. Avrupa ve Kuzey Amerika toksikoloji kongre özetleri de taramaya dahil edilmiş.
  • Sonuçlar: Toplam 789 bilimsel yazıdan 114’ü kalitatif analize dahil edilmiş.
  • Kılavuzlara göre erişkinlerde günlük doz limitinin 2 g/kg/gün’ü (%20’lik solüsyon için 10 cc/kg/gün) geçmemesi öneriliyor.
  • Oluşan advers etkileri kısa süreli (hemen veya <48 saat içinde gelişen) ve uzun süreli olarak iki bölümde değerlendirmek mümkün. Bizleri daha çok ilgilendiren kısa süreli advers etkilerin hepsinin, doz ve infüzyon hızıyla ilgili olduğu söylenebilir (hipersensitivite reaksiyonları dışında).
  • İntoksikasyonların yönetiminde izlenmediği halde TPN uygulanması sırasında izlenen başlıca komplikasyonlar: Kolestaz, kateter komplikasyonları (infeksiyon, flebit, tromboz), sepsise yatkınlık.
  • Hem TPN uygulamalarında, hem de intoksikasyonlar için verildiğinde izlenen komplikasyonlar (infüzyon hızı bağımlı): Hipoksi, ARDS, priapizm, yağ embolisi. Solunumsal komplikasyonlar; basit hipoksiden, mekanik ventilatör gerektiren solunum yetmezliğine kadar değişim gösteriyor.
  • ILE uygulamalarının akut böbrek yetmezliğini tetiklediğine dair yeterince kanıt yok. Bu hastalarda çoğunun kritik hastalar olduklarını da düşünürsek, ABY’ye girmelerinin de pek çok mantıklı nedeni olsa gerek..
  • Türkçe’ye “yağ yüklenme sendromu” olarak da aktarabileceğimiz fat overload sendromu; ani gelişen hipoksi, solunum yetmezliği, ateş, letarji, hepatosplenomegali, koagulopati ve nörolojik komplikasyonlarla seyreden bir klinik tablo. Bu tablo daha çok uzun süreli infüzyonlarla (TPN) görülse de, hızlı uygulanan ILE’de de aynı problemle karşılaşılması muhtemel. Mutlaka bir üst sınır çizilmesi gerekiyorsa, yağ yüklenme sendromu gelişmesi için %20’lik ILE solüsyonunun verilme hızının 0.35-0.51 cc/kg/s.’i geçmemesi gerekiyor.
  • Yağ yüklenme sendromu tek klinik prezentasyonu olan bir sendrom değil. Hipertrigliseridemi, lipemi, hiperamilazemi, pankreatit ve kolestazla da seyreden; hangi kliniğin ön plana çıkacağı ise pek belli olmayan bir sendrom. Literatürde görünen tablo, laboratuvar anormalliklerinin genellikle geçici olduğu yönünde olsa da, neonatallerde ve prematür infantlarda TPN solüsyonu kullanımına bağlı ölümler bildirilmiş. Kurtarıcı lipid tedavisinde ise bu etkilerin genellikle geçici olduğu varsayılıyor.
  • Yağ embolisi: İntoksikasyonlarda ILE ilişkili bildirilen yağ embolisi vakası yok, TPN kullanımı sonrasında ise bildirilmiş.
  • ILE solüsyonlarının hepsinin gebelik kategorisi C. Gebelikte kurtarıcı ILE kullanımıyla ilgili başarılı örnekler olsa da, plasental yağ depolanması ve uterin kontraksiyonları stimule etmesi gibi advers olaylar da bildirilmiş (özellikle yine yüksek dozlar kullanıldığında). Hemen tamamı olgu raporlarına dayanan kanıtlara göre, ILE gebe hastalarda yarar zarar dengesi gözetilerek kullanılmalı.
  • Sonuç ve Yorum: ILE tedavisi, günümüzde lipofilik ilaç zehirlenmelerinde, son çare olarak başvurulan yöntemlerden biri. TPN solüsyonlarından kazanılan ILE ile ilgili deneyimin, toksikoloji literatürüne birebir aktarılması zor, fakat görünen şu ki, lipid emülsiyon tedavisinde karşımıza çıkabilecek sorunların çoğu doz ve verilme hızıyla ilişkili. İntoksikasyonlarda rutin önerilen dozlar (%20’lik lipid emülsiyonu için 1.5 cc/kg 1 dakikada bolus, 0.25 cc/kg/dk infüzyon) bu sistematik derlemedeki güvenli dozları oldukça geçiyor. Bu “rutin doz önerileri” ise elimizdeki kurtarıcı lipid tedavisiyle ilgili temel başvuru kaynağı olan American Society of Regional Anesthesia (ASRA) kılavuzuna dayanıyor. ASRA, hemodinamik düzelmeyi takiben ILE tedavisine 10 dakika daha devam edilmesini ve yarım saatlik sürede 10 cc/kg dozun geçilmemesini öneriyor. Kısacası ILE’nin olası terapötik uygulanma dozları, tehlike marjını defalarca aşıyor aslında. İntoksikasyonlarda ise zaten hemodinamisi bozuk bir hastayla karşı karşıya olduğumuzdan, bu riskleri göze alıp farkında olarak ILE’yi uygulamak en doğrusu olacak.

 

2. İdrar yolu infeksiyonları ve bazı yanlış efsaneler

Journal of Emergency Medicine isimli dergiden hiç hazzetmediğimi Literatür Özetleri’nin sadık okurları biliyor olmalılar, fakat bu durum ilginç yazıları görmezden gelmeme neden olmamalı diye düşünüyorum. Bu nedenle Journal of Emergency Medicine’e, geceleri buzdolabını açıp boş olduğunu görüp tekrar kapatır gibi amaçsızca bazen açıp baktığım oluyor. Bu ziyaretlerimden birinde bulduğum derleme tarzında yazılmış olan bu yazıda ise, sık karşılaştığımız idrar yolu infeksiyonlarıyla (İYE) ilgili 10 efsaneyi derleyip cevaplar bulmaya çalışmışlar. Aşağıda yer alan efsanelerden birçoğunun doğru olmadığını sizlerin de bildiğinin farkındayım, ama yine de bazı konuları ara ara hatırlatmakta fayda var bence.

  • Efsane 1: “İdrar rengi bulanık ve kötü kokuyor, hastada idrar yolu infeksiyonu var.” İdrar rengi ne yazık ki idrar yolu infeksiyonu tanısının konulması ve dışlanmasında pek iyi bir parametre değildir, İYE için pozitif prediktif değeri %40, negatif prediktif değeri ise %86.3’tür. İdrarın kötü kokması ise, bir infeksiyon belirteci olmaktan çok, hastanın hidrasyon durumuyla ilgili bilgi veren bir parametredir.
  • Efsane 2: “İdrarda bakteri görünüyor, hastada idrar yolu infeksiyonu var.” Kontaminasyon riski ve asemptomatik bakteriüri kavramı nedeniyle, idrarında her bakteri gördüğünüz hastayı İYE olarak adlandırmamanız gerekmektedir, çünkü İYE bir laboratuvar tanısı değildir, bakteri varlığı ancak semptomlarla birliktelik gösterirse infeksiyon açısından anlamlıdır.
  • Efsane 3: “Hastanın idrarında >5 epitel mevcut ve kültürü pozitif, hastayı İYE olarak değerlendirebilirim.” İdrardan yapılan iyi bir örneklemenin <5 epitel hücresi içermesi gerekir, bunun üzerindeki değerleri de içeren her örnekleme kontamine kabul edilerek örneğin tekrarlanmasını gerektirir. Dolayısıyla kültür pozitif de çıksa, bu hastada anlamsız olacaktır.
  • Efsane 4: “Hastanın idrarında lökosit esteraz pozitif, hastadan idrar kültürü alınmalı, İYE kabul edilerek antibiyoterapi başlanmalı.” Lökosit esteraz, hastalarda hiçbir zaman tek başına İYE tanısının konulmasında kullanılmamalıdır. Lökosit esterazın pyüri varlığında sensitivitesi %80-90, spesifisitesi %95-98 olmasına karşın, bu durum tek başına İYE tanısının konması için yeterli değildir. Bunun için hastanın semptomlarının da eşlik ediyor olması gerekir. Negatif lökosit esteraz varlığında hasta eğer semptomatikse; hastadan idrar kültürü alınması ve üretrit, vajinit, cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi alternatif tanılara yönelinmesi daha uygun olabilir.
  • Efsane 5: “Hasta pyürik, hastanın idrar yolu infeksiyonu var.” Hastanın idrarında lökosit bulunması İYE tanısının konabilmesi için yeterli değildir, bu nedenle tek başına kullanılmaması gerekir. Tam tersine, lökopenik hastalarda ise idrarda lökosit bulunmayabileceğini düşünmek ve idrar yolu ile ilgili şikayetleri daha fazla ciddiye almak uygun olacaktır. İdrar örneğindeki, sınırda lökosit değerlerinin (6-10 hücre), hastanın hidrasyon durumuyla ilgili olabileceğini düşünmek ve oligurik/anürik hastaların bir miktar pyürik olabileceğini hesaba katmak da uygun olabilir. İYE ile ilişkisi olmadığı halde pyüri yapabilen durumlar ise; akut böbrek yetmezliği, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve sürekli mesane kateterizasyonu olarak sayılabilir.
  • Efsane 6: “İdrarda nitrat mevcut, hastada idrar yolu infeksiyonu var.” İdrarda nitratların görülmesi de tek başına İYE tanısında kullanılmamalıdır. İdrarda pozitif bulunan nitratlar, bakteriüriyi tanımakta oldukça duyarlı olsalar da, her bakteriüri infeksiyon anlamına gelmemektedir. Basit bir örnek vermek gerekirse, semptomları önemsemeden kullanılan negatif nitrit ve negatif lökosit esteraz testinin İYE’yi dışlamaktaki negatif prediktif değeri %88’dir. Her ikisi de pozitifse İYE için spesifisite %93’ken, sensitivite %48’de kalmaktadır.
  • Efsane 7: “İdrar sondası olan hastada izlenen bakteriüri, idrar yolu infeksiyonu olarak yorumlanmalıdır.” Foley kateteri olan hastaların kateterlerinin tamamına yakını (%98) iki hafta içinde kolonize olmaktadır, bunların %77’si polimikrobialdir. Bu hastaların da semptomatik olup olmaması önemli olmakla birlikte, dizüri sorgulaması yapılamayacağından ateş, lökositoz, suprapubik ağrı-hassasiyet gibi belirteçlerle değerlendirme yapılmalıdır. Semptomatik olmayan hastalarda uygulanacak olan antibiyoterapi, dirençli mikroorganizmaların yerleşmesine fırsat sunar, aynı nedenle proflaktik antibiyoterapi başlanması da önerilmemektedir.
  • Efsane 8: “Bakteriürisi olan hastalar eninde sonunda idrar yolu infeksiyonu olurlar.” Foley kateteri olmayan yaşlı hastalarda bakteriüriye sıkça rastlanır, bu oran kadınlarda %25-50, erkeklerde %15-49’dur. Daha genel yaklaşılırsa, asemptomatik bakteriüri, semptomatik idrar yolu infeksiyonlarının yanında çok daha sıktır. Genel popülasyon için; semptom olmaksızın pyüri, lökosit esteraz veya nitrit pozitifliği, antimikrobial tedavi başlanması için bir endikasyon değildir. Hatta tekrarlayıcı İYE geçiren genç kadın hastalarda asemptomatik bakteriürinin, gelecekteki olası daha patojen bakteriyel idrar yolu infeksiyonları için “koruyucu” olabileceğinden bahsedilmektedir.
  • Efsane 9: “Yaşlı hastalarda düşmeler ve akut bilinç değişikliklerinin önemli nedenlerinden biri idrar yolu infeksiyonlarıdır.” Yaşlı bir hastada meydana gelen akut bilinç değişikliğine eşlik eden pyüride, eğer hasta klinik olarak anstabil değilse ve idrar yolu semptomları mevcut değilse, bu şikayet İYE’ye bağlanmamalıdır. Yaşlı hastaların bir kısmında foley kateter bulunsa da, hatta bu hastalarda sıklıkla bakteriüriye rastlansa da, akut değişen bilinç veya gelişebilecek sepsis kliniği doğrudan idrar yolu infeksiyonuna bağlanmamalı, İYE’ye bir dışlama tanısı gözüyle bakılmalıdır.
  • Efsane 10: “Özellikle idrar kateterizasyonu yapılmış olan hastalarda idrar örneğinde izlenen candida, candida’ya bağlı idrar yolu infeksiyonunun göstergesidir ve tedavi edilmelidir.” Bu duruma özellikle yoğun bakım ünitelerinde rastlanır ve genellikle kolonizasyona işaret eder. Nötropenik olmayan hastalarda saptanan kandidüri medikal tedavi gerektirmez. Yapılması gereken üriner enstrümentasyonun (kateter vs) çıkarılmasıdır. Yüksek riskli transplant hastaları ve steroid altında olan kişiler sistemik kandidiasis için aday olabilirler.

 

3. Multitravma hastasında tersiyer bakı; neyi atlıyoruz?

Multitravma hastaları için yaklaşımımız, bildiğiniz gibi primer ve sekonder bakı ile onların eklerinden oluşuyor. Bu klasik ATLS yaklaşımı bizi hastalara algoritmik yaklaşmaya itse de, aslında primer bakıda atlanan birçok durum bizi zora sokabiliyor veya sekonder bakı yaklaşımı öyle bahsedildiği gibi “head-to-toe” olmuyor. Hastalarda sekonder bakıyı bitirdiğinizde işiniz bitti gibi düşünseniz de, bundan sonraki aşamada hastalarda %1-10 arasındaki yaralanmaların atlanabildiğini biliyoruz, bunlar geç yakalanan yaralanmaları oluşturuyor. Birçok araştırmada bu atlanan yaralanmaların nedenlerinin; yüksek Injury Severity Score, düşük GKS ve yoğun bakım ünitesi yatış gereksinimi gibi bileşenleri olduğundan söz ediliyor. Bu geç fark edilen yaralanmaları nasıl yakalarız sorusu, klinisyenleri 1990’lı yılların başlarında “tersiyer bakı” kavramına götürmüş, yani primer – sekonder bakı ve resusitasyon aşamaları sonrasında hastaya yeniden ve sistematik bir bakış.. Tersiyer bakı bizim işimiz mi dediğinizi duyar gibiyim, bu pek tutulmamış kavramı şimdi burada tartışmanın anlamı ne peki? Aslında travmada tersiyer bakının özellikle ülkemizde sistematik uygulanmasının olanaksız olduğunu da hesaba katarak, buradan çıkarılacak dersleri kendi pratiğimize nasıl katabiliriz, onun merakındayım. Injury’de yayınlanmış olan bu araştırma da bunu irdeliyor.

  • Dizayn: Tek merkezli retrospektif kohort, 2007-2012 arasında
  • Dahil etme kriterleri: ISS>15 (en az iki vücut bölgesinde yaralanma ile birlikte), >15 yaş politravma hastaları
  • Dışlama kriterleri: Eks duhul olan hastalar, 24 saatin altında taburcu olan veya başka yere nakledilen hastalar
  • Protokol: Hastalara standart ATLS yaklaşımına göre acil serviste primer / sekonder bakı ve servise yatırılan hastalara 24 saat içinde tersiyer bakı uygulanıyor. Tersiyer bakı; aslında sekonder bakının servis yatışının ardından tekrarlanması (baştan ayağa muayene) ve klinisyenin gerekli gördüğü yerlerde ek tetkik isteyebilmesine dayanıyor. Bilinç değişikliği olan, ağrılı yaralanması olan veya cevap vermesini zorlaştıracak ek problemi olan hastalarda üçüncül bakı taburculuk öncesi tekrarlanıyor. Gecikmiş tanı alan hastalar üç gruba ayrılıyor; ilk grup tersiyer bakı esnasında, ikinci grup tersiyer bakı sonrasında, üçüncü grup ise taburculuk sonrasında tanı alanlardan oluşuyor.
  • Sonuçlar: Kohorta 1416 hasta dahil edilmiş ve hastane içi mortalite %15 olarak bulunmuş. Hastaların %12’sinde gecikmiş olarak tespit edilen yaralanma mevcutken; bunların %22’si tersiyer bakı sırasında, %63’ü tersiyer bakı sonrasında, %15’i taburculuk sonrasında tanı alabilmişler. Gecikmiş tanı alan hastaların, diğer hastalardan demografik farklılıklarına göre; bu hastalarda yüksek enerjili travma, torakoabdominal yaralanma, pelvik yaralanma ve ekstremite yaralanması daha sık olarak bulunmuş. Gecikmiş tanı alan ve almayan hastalar arasında; yaş, cinsiyet, bilinç durumu ve kafa travması gibi değişkenler açısından fark bulunmamış.
  • Sonuçlar – Risk faktörleri: Çok değişkenli analiz sonuçlarına göre; bir yaralanmanın geç tanı almasındaki en önemli risk faktörü eşlik eden ekstremite yaralanması bulunması (OR: 2.3 [%95 GA: 1.6-3.3]), bunların dışında yüksek enerjili travmalar ve abdominal travma da başka bir yaralanmanın atlanmasını sağlıyor (OR sırayla 1.8 ve 1.5).
  • Sonuçlar – Neler atlanıyor? En çok atlananlar ekstremite fraktürleri olmakla birlikte, bunların içinden de en çok atlanan lezyon klavikula fraktürleri (%14). Tip 3 geç tanıların (tersiyer bakı sonrasında, taburculukta tanı alan) önemli bir kısmını menisküs, cruciate ligament hasarları ile el yaralanmaları kaplıyor. Bunların %35’i takip eden günlerde operatif olarak tedavi edilmiş yaralanmalar. Ekstremite yaralanmaları dışında önemli olabilecek ve atlanan yaralanmaların içinde spondilolistezis, hemotoraks ve sakral fraktürler var.
  • Yorum: ATLS algoritmleri standart uygulayıcıya hastaya ne olursa olsun tanı koymayı değil, yaşamı tehdit eden patolojileri atlamamayı öğretiyor. Bu nedenle sağ üst kadran ağrısı olan bir hastada ilk ne tetkik istersiniz sorusunun cevabı bir acil tıp uzmanı için EKG iken, bir gastroenterolog için karaciğer fonksiyon testleri olabiliyor. Çünkü klasik acil tıp öğretisi, hayatı tehdit edeni önce tanımak üzerine kurulu. Bu açıdan bakıldığında bir meniskal yaralanmanın geç tanı alması ciddi bir problem teşkil etmeyebilir.. Yine de bütün bunları hesaba katarak, biz acaba neyi atlıyormuşuz diye dönüp geriye bakmak fena bir fikir değil. Tersiyer bakı, çoğu klinik için şimdilik bir hayal, ama travma bakımının devamlılığı için de bir şart. Şimdi sekonder bakısını tamamladığınız ve işinizin bittiğini düşündüğünüz hastanın ekstremitelerine biraz daha dikkatli gözlerle bakabilirsiniz.

 

4. Sepsis bakımında yeni bir arayış: SIRS’a karşı quick SOFA skoru

Öncelikle şunu belirteyim; Literatür Özetleri’nin bu son yazısı bir araştırma değil iç dökme yazısı. Jeremy Faust, Annals of Emergency Medicine’e bir perspektif yazısı yazarak hiçbir acil tıp verisi işin içine katılmadan, sepsisin tanı kriterlerinin Şubat 2016’da bir gecede değiştirilmesini eleştirmiş.

 

Bildiğiniz gibi Sepsis 3.0 hayatımıza bazı yenilikler getirdi. Bunlara kısaca bakacak olursak; sepsisin tanısı olası veya dokümante infeksiyon varlığıyla birlikte quick SOFA skorunun en az iki maddesi (hipotansiyon, bilinç değişikliği ve takipne) olarak değiştirildi, ağır sepsis tanımı tamamen kaldırıldı, septik şok ise vazopressör uygulanmasına rağmen ortalama arteryel basıncın >65 mmHg olması ve uygun sıvı resusitasyonuna rağmen laktatın > 18 mg/dL olması şeklinde değiştirildi. SIRS kriterleri, 1991’den beri yapılmakta olan tanımdan tamamen çıkartıldı, buna gerekçe olarak da SIRS’ın sepsis için yüksek oranda duyarlı olmasına karşın, özgüllüğünün düşük olması gösterildi.

 

Society for Critical Care Medicine, bildiğiniz gibi olabildiğince kanıta dayalı metinlerle birlikte bir konsensüs raporu ortaya çıkarsa da, sepsis denilen klinik sendromun tam ortasında acil tıp uzmanlığı duruyor. Elde edilen ve edilecek olan verilerle, konsensüs raporuna etki eden kişilerin arasında acil tıp uzmanlarının bulunmaması; bu konuda acil tıp odaklı araştırmaların planlanmamış olması veya konsensüse girmemesi de ayrı problemler.

 

Belirsizliklerle tarif ettiğiniz bir klinik sendromun bütün tanı kriterlerinin bir günde değişmesi ise pek akıl alacak gibi değil. Sepsis tanısında SIRS’ın yeterli olmadığıyla ilgili herkes hemfikir olmakla birlikte, acil tıp bloglarında SIRS’la qSOFA skorunun sepsis tanısında kombine kullanılmasıyla ilgili görüşler ortaya atılmaya başladı bile. Ortaya çıkan ürünün de aslında bir konsensüs olduğunu ve acil tıp bakımını kapsamadığını düşünürsek, bu düşünce çok da olanaksız gibi görünmüyor.

 

Referanslar
  1. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP ve ark. Systematic review of clinical adverse events reported after acute intravenous lipid emulsion administration. Clin Toxicol (Phila). [In Press] 2016 Apr 1:1-40.
  1. Schulz L, Hoffman RJ, Pothof J, Fox B. Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. J Emerg Med. [In Press] 2016 Apr 7. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009.
  1. Ferree S, Houwert RM, van Laarhoven JJ, Smeeing DP, Leenen LP, Hietbrink F. Tertiary survey in polytrauma patients should be an ongoing process. Injury. 2016;47(4):792-6.
  1. Faust JS. No SIRS; Quick SOFA Instead. Ann Emerg Med. 2016;67(5):15A-19A.
Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

img_2222

Acil Tıp Hocaları için – Team Based Learning – Özet

Uzun yıllardır, bir çoğumuzun da içinde bulunduğu, Tıp Fakültesi öğrenci eğitiminde yer alan ve önemli …

1 yorum

  1. Elinize sağlık abi, İYE ile ilgili bizim yaptigimiz bi calismada bilinc bulanikligindan %10 oraninda sorumlu gösterildi. Vakalarin %90 üzerinde konsulte edildigi bi calisma. Güzel yazı tesekkur ederiz.

Siz de bu yazıya bir yorum yapın