Anasayfa > Teknik Kategori > Dersler > Girişimsel İşlem Dersi > Santral Venöz Kateterlere Hızlı Bakış
tunnel

Santral Venöz Kateterlere Hızlı Bakış

Santral Venöz Kateter Nedir?

Santral venöz kateter, intravenöz erişimi, hemodinamik monitorizasyonu ve kan örneklemesi yapabilmemizi sağlayan, santral ven içerisine (subklavyen, juguler, femoral) yerleştirdiğimiz bir kanüldür.

Hangi Durumlarda Yerleştirilir?

  1. Periferal venöz erişim sıkıntılı ise intravenöz erişim amacıyla.
  2. Santral venöz basınç (CVP), santral venöz oksijen saturasyonu (SCvO2) veya pulmoner arteryel kateter ile kardiyak parametrelerin monitorizasyonu.
  3. Plazmaferez, aferez, hemodiyaliz veya devamlı renal replasman tedavisi için.
  4. İrritan maddelerin infüzyonu için (ör. Vazopressörler, TPN, kemoterapi).
  5. Transvenöz kardiyak pace, inferior vena cava filtresi yerleşimi, venöz trombolitik tedavi, venöz stent gibi venöz system müdahaleleri.

Hangi Durumlarda Yerleştirilmez?

  1. Koagülopati
  2. Solunum yetmezliği
  3. Artmış kafa içi basınç (başı aşağı eğemeyeceğimiz için)
  4. Venöz obstrüksiyon (ör. Trombüs veya tümör)
  5. İlgili bölgede cilt enfeksiyonu, yanık vb durum.
  6. Hedef damarda kanama
  7. Koopere olamayan hasta
– Yukarıdaki ilk üç durum için femoral yaklaşım kullanılabilir.

– Koagülopati: rölatif kontrendikasyondur.

– Trombositopeni uzamış aptt’den daha risklidir.

– Koagülopati durumunda, subklavyen girişimden kaçınılmalıdır. (kanama üzerine kompresyon şansı olmadığından)

Hangi Kateter Tipleri Mevcut?

Tünelsiz
  • En yaygın kullanılan.
  • Venöz kanülasyon bölgesinin komşuluğunda perkütan olarak yerleştirilir.
  • 15-30 cm arasında.
  • poliüretran, silikon.
  • Uzun dönem kullanılacak kateterler için kanın geri kaçışını, enfeksiyon ve trombüs oluşumunu önlemek amacıyla valv mekanizması mevcut olabilir.
  • Tek, çift veya üç lümenli olabilir. Lümen sayısı arttıkça lümenlerin çapı daralır ve maksimum infüzyon hızı azalır ve trombüs riski artar.
Implante
  • Komplikasyon gelişene veya ihtiyaç bitene kadar (ör. Kemoterapinin tamamlanması) kalabilir.
  • İki tipi mevcut: Tünelli kateterler veya total olarak implante edilen cihazlar.
Tünelli
  • Kateterize edilen ven ve cilt çıkış bölgesi arasında subkütan bir tünel oluşturur.
  • Kateterler düz veya yuvarlak olabilir ve boyutları 2.7 F ila 12.5 F arası değişir (ör. Hickman, Broviac). Çıkışa bitişik bölgede kaf olur.
  • Enfeksiyon oranı tünelsiz kateterden daha düşüktür.

Hangi Kateteri Seçmeli?

  • Birkaç gün: Tünelsiz
  • Haftalar veya kalıcı: Tünelli veya port

Hangi Bölgeye Yerleştirilmeli?

  1. Juguler ven (eksternal juguler ven, internal juguler ven)
  2. Subklavyen ven
  3. Femoral ven

Ekran Resmi 2015-01-23 13.44.04

 

  • Hemotoraks ve pnömotoraks riski subklavyende daha yüksek olarak bilinse de aslında aynı.
  • Subklavyen yaklaşımda koagülopati hastalarında kanama kontrolü daha zor.
  • Subklavyen ve juguler yaklaşım ile femoral yaklaşım arasında katetere bağlı komplikasyon riski aynı ancak femoral yaklaşımda iliofemoral tromboz ve enfeksiyon riski daha yüksek.
  • Aslında zayıf hastalarda (BMI<24) juguler kateter bölgesinde, kilolu hastalarda (BMI>28) femoral kateter bölgesinde kolonizasyon daha yüksek.
  • CPR esnasında femoral yaklaşım CPR’ı daha az engelleme eğiliminde ve daha hızlı.
  • Eğer diğer bölgeler için kontrendikasyon yok ise, femoral yaklaşımdan çok, diğer bölgeler tercih edilmeli.

Nasıl Yerleştirilir?

Tünelsiz kateterler yatak başı, tünelli olanlar ve port cihazları ameliyathane şartlarında.

Ekipman (kullanım sırasına göre)
  1. %2 klorheksidin
  2. Steril elbise, eldiven, yüz maskesi ve başlık
  3. Steril gazlı bez
  4. Steril örtü
  5. 5 cc %1 lidokain
  6. 25 Gauge iğneli 3 cc lock-tip enjektör
  7. 22 Gauge 3.5 cm iğneli 5cc slip-tip enjektör
  8. Giriş iğnesi: 6 cm 18 gauge geniş lümen iğneli 5 cc slip-tip enjektör
  9. J-tip kılavuz teli
  10. Dilatatör
  11. Steril kateter yıkama solusyonu
  12. Kateter
  13. Kateter için steril yan bağlantısı
  14. 2-0 ipek sutür
  15. Steril kapama
Kaynak : Roberts and hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine
Kaynak : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine
Hazırlık
  1. Aydınlatılmış onam formu
  2. Monitorizasyon ve oksijen desteği
  3. Pozisyon – juguler ve subklavyen için trendelenburg (dolum artar, hava embolisi riskini azaltır)
  4. Bölgenin temizlenmesi (klorheksidin) – traşlama önerilmez.
  5. Aseptik teknik – steril örtü, ellerin cerahi teknik ile yıkanması, steril eldiven, maske, elbise, başlık
  6. Analjezi – sedasyon

– Hasta uyanık ve anksiyöz ise kısa etkili benzodiyazepinler

– Lokal anestezi (fazlası ciltte işaretlenen bölgenin izdüşümünü bozabilir, derinliği arttırabilir)

Ultrason Kullanımı
  • Geçirilmiş DVTsi olan hastalarda girişim yapılacak olan damarın patent olup olmadığını ve anatomik varyasyonları göstermede yardımcı.
  • İşaretleme veya gerçek zamanlı.
  • Kılavuz pozisyonu ve pnömotoraksın saptanmasında.

Teknik

1. En sık kullanılan yöntem, iğnenin lümeninin içerisinden damar lümenine kılavuz ile girilen Seldinger yöntemidir.

2. Aseptik

3. Ultrason desteği

4. Baş aşağı (IJ,SC)

5. Baş yukarı (femoral)

6. Kılavuz teline dikkat!

Tünelsiz:
1. Malzemeleri hazırlayın. 2. Hastaya pozisyon verin. 3. Steril önlük ve eldiven giydikten sonra girişim yapılacak bölgeyi sterilize edin.
1. Malzemeleri hazırlayın.
2. Hastaya pozisyon verin.
3. Steril önlük ve eldiven giydikten sonra girişim yapılacak bölgeyi sterilize edin.
Ekran Resmi 2014-12-24 18.01.00
4. Girişim yapılacak bölgeyi ve hastanın üzerini steril örtü ile kapatın. İyatrojenik enfeksiyon riskini önlemek için steril tekniğe titizlik ile uyulmalıdır.
5. Ultrason probunu steril kılıf içerisine yerleştirin.  Steril ultrason jeli kullanın.
5. Ultrason probunu steril kılıf içerisine yerleştirin. Steril ultrason jeli kullanın.
5. USG ile veni bulun.
6. USG ile veni bulun.
6. Ven üzerindeki dokuya lokal anestezik uygulayın.
7. Ven üzerindeki dokuya lokal anestezik uygulayın.
7. Damar içerisine USG kılavuzluğunda aspire ederek girin.
8. Ven içerisine USG kılavuzluğunda aspire ederek girin.
Ekran Resmi 2014-12-24 18.15.02
9. Enjektörü çıkartıp, kılavuz telini iğne veya anjiokateterin içerisinden ilerletin. Kılavuz teline güç uygulamayın.
9. Kılavuz tel istenilen uzunlukta yerleştirildiğinde, İğneyi çıkartın, teli sabit tutun. Prosedür boyunca tek eliniz telde olsun!
10. Kılavuz tel istenilen uzunlukta yerleştirildiğinde, İğneyi çıkartın, teli sabit tutun. Prosedür boyunca tek eliniz telde olsun!
Ekran Resmi 2014-12-24 18.19.34
11. Ciltte kılavuz teli komşuluğunda, kateterin geçişini kolaylaştırmak amacı ile bistüri ile çentik atın.
12. Dilatatörün içerisinden kılavuz teli geçecek şekilde damar içerisinde ilerletin, kılavuzu diğer eliniz ile sabitleyin, ve dilatatörü geri çıkartın. Tel her zaman dilatatörün ucundan dışarı çıkmış olmalı!
12. Dilatatörün içerisinden kılavuz teli geçecek şekilde damar içerisinde ilerletin, kılavuzu diğer eliniz ile sabitleyin, ve dilatatörü geri çıkartın.
Tel her zaman dilatatörün ucundan dışarı çıkmış olmalı!
12. Kateteri içerisinden tel geçecek şekilde ilerletin. Tel ve kateterin ne kadar ucundan tutarsanız bu işlem o kadar kolay olur.
12. Kateteri içerisinden tel geçecek şekilde ilerletin. Tel ve kateterin ne kadar ucundan tutarsanız bu işlem o kadar kolay olur.
13. Kateteri damar içerisinde ilerletin. Kılavuz teli kateterin ucundan çıkacaktır.
13. Kateteri damar içerisinde ilerletin. Kılavuz teli kateterin ucundan çıkacaktır. Kateteri yerleştirmeden önce diğer elinizle teli tutun.
14. Teli çıkartın. Açık olan lümeni, kapak ile kapataa kadar parmağınız ile kapatın.
14. Teli çıkartın. Açık olan lümeni, kapak gelene kadar parmağınız ile kapatın.
Ekran Resmi 2014-12-24 18.32.44
15. Çalışıp çalışmadığını kontrol etmek için sırayla kateter lümenlerinden kan aspire edin ve saline ile yıkayın.
16. Kateteri sutur ile cilde sabitleyin.
16. Kateteri sutur ile cilde sabitleyin.
17. İşlem yapılan bölgeyi temizleyip üzerini steril teknik ile kapatın.
17. İşlem yapılan bölgeyi temizleyip üzerini steril teknik ile kapatın.

Hangi Bölgede Nasıl?

Internal Juguler
  • Santral yaklaşım: Klavikula ve SCM başının apeksinin 1 cm yukarısından aynı taraf meme ucu hizasında 60 derece (3 cm içerisinde kanın geldiği görülmeli).
  • Lateral/posterior yaklaşım : SCM posterior sınırı boyunca klavikuladan 2-3 parmak yukarısından juguler çentiğe doğru (5 cm içerinde kanın geldiği görülmeli).
  • Anterior yaklaşım: SCM medial sınırı ile karotisin ortasından aynı taraf meme ucuna.
Subklavyen:
  • Supraklaviküler, infraklavikuler ve lateral
  • En yaygın kullanılan infraklavikuler.
  • Klavikula orta hat 2-3 cm aşağısından karşı taraf omuza suprasternal çentik derinliğinde, klavikulanın hemen altından.
Femoral:
  • Lateralden mediale -> NAVEL (nerve, arter, ven, boşluk, lenf nodu)
  • Kalça hafifçe eksternal rotasyonda iken nabız palpe edilir. Palpe edilen nabızın medialinden girilir.

Ne Gibi Komplikasyonlar Gelişebilir?

Acil
  • Pnömotoraks (subklavyen için en yüksek)
  • Yanlışlıkla arteryel ponksiyon
  • Hemotoraks
  • Hematom
  • Aritmi
  • Torasik duct hasarı
  • Kılavuz teli embolisi
  • Hava embolisi
Erken
  • Hemoperikardiyum ve tamponad
  • Pnömotoraks
  • Kateter tıkanması
  • Şilotoraks
  • Kateter düğümlenmesi
Geç
  • Enfeksiyon (günde 2.5/1000 kateter -> femoral ve diğerleri arasında fark bulunmamış)
  • Kateterin kırılması
  • Vasküler erozyon
  • Vasküler stenoz
  • Tromboz
  • Klavikulada osteomiyelit

Diğer Bilinmesi Gerekenler

Ekran Resmi 2014-12-24 15.36.56
Hastanın boyuna ve yaklaşım uygulanacak olan bölgeye göre kateter yerleştirme uzunlukları
Kateter Pozisyonunun Doğrulanması
  • İğne, kılavuz teli ve kateter yerleştirilirken USG görüntüleme
  • Basınç ölçümü
  • CVP trasesinin değerlendirilmesi
  • Çalkalanmış salinin enjekte edildikten sonra yatakbaşı ekoda başoncukların görüntülenmesi
  • Düz grafi

 

Kaynaklar:

1. Uptodate

2. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine

3. Life in the Fastlane

4. Socmob Blog

Print Friendly

Hakkında Melis Efeoğlu

Melis Efeoğlu
Kayak merkezlerine yakın diye Uludağ Üniversitesi'nde tıp okuduktan sonra, daha fazla kar daha fazla kayak diyerek Muş'a gitti. Arada bir de balzamik sirkesi iyi diye Modena'ya, sweat shirtleri güzel diye Harvard'a gitmeyi ihmal etmedi. TUS'a ilk girişinde kazanamadı diye pek üzülmedi, zira aynı sene Angry Birds Türkiye birincisi olmuştu. Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD'de araştırma görevlisi. An itibarı ile Marmara Acil'de nöbetlerinden geri kalan vaktinde Candy Crush birincisi olmak için çalışıyor. Acilci.net çevirmeni ve ilk kadın yazarıdır. Melis, 1 yıldan kısa bir sürede LITFL EKG Kütüphanesi'nin tamamını çevirdi. LITFL ile ortak planlanan bu projenin tamamı onun eseri. Hala eski yazıların güncellenmesi ve bağlantılarının kalıcılığını sağlamak için sürekli çalışmaya devam ediyor.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

haribo_by_mrs_cobain

Antidotlara Hızlı Bakış – K Vitamini

  Intravenöz formu oral olarak da verilebilir. Her ikisinin de 24 saat içerisinde etkinliği aynı …

1 yorum

  1. MURAT GÜVENDİ

    hangi bölgede nasıl başlığının altında resim kullansanız daha da başarılı bi anlatım olurdu elinize sağlık .

Siz de bu yazıya bir yorum yapın