Anasayfa > Akademik Kategori > Kritik Bakım > Steward Metodu ile Asit Baz ve Kan Gazı Değerlendirmesi (Kantitatif Teori)
lab

Steward Metodu ile Asit Baz ve Kan Gazı Değerlendirmesi (Kantitatif Teori)

  • Henderson-Hesselbach metodu kullanışsız
  • Teoride işe yarar gözüküyor ancak gerçek hastalar üzerinde kabul edilemeyecek düzeyde aslından farklı sonuçlar ortaya çıkıyor.
  • Her şey doğru yapılsa bile uygun bir tedavi önermiyor çünkü problemin esas olarak nereden kaynaklandığını ve bunu nasıl düzelteceğimizi bilemiyoruz.

Asit baz bozukluklarını 3 farklı gruba ayırmak faydalı olabilir:

  1. İyatrojenik olarak ortaya çıkanlar (ör. hiperkloremik metabolik asidoz)
  2. Önceden var olan hastalığın sürecinin bir özelliği olarak (kronik böbrek hastalığı, hiperlaktatemi)
  3. Yeni gelişmekte olan hastalık durumuna bağlı olarak (kanama sebepli laktik asidoz, herhangi bir nedene bağlı şok)

Kanda Asit – Baz dengesini neler meydana getirir?

Ekran Resmi 2015-06-08 17.13.06

Yükün Korunması = Nötrlük
  • Vücut, hemostazın bir gereği olarak, ne olursa olsun nötr kalmak zorundadır. Bu sebeple asit-baz dengesini aradığımız kan da bir solüsyon olarak bu dengeye erişmeye çalışır ve elektriksel olarak nötrlük sağlar.
Bağımsız ve Bağımlı Değişkenler
  • Bağımsız değişkenler değişenler, bağımlı değişkenler ise bağımsız değişkenler tarafından değiştirilenlerdir.
Bağımlı değişkenler : [H+] ve bikarbonat [HOC3-]
  • Vücut sınırsıza yakın [H+] ve bikarbonat [HCO3-] havuzuna sahiptir. Tüm vücut deposunun değişmesinden ise yer değiştirme esastır. Bu sebeple [H+] ve bikarbonat [HCO3-] bağımsız değişkenler değildir.
  • Şimdiye kadar bildiklerimiz bize kandaki asit-baz dengesini belirleyenin vücuttaki H+ düzeyi olduğunu düşündürebilir, ancak öyle değil.
  • Ancak, pH hidrojen iyonlarının derişiminin [H+] logaritması olduğundan pH düzeyini belirleyen ölçülen alandaki hidrojen derişimidir [H+].
  • [H+], vücut tarafından diğer değişkenlere bağlı olarak ne kadar gerekliyse o kadar sağlanır, dolayısı ile bağımlı bir değişkendir.
  • Peki, diğer ‘değişkenler’ nelerdir? [H+] yani pH’nın değişimini sağlayan esas uyaranlar nelerdir?
Bağımsız değişkenler : [CO2], [Atot], SID+
  • Asit baz dengesini belirleyen esas etmenler bu “bağımsız” değişkenlerdir. CO2’nin asit-baz dengesi üzerindeki etkisine aşinayız. Eğer [CO2] artarsa asidoz, [CO2] azalırsa alkaloz yönünde bir değişim gerçekleşir.
Zayıf Asitler [Atot]:
  • Bu noktada bizi ilgilendiren zayıf asit albümindir. Henderson-Hesselbach denkleminde albüminden direk olarak bahsedilmez. İndirek olarak ise ölçülemeyen anyonlardan kaynaklanan ve belirsiz bir açıklık olarak tanımlanan anyon açıklığı (anyon gap) içerisinde saklıdır. Ancak albümini ölçemediğimiz zamanlardan kalan bu ölçülemeyen açıklığı artık hesaplayabildiğimize göre asit-baz dengesine etkisini de hesaba katmamız mümkün. Albümin asit-baz durumunu etkileyen en önemli değişkenlerden biridir.
  • Albümin zayıf asit olduğundan, arttığında asiditeye azaldığında alkaliteye katkıda bulunur. Albümin’in iyonik değerliliği 2,5 kabul edilir (H+ 1, Ca++ 2, Mg++ 2). Asit-baz dengesine ne derecede katkıda bulunduğunu hesaplamak için normal değer olan 4,2 g/dl’den ne kadar farklı olduğuna bakılır ve bu değer 2,5 yük katsayısı ile çarpılır. (Hipoalbüminemisi olan bir siroz hastasında albümin değeri 2,2 g/dl ise: (4,2-2,2)*2,5 = 5 mEq büyüklüğünde bir alkaloza neden olmaktadır diyebiliriz).
  • Burada bahsedilen vücuttaki toplam albümin değil, dL başına düşen albümin konsantrasyonu olduğu için bu hastanın durumuna (dehidratasyon vs) ve verilen tedaviye bağlı olarak saatler ve günler içerisinde değişebilmektedir.Bu durum sodyum ve klor için de geçerli olsa da tedavi süresince hastadan albümin düzeyi gönderme sıklığımız, sodyum ve klor düzeyi gönderme sıklığımızdan çok daha azdır.
Güçlü iyonlar (SID+):
  • Solüsyon içerisinde tamamen çözünen anyon ve katyonların tümü güçlü iyonlar olarak kabul edilir. Örneğin, sofra tuzunu alır bir solüsyonun içerisinde koyarsanız Na ve Cl olarak çözünecektir. Zayıf iyonlar ise, tamamen çözünmez ve çözünürlüğü solüsyonun pH düzeyine göre değişir.
Albümin aslında bir [H+] taşıyıcısıdır. Bir kısım albümin [H+] taşırken (AH) bir kısmı taşımaz (A-). Bu denge içinde bulunduğu dokunun (kan) pH’ına bağımlıdır. Tamamen çözünmediğinden zayıf asittir.
  • Güçlü iyonlar tamamen çözünürler. Asit baz dengesini belirleyen en önemli iki iyon masa tuzunu da oluşturan sodyum (Na+) ve klordur (Cl-). Na ve Cl sanki asit-baz dengesiyle ilgisizmiş gibi yıllarca algılamış olsak da esasen asit-baz dengesinin en önde gelen belirleyicilerindendir.
  • Buna göre, tamamen çözünenlerden pozitif yükü olanlar (yukarıdaki sodyum örneği) güçlü katyonlar, negatif yükü olanlar (burada bizi ilgilendiren klor) güçlü anyonlardır.
Bu ikisi arasındaki farka Güçlü İyon Farkı (Strong Ion Difference – SID) adı verilir ve asit-baz dengesinin en önemli belirleyicilerinden 3.südür.
  • Kabaca, güçlü anyon ve katyonlar arasındaki farkın sabit tutulması asit-baz dengesine ulaşmanın en temel yoludur. Yani sabit bir SID değerinde denge var iken bundan farklı her durumda SID dengesini korumak için vücut değiştirebildiği diğer değişkenlerle oynar. En rahat değiştirebildikleri de H+ ve bikarbonat olduğundan önce hızla pH değişir ardından da bikarbonat atıp/tutarak pH’yı normale döndürüp yeni bir denge oluşturmaya çalışır.
  • Peki, anyon ve katyonlar yani kabaca Na+ ve Cl- arasındaki olması gereken dengedeki normal fark ne kadardır? Sodyumu 140 mEq/L, kloru 102 mEq/L kabul edilerek belirlenen sayı 38’dir. Aslında sadece Na+ ve Cl- değil bu hesapta diğer anyon ve katyonların da olması gerekir. Ancak kabaca K+ dışındaki diğer katyon ve anyonlar eşit miktarda olduğundan esas belirleyici olan Na+ ve Cl- hesaplamada yeterlidir. Eğer K+ da katılacak olursa aradaki farkın 40 olarak alınması önerilmektedir.
  • Eğer bu fark daralırsa, mesela sodyum 140, klor 120 olursa, fark 38 yerine 20’ye düşer. Yani normalden 18 mEq’lik bir sapma meydana gelir. Vücut önce bu aradaki farkı [H+] ile kapatmaya çalışır, ardından da [H+] yı normale çekmeye çalışırken bikarbonat atarak dengeyi korumaya gayret eder. Yani, hiperkloremik metabolik asidoz meydana gelir. Asidozun buradaki yegane sebebi SID’in daralması olup 38’den daraldığı miktarda bir asidoz meydana gelmiş olur.
  • Peki neden? Beklenenden daha fazla negatif yük varsa ve biliyoruz ki vücut nötr kalmak zorunda, vücut bu ekstra negatif yükü ne yapıyor? Burada vücudun sınırsız H+ havuzu devreye giriyor (H+ için bağımlı değişken dememizin nedeni).
  • Ya da diyelim ki sodyum 140 ve klor 90 olmak üzere aradaki fark 50 ve bu da olması gereken değer olan 38’den 12 azla. Vücut burada da fazladan pozitif yükü negatif yük ile dengelemek zorunda olduğu için ekstra bikarbonatı devreye sokacak (Bir diğer bağımlı değişkenimiz bikarbonat). Bu da alkaloza sebep olur.
  • Bağımsız değişkenler = H+ veya bikarbonat yer değişimine neden olurlar.
  • Güçlü iyonlar arasındaki fark (SID) asid-baz dengesinde temel bağımlı değişkendir.
  • SID artarsa alkaloz, azalırsa/daralırsa asidoz meydana gelir.
Sonuç olarak, asit bazı belirleyen üç bağımlı değişken vardır:  bunlardan biri CO2, diğeri güçlü iyonların arasındaki farkın normalden ne kadar sapmış olduğu ve bir diğeri de zayıf asit konsantrasyonunun normalden sapma düzeyidir (ki burada da etkili olan esas zayıf asit albümindir, diğerleri sülfat ve fosfat olsa da çok nadiren asit-baz dengesini bozacak düzeyde değiştiklerinden normal kabul edilirler).

Baz defisiti / Baz fazlası

  • Kan gazı sonuçlarında görüp de görmezden geldiğimiz ama aslında en önemli parametrelerden biri: baz defisiti/fazlası. Hesaplanırken, kan örneği alınır ve solunumsal bileşenlerin etkileri tamamen uzaklaştırılır. pCO2 optimal değeri olan 40 mmHg kabul edilir. Yani baz defisiti veya fazlası değerlendirilirken sadece metabolik durum göz önünde bulundurulur.
  • Verilen rakam, 7.4 pH’a ulaşmak için ne kadar asit veya baz eklenmesi gerektiğini gösterir. Diyelim ki, -6’lık bir baz fazlası var. Bu, hastada 7.4’lük pH değerine ulaşmak için 6 mmol/L baz eklenmesi gerektiğini gösterir. Yani -6’lık baz fazlası, burada -‘ nin anlamı negatif anlamda baz fazlası, bu da nötraliteye ulaşmak için baz eklenmesi gereken bir baz defisiti anlamına gelir.Dolayısıyla bu sayı 6 mmol/L ya da mEq/L büyüklüğünde bir metabolik asidoz olduğunu bize söyler.
Baz defisiti bilinmiyor ise, fakirin baz defisiti olarak da tanımlanan “24,2 – serum bikarbonat düzeyi” hesaplamasından elde edilen değer de kullanılabilir.
  • Ya da diyelim ki 4 mmol/L düzeyinde bir baz fazlası var. Burada fazladan 4 mmol/L baz olduğu ve nötral pH’a ulaşmak için 4 mmol/L asit vermek gerektiği anlamı çıkıyor. Çoğu labaratuvar baz defisiti yerine baz fazlası raporlama yöntemiyle çalışıyor. Baz defisiti terimini görürseniz, bu sadece tam tersidir; 4 baz defisiti varsa, 4 mmol/L baz ihtiyacı vardır. -4’lük baz defisiti varsa fazlalık var demektir.
  • Peki, bu ne anlama geliyor? Arter veya venöz kan gazına baktığımızda, baz fazlasına bakıp hastanın metabolik alkalozu veya asidozu olduğunu veya herhangi bir metabolik problemi olmadığını söyleyebilir miyiz? Teoride, eğer baz fazlasını kompanse edecek vakit yok ise, hastanın baz fazlasının 0 (sıfır) olduğu durumlarda pH ne olursa olsun problem sadece solunumsaldır. Pratik olarak baz defisitinin normal aralığını +/- 2 olarak kabul etmekteyiz.

Ekran Resmi 2015-06-08 17.13.06

  • Bu diagramda anyon katyon dengesini görüyorsunuz (nötralite). Bir tarafta pozitif yüklü diğer tarafta negatif yüklü iyon ve bileşenler bulunuyor. Pozitif yüke kalsiyum, magnezyum, potasyum ve hidrojen iyonunun da katkısı olmakla birlikte, büyük kısmının sodyumdan geldiğini görmekteyiz. Burada diğer her şey mmol veya miligram ile ölçülmekteyken, sadece H+’in birimi nanogramdır.
  • Negatif tarafta ise, en geniş kısım klordur. Diğerleri bikarbonat, zayıf asitler (albümin), çok düşük miktarlarda fosfat, sülfat ve eser miktarda radikallerden oluşmaktadır.
Laktat, bu diyagramda güçlü iyon gap içerisinde gösterilse de günümüz laboratuvar teknolojisi ile ayrı olarak hesaplanabildiğinden artık güçlü iyon gap içerisinde kabul edilmemektedir. Çünkü kan gazında laktatın değerini artık görebiliyoruz. Ancak konsept yine de aynıdır. Pozitif ve negatif yükler nötralite için birbirini dengelemelidir. Hastada klor artarsa asidotik, sodyum klora göre daha fazla artarsa alkalotik olur. Ölçülemeyen güçlü iyonlar asit baz dengesini etkiler.Albumin düzeyi değişkenlik gösterirse asit baz dengesini etkiler.
  • Asit-baz dengesini belirleyen 3 şey olduğunu, bunların da karbondioksit, güçlü iyonlar arasındaki fark ve albümin gibi zayıf asitler olduğunu aklımızdan çkarmayalım.
  • H+ ve bikarbonat gibi, asit baz dengesini ve pH’yı belirlediğini düşündüğümüz bileşenler aslında sadece bağımlı değişkenlerdir. Yukarıda bahsedilen 3 değişkene bağlı olarak vücut istediği miktarda bikarbonat üretir ya da su ve CO2’ye parçalar.
Solunumsal ve metabolik asidozu ayırmak sadece baz fazlasına bakmakla mümkündür (baz defisiti)
  • Baz fazlası normal değeri -2 ila +2 arasındadır. Her ne zaman ki bu değerin dışarısında bir değer söz konusu; o zaman bir şeyler dönüyor demektir.
  • Bu bozukluğu oluşturan bileşenlerin ne olduğunu, ölçebildiğimiz, güçlü iyon farkını oluşturan güçlü iyonlar sodyum ve klor, laktat ve albumin değerleri ile anlayabiliriz. Açıklayamadığımız ve hesaplamayla belirleyemediğimiz açıklığa ise Güçlü iyon açıklığı (SIG) diyoruz. Bu ölçülemeyenler ketoasitler ya da aspirin gibi maddeler olabilir.
  • Yani amacımız, büyük bir baz defisiti gördüğümüz zaman, neler olduğunu anlayabilmek için, onu nasıl dolduracağımızı (açıklayacağımızı) bulmaktır. Ölçebildiğimiz maddeler ile tamamen açıklanabiliyor mu, yoksa ölçülemeyen maddeler de mi olaya dahil? Baz defisiti varsa bu baz defisiti miktarı kadar “asit” aramamız gerekir. Kan bileşenleri değişmiş ve baz defisiti kadar kanda asit vardır. Bu miktarın ne kadarını ölçebildiğimiz asitler karşılamaktadır sorusu cevaplamak zorunda olduğumuz ana sorudur?

Güçlü İyon Açıklığı (Strong Ion Gap = SIG)

  • Bu değişkenler ve metod ile ilgili bahsedeceğimiz son konu güçlü iyon açıklığıdır (strong ion gap – SIG). H-H denklemindeki anyon açıklığı terimi yerine Steward yönteminde bu açıklığı kullanıyoruz. Anyon açıklığını oluşturan maddeler genel olarak albümin, bikarbonat, laktat, ketoasitler ve varsa toksik alkollerdir. Bunlardan ölçülemeyenler aynı zamanda güçlü iyon açıklığını da oluştururlar. Yani SIG terimini gördüğümüz zaman hesaplayabildiklerimizi çıkardıktan sonra rahatlıkla anyon açıklığından bahsedildiğini düşünebiliriz.
  • Matematiksel olarak SIG = BE – (SID + albümin + laktat) olarak düşünebiliriz. Birimleri önemsemeyin, asit mi alkali mi diye değerlendirerek hesaplama yapmaya ve açıklayamadığınız kısmın büyüklüğünü bulmaya çalışın. Hesaplama yaparken ölçtüklerinizi baz defisitinden düşmenize rağmen elinizde hala açıklayamadığınız bir miktar baz defisiti kalıyorsa Steward yönteminde buna SIG diyoruz.

Asit-Baz Problemlerinin Çözümü: Kan Gazı nasıl okunur?

  • Asit baz problemlerini çözmek için aşağıdaki listeyi kullanacağız. Başta biraz karışık gelecek ancak birkaç kere kullanınca sezgisel hale geliyor ve kullanmanıza gerek kalmıyor. Anladığınız an, listeye veya hesap yapmaya gerek kalmıyor çünkü veriler anlamlı gelmeye başlıyor.

İndir (PDF, 306KB)

Birinci adım
  • Tetkikleri göndermek. Bu basit bir basamak gibi görünse de bazen tüm ihtiyacımız olan verileri görememekteyiz. Eğer pH’ı 6.9 olan bir hasta söz konusu ise, bu hastada asit-baz dengesini bozan bileşenleri tam olarak anlayabilmek için geri kalan tetkiklerin de gönderilmesi gerekir. Bu tetkikler laktat, albümin, aseton (çalışılıyorsa) ve rutin biyokimyadır (Na ve Cl değerlerinin kan gazındaki ölçümleri gerçeklerinden çoğunlukla kalibrasyon problemleri sebebiyle farklıdır). Bu tetkikleri yarım saat önce istediyseniz sorun yok ancak tetkik 5 saat öncesine ait ise yenisini göndermeniz gereklidir.
İkinci adım
  • pH’ya bakmak. Eğer 7.4’ten büyükse hastanın alkalemisi, daha azsa asidemisi vardır. pH değerini hastanın tüm metabolik ve solunumsal bozukluklarının toplam satırı gibi düşünebiliriz. Aynı miktarda bir metabolik asidoz ve solunumsal asidoz mevcutsa pH normaldir ancak baz defisiti mevcuttur (metabolik asidoz vardır). pH’nın değeri genellikle hastanın primer asit-baz bozukluğu ile aynı taraftadır.
Dördüncü adım
  • Güçlü iyon farkını (SID) hesaplamak. Tüm yapılması gereken sodyumdan kloru çıkartmak (Na-Cl) ve bu farkın 38’den ne kadar farklı olduğuna bakmaktır.
  • Sodyum ve klor arasındaki normal farkın 38 olduğunu söyledik. Buna göre normal sodyum 140 ve normal klor da 102 civarı, ve aralarındaki fark da 38. Eğer bu fark küçülürse hasta asidotiktir ve güçlü iyon asidozu (SID asidozu) veya hiperkloremik asidoz diyebiliriz.
  • Metabolik asidozun nedeni ne olabilir? Hastaya verdiğimiz sıvı buna neden olabilir. Bundan aşağıda bahsedeceğiz ama kabaca SID’i 24’ten küçük olan sıvı verilmesi sonuçta asidoza yol açacaktır (Evet, sadece kan değil tüm sıvıların SID’i hesaplanabilir). Hastada renal tübüler asidoz, diyare olabilir.
  • Eğer SID’i yüksek ise, hastada klora oranla beklenenden daha fazla sodyum var demektir ve bu da metabolik bir alkaloz anlamına gelir (SID alkalozu). Bunun nedenleri nazogastrik ile kayıp, diüretikler, hiperaldosteronizm, volüm azalması olabilir.
Beşinci adım
  • Laktatı değerlendirmektir. Çünkü anyon gapin ilk tanımlandığı yıllarda değiliz artık. Laktat artık bilinmeyen/ölçülemeyen anyonlar arasında değil. Laktat 2’den fazla ise yüksektir. Eğer 4’ten fazla ise hipoperfüzyon/anaerobik solunum/enfeksiyon lehine yorumlanır. Eğer laktat yüksekliğinin enfeksiyon kaynaklı olmadığını düşünüyorsanız bu duruma yol açabilecek durumlar listede sıralanmıştır.
Altıncı adım
  • Güçlü iyon açıklığının (SIG) hesaplanması. Burada bir miktar matematik devreye giriyor ancak birkaç kere bu hesaplamayı yapınca bu denkleme gerek kalmıyor.
  • Diyelim ki 15’lik bir baz defisitiniz var. Bu ne anlama geliyor? 15 baz defisiti, ortamda olması gerekenden 15 fazla asit olduğu anlamına geliyor. Bu formülün tüm amacı, bu 15’in nereden geldiğini bulmak. Yani, asitleri bulmaya çalışıyoruz.
  • 15’lik bir baz defisitiniz var ise, bir sonraki adımda yapmanız gereken SID’i hesaplayıp asit-baz yönünde ne kadar katkı yaptığına ya da yapıp yapmadığına bakmak. SID’iniz kaç olursa olsun, önemli olan 38’den ne kadar farklı olduğudur. Baz defisitine yansıyan kısım 38’den farkıdır. Diyelim ki, sodyumunuz 140 ve klor da 115. Aralarındaki fark 25. Farkın 38 olması gerektiğini söylemiştik. Dolayısı ile 25-38 ile -13 elde ediyoruz. Bu ne demek oluyor? Başlangıçtaki 15’lik baz defisitinin 13’ü klorun yüksek olmasından kaynaklanıyor. Şimdi elimizde açıklanması gereken sadece 2’lik bir baz defisiti kaldı. Bunun açıklamak için ise diğer asitlere bakıyoruz. Önce zayıf asit olan albümine göz atalım:

Ekran Resmi 2015-05-30 15.46.41

  • Eğer albümin normal ise, yani mesela albümin 4.2 ise asidoza herhangi bir katkısı olmadığı anlamına gelir. Diyelim ki albümin yüksek. Bu durum, açıklanamamış baz defisitinin bir kısmını açıklayacaktır. Çünkü, albüminin yüksek olmasından kaynaklanan asit var ise, bu hastanın neden metabolik asidozda olduğunu açıklar.
  • Diyelim ki bu hastada albümin 5.2 mg/dl olsun.

Ekran Resmi 2015-05-30 16.22.13

  • Diğer taraftan, eğer albümin düşük ise (diyelim ki albümin 2.2 mg/dl olsun) albümin kaybı zayıf asidin kaybı manasına geleceğinden alkaloz yönünde katkı sağlar. Bu alkaloz katkısının derecede (yani hipoalbüminemik metabolik alkaloz) 4.2 – 2.2 = 2 ve 2.5×2 = 5 mEq/L büyüklüğündedir.
  • Baz defisiti açıklamamız gereken 15 büyüklüğünde asit aramamızı söylüyordu. 13 büyüklüğünde bir SID asidozu bulmuştuk. Şimdi ise, ters yönde, 5 büyüklüğünde bir hipoalbüminemik metabolik alkaloz bulduk. Bu ters yöndeki iki bozukluk yüzünden açıklayamadığımız baz defisitinin miktarı hala 7 büyüklüğünde.

Ekran Resmi 2015-05-30 19.35.57

  • Güçlü iyon açıklığı (SIG) hesabında hesaplayabildiğimiz son asit devreye giriyor: Laktat. Bu hastada eğer laktat 7 mmol/L düzeyinde ise ortada açıklanamayan hiçbir baz defisiti kalmıyor. Yani SIG=0 oluyor. SIG, baz defisitinden açıklayamadıklarımızdır diyebiliriz.
  • Aynı hasta için elimizdeki tespit ettiğimiz bozuklukları bir toplarsak: hipekloremik metabolik asidoz, hipoalbüminemik metabolik alkaloz ve laktik asidoz. Bunun dışında hastada solunumsal bozukluklar da olabileceğini aklımızdan çıkarmamalıyız. Baz defisiti ile sadece metabolik bozuklukları değerlendiriyoruz.
  • Güçlü iyonların plazmada tamamen çözündüğünden bahsetmiştik. Ancak güçlü iyonların bir kısmını ölçemiyoruz ve bunun bir sonucu olarak eğer güçlü iyon açıklığı formülü sonucunda (yukar anlatılan hesaplamalar sonucunda) hala güçlü iyon açıklığı varsa (açıklayamadığımız baz defisiti mevcutsa) ortamda ölçülemeyen anyonların var olduğunu düşünebiliriz (SIG pozitif olduğu varsayılarak).
  • Nadiren, çok çok nadiren SIG negatiftir (baz defisitinden fazlasını açıklamış durumdayız). Bu durum pozitif yüklü iyonlar hakimiyetteyse görülebilir. Bu durumlar arasında ağır hiperkalsemi, hipermagnezemi, ağır hiperkalemi, globinopatiler, multipl miyelom, bromür zehirlenmesi, lityum zehirlenmesi, veya nitrat toksisitesi yer alır. Bu durumların teorik olarak negatif SIG’e yol açma ihtimali olsa da genellikle diğer mekanizmaların eklenmesi sonucunda %99 ihtimalle SIG normal veya pozitif olacaktır.
  • SIG’in pozitif olduğu durumlarda (açıklayamadığımız kalan kısım) hesaplamasını yapmadığımız ve bu boşluğu dolduran başka asitler aklımıza gelmelidir. Bu asitler arasında anyon açıklığı hesabından hatırladığınız ketoasitler, aspirin, etilen glikol, metanol, propilen glikol, demir, INH ve paraldehit gibi ölçülemeyen anyonlar bulunur.
Yedinci adım:
  • Kompansasyon.

Ekran Resmi 2015-05-30 20.39.26

Sekizinci adım

Eğer açıklanamayan güçlü iyon açıklığınız (SIG pozitif) varsa bir adım ileri gidip toksik alkol varlığını görmek için osmolar gapi hesaplamalısınız.

Osmolar Gap = Ölçülen Osmolarite – (2 Na + glukoz/18 + BUN/2.8+ etanol/3.7) Nedenleri: Metanol, etilen glikol, mannitol, izopropranol, propilen glikol, toksik alkol.

Normal anyon açıklığı diye bir şey yoktur!

– Normal anyon açıklığı olarak bize öğretilen nedir?

+ 12.

– Peki “normal” olan bu anyon açıklığında neler yer alır?

+ Albümin, laktat, güçlü iyonlar arasındaki fark, fosfat.

  • Henderson Hasselbach’ta 12 olarak kabul edilen anyon gap , gerçek hayatta kullanışsızdır çünkü haftalarca yoğun bakımda yatmakta olan bir hastanın albümini 2’ye düşmüş olabilir ya da dehidrate bir hastanda albumin 6 olarak gözlenebilir. Albümini, laktatı ve ana elektrolitler arasındaki farkı gözetmeden kabaca 12 gibi bir normal üzerinden karar vermek tamamen geçersiz bir yöntemdir.
  • Aşağıdaki hesaplamadan göründüğü üzere, 12 olan normal anyon açıklığı, yukarıda hesapladığımız yöntemlerle tamamen açıklanabilmektedir. SID’in (38- (Na-Cl)) 0 (sıfır) olduğunu unutmayın.

Ekran Resmi 2015-05-30 22.58.37

  • Eskiden albümin ve laktat düzeylerini ölçmek çok güç olduğundan, normal albümin ve laktata göre hesaplanmış 12 rakamı yıllarca bu amaçla kullanılmış ancak içerisinde bulunduğumuz 21. yüzyılda artık geçerliliğini yitirmiştir. 12’nin nereden geldiğini, albümin, laktat, SID gibi parametreleri normal olmayan hastalarda uygun olmayacağını artık biliyoruz.
  • H-H denklemiyle hesap yaparken bu eksiklikten dolayı, artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz hatırlatmalarında (A MUD PILES) hipoalbüminemi, laktik asidoz, hiperkloremik metabolik asidoz gibi aslında bariz bozukluklar geçmektedir.
  • Yine bu sebepten ötürü ileri kan gazı değerlendirme kitapları “albümine göre düzeltilmiş anyon açıklığı” kavramından bahsetmektedirler.
  • Peki sıvılar asit baza nasıl etki ediyor? Normalde asit baz durumunu belirleyen üç bağımsız değişken güçlü iyonlar, zayıf asitler ve karbondioksit idi. Karbondioksit, sıvıların asit baz dengesinin bir parçası olmadığından dolayı elimizde zayıf asitler ve güçlü iyonlar kalıyor. Kristalloidler için de tıpkı kanda olduğu gibi bu denge güçlü iyonlar üzerinden yürümekte.
  • Normal sodyum ve klor arasındaki fark 38 demiştik. Sodyum ve klor arasındaki (veya pozitif ve negatif iyonlar arasındaki) farkı tam 38 olan bir sıvı insana verilirse, kişinin kan gazında pH’değeri bazik olur. Bunun nedeni, verilen sıvının iyon dengesi açısından SID’i sıfır olmasına rağmen, kanı – ve dolayısı ile kandaki albümini dilüe ederek rölatif hipoalbüminemiye yol açacak olması ve zayıf asit derişiminde azalmaya neden olarak alkaloza oluşturmasıdır.
  • pH’a etki etmeyecek bir sıvının SID’i 24-28 arasındadır. Buradaki hafif asidik durum genelde albüminin dilüe olması ile dengelenir.
Verilen sıvının SID’i hastanın bikarbonat düzeyinden daha yüksek ise hasta alkalotik, daha düşük ise asidotik olacaktır.  
  • Bikarbonatı 24 olan bir hastada, SID’i 24 olan sıvı nötral bir sıvıdır ancak bikarbonatı 12 olan bir hastaya aynı sıvıyı verirseniz bu hastayı alkaloza itersiniz.
  • Öyleyse, pH’sı nötr olan sıvı, SID’i normal hastada 24-28 arasında olan ya da hastanın bikarbonatı seviyesinde olan sıvıdır.
  • Normal saline bakacak olursak; normal salinin SID’i 0’dır. Hastaya normal salin verildiği zaman, sodyuma nazaran klor rölatif olarak hızla artacaktır. Dolayısıyla da hasta için son derece asidik bir sıvı olup yol açacağı asidoz da hiperkloremik metabolik asidozdur.
  • Peki bu önemli mi? Bu bizi şu teoriye götürüyor; asidozun kendisi tek başına o kadar zararlı değildir. Asidozun tek negatif yönü, eğer kötü bir durum ise, asidoza yol açan durumun varlığıdır. Örneğin, sepsis sebebiyle derin asidozdaysanız, laktatınız yüksek ve pH’ınız düşük ise, hasta olmanızın nedeni pH’ınızın düşük olması değil, laktik asidoza yol açan hipoperfüzyonu oluşturan enfeksiyöz etmenler, yani sizin gerçekten çok hasta olmanızdır (elbette belli bir pH’nın altında enzimatik işlevlerin yerine getirilemediğini unutmadan). Bu mantıkla pH’yı normale döndürmek için verilecek bikarbonatın hiçbir anlamı olmadığı sonucunu da rahatlıkla çıkarabilirsiniz.
  • 50 civarı SID’i olan plasmalyte veya isolyte alkali sıvılardır ve hastaya verdiğinizde hastanın asidozunu düzeltirsiniz.
Kaynak : emcrit.org
Kaynak : emcrit.org

Hastaya hipertonik solüsyon verilirse ne olur?

  • Hipertonik sıvılar suyu hücre dışına çıkarttığı ve su asidik olduğu için (SID=0) asidozu arttıracaklardır.
  • Dengeli ve alkali solüsyonlardan bikarbonat sağlanması gerekir. Ancak bikarbonat direkt olarak plastik içerisinde muhafaza edilemez. Cam vialler içerisinde muhafaza edilir.
  • Bunun yerine vücut içerisinde bikarbonata çevrilen organik anyonlar kullanılır. Laktatlı ringerde bu anyon laktattır. Laktat, karaciğerde bikarbonata çevirilir.
  • Plasmalyte ise asetat ve glukonat kombinasyonu içerir. Bunlar, karaciğerde bikarbonata çevrildikleri gibi, asetat ayrıca ekstrahepatik yollardan da bikarbonata çevrilebilir. Bunun önemi, şok veya kardiyak arrest gibi karaciğerin çalışmadığı durumlarda, dengeli veya alkali sıvıların beklenen etkiyi yapamayacak olmasıdır. Tam tersine laktat ve asetat gibi negatif yüklü bileşenler vücuttaki pozitif yükler ile dengelenecek ve SID’i 0 bir sıvı vermişçesine asidik bir infüzyon sağlanmış olacaktır.
  • Yani bu sıvıların etkili olabilmesi için, karaciğer fonksiyonlarının normal olması gerekmektedir.
  • Bir sıvının SID’ini öğrenmek için, içerisine tampon amaçlı konulan organik anyonun miktarına bakın.
  • Laktatlı ringerde bu rakam 28, plasmalyte’da 50’dir.
  • Yani, dengeli bir solüsyonun SID’i, içerisinde bulunan organik anyon tamponunun miktarına eşittir. Çünkü bu rakam, vücutta bikarbonata çevrilecek olan miktardır.

Neden sadece direkt bikarbonat kullanmıyoruz?

  • Bikarbonat içerisinde çok yüksek miktarda sodyum bulunmaktadır (NaHCO3). Ve bu nedenle alkalidir. Bikarbonatı, acil servislerde çoğunlukla (hatalı şekilde) yapıldığı üzere, iv puşe olarak verdiğimizde, CO2’ye dönüşerek pCO2’de hızlı bir artışa yol açacak ve asidozu daha da derinleştirecektir. CO2 hücreler arasında ve BOS’da rahatça gezinebildiğinden hastanın durumu daha da kötüleşecektir. Bu yüzden bikarbonatı puşe olarak vermeyi asla düşünmeyin.
  • Bikarbonatın daha yavaş verilmesi TCA intoksikasyonu, artmış kafaiçi basıncı, salisilat intoksikayonu gibi durumlarında faydalıdır. Hem alkalizasyondan hem de hipertonisiteden hastalar fayda görürler, ancak bu durumlarda da yakın monitörüze edilmesi gereken parametreler olduğunu unutmayın (QRS genişliği, idrar ve kan pH’sı gibi).
  • Hiperkalemi durumunda potasyum düzeyi sodyum bikarbonat solüsyonu ile dilüe edilebilir.

Hastaya albumin verilirse ne olur?

  • Albümin, normal salin içerisinde olduğundan, hiperosmolaritesi yüzünden hücre dışına-damar içine sıvı çektiğinden, ve kendisi zaten zayıf bir asit olduğundan oldukça asidik bir sıvıdır. Bu sebeple replasman için kullanışlı değildir.

Son Söz

  • Elinize kan gazını aldığınızda biyokimyaya da bir göz atın ve baz defisitini SID, laktat ve albümin ile açıklamaya çalışın. Albümin mevcut değilse normal kabul ederek başlayın. Metabolik bozukluğun komponentlerinin bir anda açıklamaya başladığınızı fark edeceksiniz. Ardından kompanzasyon düzeylerine bakın. 2 dakika içerisinde 3 hatta 5’li bir kompleks asit-baz bozukluğunu açıklayabildiğinizi farkedeceksiniz.
  • Aşağıda hazırladığımız Steward metoduna göre kan gazı değerlendirme algoritmasını bulacaksınız. Bunu yukarıdaki algoritma ile beraber bir fotoğraf gibi cebinize kaydedip her seferinde bunlara bakarak değerlendirmenizde hiçbir sakınca yok.
  • Kan gazı aslında değerlendirmesi çok keyifli bir testtir.
Kaynaklar
  1. emcrit podcast
  2. Kaplan LJ,Frangos S. Clinical review: Acid–base abnormalities in the intensive care unit. (Critical Care 2005;9(2):198)
Print Friendly

Hakkında Melis Efeoğlu

Melis Efeoğlu
Kayak merkezlerine yakın diye Uludağ Üniversitesi'nde tıp okuduktan sonra, daha fazla kar daha fazla kayak diyerek Muş'a gitti. Arada bir de balzamik sirkesi iyi diye Modena'ya, sweat shirtleri güzel diye Harvard'a gitmeyi ihmal etmedi. TUS'a ilk girişinde kazanamadı diye pek üzülmedi, zira aynı sene Angry Birds Türkiye birincisi olmuştu. Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD'de araştırma görevlisi. An itibarı ile Marmara Acil'de nöbetlerinden geri kalan vaktinde Candy Crush birincisi olmak için çalışıyor. Acilci.net çevirmeni ve ilk kadın yazarıdır. Melis, 1 yıldan kısa bir sürede LITFL EKG Kütüphanesi'nin tamamını çevirdi. LITFL ile ortak planlanan bu projenin tamamı onun eseri. Hala eski yazıların güncellenmesi ve bağlantılarının kalıcılığını sağlamak için sürekli çalışmaya devam ediyor.

3 yorum

  1. Eline sağlık

  2. Haldun Akoğlu

    Steward metodunun neden çok gerekli ve önemli olduğuna dair bir ek bilgi:

    Elevated Lactate – Normal AG, Bicarb

    With so much emphasis currently being placed on the serum lactate in Emergency Medicine practice, the clinician should be aware that patients with an elevated serum lactate can have a normal serum bicarbonate and anion gap. In fact, a recent retrospective review of 66 patients with an elevated serum lactate found that 68% (45) had a normal serum bicarbonate and 77% (51) had a normal anion gap (<16 mEq/l) (1).

    Serum lactate is now commonly used to assist with diagnosis and management of patients presenting with signs and symptoms of sepsis and/or shock. The Emergency Physician should be aware that evaluating for a metabolic acidosis is not a full-proof screen for an elevated serum lactate. In addition, if confronted with an elevated lactate in the setting of a normal bicarbonate/anion gap, the result should not be dismissed as erroneous.

    Several explanations have been proposed to account this phenomenon. Critically ill patients have impaired acid-base regulation and generate more unmeasured cations (e.g. magnesium and calcium), thereby affecting the anion gap. Furthermore, hypoalbuminemia, which is prevalent in the ED population, is known to result in an underestimation of the degree of acidosis (1,2).

    References:
    (1) Aronovich D, et al. West J Emerg Med 2015 May; 16(3): 364-366.
    (2) Hatherill M, et al. Arch Dis Child 2002 Dec;87(6):526-9.

  3. Fatma Rukiye Uysal

    Çok teşekkürler…

Siz de bu yazıya bir yorum yapın