Anasayfa > Akademik Kategori > İç Hastalıkları > Kardiyoloji > EKG > Sol Ana Koroner Arter (LMCA) Tıkanıklığı (aVR’de ST elevasyonu)

Sol Ana Koroner Arter (LMCA) Tıkanıklığı (aVR’de ST elevasyonu)

Bu EKG sol ana koroner arter (LMCA) tıkanıklığının klasik paternini göstermektedir:

  • I, II ve V4-6’da en belirgin, yaygın horizontal ST çökmesi.
  • aVR’de  ≥ 1 mm ST elevasyonu.
  • aVR’deki ST elevasyonu ≥ V1’deki ST elevasyonu.
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Buna rağmen, aVR’deki ST elevasyonu sadece LMCA tıkanıklığına özgül değildir. Şunlar ile birlikte de görülebilmektedir:

  • Proksimal sol ön inen arter (LAD) tıkanıklığı.
  • Ciddi üç damar hastalığı (3VD).

aVR’deki ST Elevasyonu Mekanizması

  • aVR derivasyonu I, II, aVL ve V4-6 sol taraf derivasyonlarına elektriksel olarak zıttır, bu nedenle bu serivasyonlarda ST depresyonu aVR’de resiprokal ST elevasyonu meydana getirir.
  • aVR derivasyonu direkt olarak, sağ ventrikül çıkış yolu ve interventriküler septumun bazal kısmını içeren, kalbin sağ üst bölgesininden gelen elektriksel aktiviteyi kaydeder; bu bölgede infarkt teorik olarak aVR’de ST elevasyonu meydana getirir.

aVR’de ST elevasyonunun iki muhtemel mekanizmanın sonucu olduğu düşünülmektedir:

  • Diffüz subendokardiyal iskemi (aVR’de resiprokal değişiklik ortaya çıkartır).
  • Bazal interventriküler septumda transmural iskemi / infarkt (ör. sol koroner sistem içerisinde proksimal tıkanıklık).

Önemli. Bazal septum birinci septal perforator arter tarafından beslenir (LAD’nin en proksimal dallarından), dolayısı ile bazal septumun iskemi/infarktı proksimal LAD veya LMCA’yı içerdiğine dalalet eder.

aVR’de ST Elevasyonunun Prediktif Değeri

Yaygın ST çökmesi + miyokard iskemisi semptomları durumunda:

  • aVR’de ≥ 1mm ST elevasyonu proksimal LAD / LMCA tıkanıklığı veya ciddi üç damar hastalığına işaret eder.
  • aVR’de ≥ 1 mm ST elevasyonu CABG ihtiyacını gösterir.
  • aVR’de ≥ 1 mm ST elevasyonu LMCA’yı proksimal LAD tıkanıklığından ayırmaktadır.
  • aVR’de ST elevasyonu olmaması önemli LMCA lezyonunu neredeyse tamamen dışlamaktadır.

Anterior STEMI durumunda:

  • aVR’de ≥ 1 mm ST elevasyonu, birinci septal dalın proksimalinde LAD tıkanıklığı için spesifiktir.

Egzersiz stres testine giren hastalarda:

  • Egzersiz stres testi boyunca aVR’de ≥ 1 mm ST elevasyonu LMCA veya ostial LAD stenozunu gösterir.

aVR’de ST elevasyonunun büyüklüğü akut koroner sendromlu hastalarda mortalite ile doğru orantılıdır:

  • aVR’de ≥ 0.5 mm ST elevasyonu mortalitede 4 kat artış ile birliktedir.
  • aVR’de ≥ 1 mm ST elevasyonu mortalitede 6 ila 7 kat artış ile birliktedir.
  • aVR’de ≥ 1.5 mm ST elevasyonu %20-75 arasında değişen mortalite ile birliktedir.

Literatürün Kısa Özeti

Geçen 18 yılda, birçok çalışma, ciddi koroner arter hastalığını ve egzersiz testine giren akut koroner sendromlu hastalarda mortaliteyi hesaplamak için aVR’de ST elevasyonunun faydasını araştırmıştır. Önemli çalışmalardan birkaçı aşağıda özetlenmiştir.

Gorgels ve ark. (1993)

Popülasyon:

  • LMCA stenozlu 20 hasta ve üç damar hastalığı olan 24 hastayı içeren anstabil anjinalı 113 hasta.

Sonuçlar:

  • LMCA veya üç damar hastalığı olan hastalarda anjina atakları boyunca birçok derivasyonda (tipik olarak I, II ve V4-V6) ST segment çökmesi artı aVR derivasyonunda ST segment elevasyonu gözlenmiştir.

Engelen ve ark. (1999)

Popülasyon:

  • Anterior STEMI’li 100 hasta.

Sonuçlar:

  • aVR’deki tüm büyüklükteki ST elevasyonu ilk septal dalın proksimalinde LAD tıkanıklığına %43 duyarlı ve %95 özgüldür.

Yamaji ve ark (2001)

Populasyon:

  • Akut LMCA tıkanıklığı olan 16 hasta, akut LAD tıkanıklığı olan 46 hasta, akut RCA tıkanıklığı olan 24 hasta.

Sonuçlar:

  • LMCA (%88) grubunda LAD (%43) veya RCA (%8) gruplarından belirgin olarak daha yüksek aVR’de ST elevasyonu  (≥0.5 mm) insidansı ortaya çıktı.
  • aVR’de ST elevasyonunun büyüklüğü LMCA grubunda (1.6 ± 1.3 mm) LAD grubundan (0.4 ± 1.0 mm) belirgin olarak daha fazlaydı.
  • Buna karşın, V1’de ST elevasyonu büyüklüğü LMCA grubunda (0.0 ± 2.1 mm) LAD grubundan (1.4 ± 1.1 mm) daha azdı.
  • aVR’de ST elevasyonu ≥ V1’deki ST elevasyonu LMCA grubunu LAD grubundan %81 duyarlılık, %80 özgüllük %81 doğruluk ile ayırt etmiştir.

Barrabes ve ark. (2003)

Popülasyon:

İlk başvuruda akut NSTEMI olan 775 hasta.

Sonuçlar:

  • aVR’de ≥ 1mm ST elevasyonu olan hastaların 2/3’ünde LMCA tıkanıklığı veya üç damar hastalığı mevcuttu.
  • aVR’de ST elevasyonu derecesi mortalitenin bağımsız bir habercisi idi: ≥ 1 mm ST elevasyonu hastane içi mortalitede 6 ila 7 kat artış ile birlikteydi (ölüm için odds ratio = 6.6).
  • aVR’de ST elevasyonu büyüklüğü ayrıca rekürran iskemik olaylar ve kalp yetmezliği ile yakın birliktelik içerisindeydi.
  • aVR’de ST elevasyonu CABG gereksinimini tayin etmiştir – aVR’de > 1mm ST elevasyonu olmayanlardaki %5 oran ile karşılaştırıldığında, ST elevasyonu olan hastaların %22’sinde koroner greftleme gereksinimi oldu.

Rostoff ve ark. (2005)

Popülasyon:

  • Akut koroner sendromu olan 150 hasta – 46’sı LMCA tıkanıklığı, 104’ü diğer bir damarın tıkanıklığı.

Sonuçlar:

  • aVR’de ST elevasyonu LMCA tıkanıklığı olanlarda olmayanalara göre 2 kat daha yaygındı(%69.6’ya %34.6).

Kosuge ve ark. (2005)

Popülasyon:

  • Non-ST elevasyonlu akut koroner sendromlu 310 hasta.

Sonuçlar:

  • aVR’de ≥ 0.5 mm ST elevasyonu LMCA veya üç damar hastalığı için en güçlü prediktördü (%78 duyarlılık, %86 özgüllük, %57 pozitif prediktif değer ve %95 negatif prediktif değer).
  • aVR’de ST elevasyonu LMCA/üç damar hastalığını belirlemede diğer derivasyonlarda ST çökmesinden daha üstündü.

Aygul ve ark. (2008)

Popülasyon:

STEMI’si olan (tüm tipler) 950 hasta.

Sonuçlar:

  • aVR’de ≥ 0.5 mm ST elevasyonu proksimal LAD veya LMCA tıkanıklığını göstermiştir (%50 duyarlılık, %91 özgüllük, %55 pozitif prediktif değer, %89 negatif prediktif değer).
  • aVR’de ≥ 0.5 mm ST elevasyonu ayrıca hastane içi mortalitenin de bağımsız belirteciydi ( aVR’de ST elevasyonu olmayan hastalarda %5’lik oran ile karşılaştırıldığında, aVR’de ≥ 0.5 mm ST elevasyonu olan hastalarda hastane içi mortalite %19).
  • aVR’de ST elevasyonu olan hastalar ayrıca başvuru anında daha yüksek kalp hızına, daha düşük sistolik kan basıncına, daha düşük ejeksiyon fraksiyonuna ve daha kötü Killip sınıflamasına sahipti.

Wong ve ark. (2011)

Popülasyon:

  • HERO-2 çalışmasına (akut MI’da heparine karşılık bivalirudin) dahil edilen STEMI’li 13.315 hasta.

Sonuçlar:

  • aVR’de ≥ 1.5 mm ST elevasyonu %10.8’lik bazal mortalite oranı ile karşılaştırıldığında, hem inferior hem de anterior STEMI’de 30-günlük-mortalitede 2 kat artış ile birlikteydi.

Uthamalingam ve ark. (2011)

Popülasyon:

  • LMCA veya ostial LAD tıkanıklığı olan 75 hastayı da kapsayan, 6 ay içerisinde egzersiz stres testi (standart Bruce protokolü) ve kardiyak kataterizasyon uygulanmış 454 hasta.

Sonuçlar:

  • Stres testi boyunca ≥ 1mm ST elevasyonu LMCA veya ostial LAD tıkanıklığını %75 duyarlılık, %81 özgüllük ve toplamda %80 doğruluk ile göstermiştir.

Kosuge ve ark. (2011)

Popülasyon:

  • Akut NSTEMI’lı 572 hasta.

Sonuçlar:

  • aVR’de ST elevasyonu derecesi CABG gerektiren ciddi LMCA oklüzyonu/üç damar hastalığı için (odds ratio 29.1) en güçlü bağımsız belirteçti, bunu pozitif troponin T düzeyi takip etti (odds ratio 1.27).
  • aVR’de ≥ 1mm ST elevasyonu ciddi LMCA tıkanıklığı/ üç damar hastalığını %80 duyarlılık, %93 özgüllük, %56 pozitif prediktif değer ve %98 negatif prediktif değer ile tespit etmiştir.

Daha Fazla EKG Örneği

Örnek 2 – LMCA tıkanıklığı

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

LMCA tıkanıklığının tipik bir diğer örneği:

  • Lateral derivasyonlarda (V4-6, I, aVL) en belirgin, yaygın ST depresyonu.
  • aVR’de > 1mm ST elevasyonu.
  • aVR’deki ST elevasyınu > V1’deki ST elevasyonu.

Örnek 3 – LMCA tıkanıklığı

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu EKG’de şunlar görülmektedir:

  • aVR’de >> V1 olmak üzere belirgin ST elevasyonu.
  • Birçok derivasyonda (V2-6, I, II, aVL, aVF) non spesifik interventriküler iletim gecikmesi tarafından maskelenmiş ST çökmesi.

Bu hasta yakın zamanda acil servise ciddi iskemik göğüs ağrısı, kusma, senkop (VT ataklarına bağlı) ve kardiyojenik şok ile başvurdu. Acil anjiografiye alındı ve sol ana koroner arterinde tam ostial tıkanıklığı olduğu ortaya çıktı.

Örnek 4 – Proksimal LAD tıkanıklığı

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : Dr Smith’s ECG blog. Linke gitmek için resme tıklayınız.

Bu EKG’de görünenler:

  • aVR ve V1’de birbirine yakın büyüklükte  ST elevasyonu.
  • Yaygın ST depresyonu (V3-6, I, II, III, aVF)
  • Bu hastada sol ana artere yakın ciddi ostial LAD trombüsü mevcuttu.

Örnek 5 – Ciddi multi-damar hastalığı

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu EKG’de görülenler:

  • aVR ve V1’de birbirine yakın büyüklüklerde ST elevasyonu.
  • Birçok derivasyonda (V5-6, I, II, aVL, aVF) ST çökmesi.
  • Anteroseptal STEMI bulguları – V1-3’te Q dalga oluşumu ile birlikte ST elevasyonu.

Bu EKG’ye dayanarak proksimal LAD tıkanıklığından şüphelenmek mantıklıdır. Buna rağmen, bu hastada aslında ciddi multi-damar hastalığı mevcuttu. Anjiografide proksimal LAD, RCA ve ramus intermediusta kritik darlık ile birlikte sirkumfleks arterde kronik total oklüzyon gösterildi. Şaşırtıcı olarak, bu hastada sorumlu olan damarın kronik olarak tıkalı olan sirkumfleks arterine kollateral meydana getiren RCA olduğu düşünüldü.

Akut koroner sendromlarda tedavi çıkarımları

aVR’de ST elevasyonunun kritik koroner lezyonları ve ölümü öngörebilmesinin yanında, bu EKG patterni gitgide artarak kardiyojenik şok ve ölümü önlemek için acil reperfüzyon gerektiren “STEMI ekivalanı” olarak tanımlanmaktadır.

Dahası, akut koroner sendrom sırasında aVR’de ST elevasyonu varlığı veya yokluğu thienopyridine platelet inhibitörleri (ör. klopidogrel, prasugrel) verilmesi kararını belirleyebilmektedir:

  •  CABG’den ≤ 7 gün öncesi klopidogrel tedavisi artmış majör kanama, hemoraji ilişkili komplikasyonlar ve transfüzyon ihtiyacı ile birliktedir.
  • Prasurgel kropidogrelden de daha fazla kanama ile birliktedir.
  • Acil CABG (7 gün içerisinde) söz konusu ise, akut koroner sendromun başlangıç tedavisinden thienopyridinleri çıkartmak tartışmalıdır (veya en azından prasugrel yerine klopidogrel kullanılması).

Kosuge ve ark. (2011)’ın yakın zamanlı çalışmasında:

  • aVR’de ≥ 1mm ST elevasyonu CABG gerektiren ciddi LMCA/üç damar hastalığının güçlü bir belirteci idi.
  • Buna karşın, aVR’de < 1mm ST elevasyonu olan hastalarda ciddi LMCA/üç damar hastalığı riski ihmal edilebilir düzeydi idi.

Bu verilere dayanarak:

aVR’de < 1mm ST elevasyonu olan hastalar, acil CABG’e gitmeyecekleri için AKS başlangıç tedavilerinde güvenli bir şekilde klopidogrel/prasurgel alabilirler.

aVR’de ≥ 1 mm ST elevasyonu olan hastalar muhtemelen erken CABG’ye ihtiyaç duyacaklarından, bu bakımdan bu hastalara thienopyridinler verilmeden önce girişimsel kardiyolog (+ kalp cerrahı) ile konuşulmalıdır.

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Aygul N, Ozdemir K, Tokac M, Aygul MU, Duzenli MA, Abaci A et al. Value of lead aVR in predicting acute occlusion of proximal left anterior descending coronary artery and in-hospital outcome in ST-elevation myocardial infarction: an electrocardiographic predictor of poor prognosis. J Electrocardiol. 2008 Jul-Aug;41(4):335-41 [abstract].
  • Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Prognostic value of lead aVR in patients with a first non-ST-segment ele- vation acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 814 – 819 [full text].
  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP and Rosen PR. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier 2005.
  • Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):389-95 [full text].
  • Eskola MJ, Nikus KC, Holmvang L, et al. Value of the 12-lead electrocardiogram to define the level of obstruction in acute anterior wall myocardial infarction: Correlation to coronary angiography and clinical outcome in the DANAMI-2 trial. Int J Cardiol 2009;131:378–383 [abstract].
  • Gorgels AP, Engelen DJ, Wellens HJ. Lead aVR, a mostly ignored but very valuable lead in clinical electrocardiography. J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1355-6 [full text].
  • Gorgels AP, Vos MA, Mulleneers R, de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Value of the electrocardiogram in diagnosing the number of severely narrowed coronary arteries in rest angina pectoris. Am J Cardiol. 1993 Nov 1;72(14):999-1003 [abstract].
  • Gul EE, Nikus KC. An unusual presentation of left anterior descending artery occlusion: significance of lead aVR and T-wave direction. J Electrocardiol. 2011 Jan-Feb;44(1):27-30 [full text].
  • Hennings JR, Fesmire FM. A new electrocardiographic criteria for emergent reperfusion therapy. Am J Emerg Med. 2011 Jun 22. Epub ahead of print [abstract].
  • Jong G, Ma T, Chou P, et al. Reciprocal changes in 12-lead electrocardiography can predict left main coronary artery lesion in patients with acute myocardial infarction. In Heart J 2006;47:13-20 [full text].
  • Kireyev D, Arkhipov MV, Zador ST, Paris JA, Boden WE. Clinical utility of aVR-The neglected electrocardiographic lead. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010 Apr;15(2):175-80 [abstract].
  • Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Endo M, Komura N, Hashiba K et al. ST-segment elevation resolution in lead aVR: a strong predictor of adverse outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Circ J. 2008 Jul;72(7):1047-53 [full text].
  • Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Morita S, Endo M, Maejima N, et al. An early and simple predictor of severe left main and/or three-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2011 Feb 15;107(4):495-500 [abstract].
  • Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Shimizu T, Hibi K, et al. Predictors of left main or three-vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 1369 [abstract].
  • Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Hibi K, Tsukahara K, et al. Combined prognostic utility of ST segment in lead aVR and troponin T on admission in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2006; 97: 334 – 339 [abstract].
  • Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Morita S, Komura N, Hashiba K et al. Early, accurate, non-invasive predictors of left main or 3-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Circ J. 2009 Jun;73(6):1105-10 [full text].
  • Kühl JT, Berg RM. Utility of lead aVR for identifying the culprit lesion in acute myocardial infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009 Jul;14(3):219-25 [abstract].
  • Nikus KC, Eskola MJ. Electrocardiogram patterns in acute left main coronary artery occlusion. J Electrocardiol. 2008 Nov-Dec;41(6):626-9 [abstract].
  • Ozmen N, Yiginer O, Uz O, Kardesoglu E, Aparci M, Isilak Z et al. ST elevation in the lead aVR during exercise treadmill testing may indicate left main coronary artery disease. Kardiol Pol. 2010 Oct;68(10):1107-11 [abstract].
  • Pickard AS, Becker RC, Schumock GT, Frye CB. Clopidogrel-associated bleeding and related complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Pharmacotherapy. 2008 Mar;28(3):376-92 [abstract].
  • Rostoff P, Piwowarska W, Konduracka E, Libionka A, Bobrowska- Juszczuk M, Stopyra K, et al. Value of lead aVR in the detection of significant left main coronary artery stenosis in acute coronary syndrome. Kardiol Pol 2005;62:128-37 [abstract].
  • Uthamalingam S, Zheng H, Leavitt M, Pomerantsev E, Ahmado I, Gurm GS, Gewirtz H. Exercise-induced ST-segment elevation in ECG lead aVR is a useful indicator of significant left main or ostial LAD coronary artery stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Feb;4(2):176-86 [abstract].
  • de Winter RJ, Verouden NJW, Wellens HJJ, Wilde AAM. A new sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med 2008;359:2071-3 [full text].
  • Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15 [abstract].
  • Williamson K, Mattu A, Plautz CU, Binder A, Brady WJ. Electrocardiographic applications of lead aVR. Am J Emerg Med. 2006 Nov;24(7):864-74 [pdf].
  • Wong CK, Gao W, Stewart RA, French JK, Aylward PE, White HD; for the HERO-2 Investigators. The prognostic meaning of the full spectrum of aVR ST-segment changes in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2011 Aug 19 [abstract].
  • Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1348-54 [full text].

LITFL

Print Friendly

Hakkında Melis Efeoğlu

Melis Efeoğlu
Kayak merkezlerine yakın diye Uludağ Üniversitesi'nde tıp okuduktan sonra, daha fazla kar daha fazla kayak diyerek Muş'a gitti. Arada bir de balzamik sirkesi iyi diye Modena'ya, sweat shirtleri güzel diye Harvard'a gitmeyi ihmal etmedi. TUS'a ilk girişinde kazanamadı diye pek üzülmedi, zira aynı sene Angry Birds Türkiye birincisi olmuştu. Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD'de araştırma görevlisi. An itibarı ile Marmara Acil'de nöbetlerinden geri kalan vaktinde Candy Crush birincisi olmak için çalışıyor. Acilci.net çevirmeni ve ilk kadın yazarıdır. Melis, 1 yıldan kısa bir sürede LITFL EKG Kütüphanesi'nin tamamını çevirdi. LITFL ile ortak planlanan bu projenin tamamı onun eseri. Hala eski yazıların güncellenmesi ve bağlantılarının kalıcılığını sağlamak için sürekli çalışmaya devam ediyor.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

mg

Atriyal Fibrilasyonda IV Magnezyum Kullanımı

Acil servislerde sıklıkla karşılaştığımız ve yönetimini artık belki de ezbere bildiğimiz hasta gruplarının başında Atriyal …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın