Anasayfa > Teknik Kategori > Yazı Serisi > Temel USG > Temel Ultrasonografi – EFAST

Temel Ultrasonografi – EFAST

Hatırlatma: Yazı dizimizin aşağıda yer verilen E-FAST içerikli konusunu çok daha iyi kavramak, ve yine, ultrasonografiye ait temel bilgileri pekiştirmek amacıyla, dizinin ilk yazısını da okumanız tavsiye edilir. Bu yazıya erişmek için tıklayınız…

Travmada Sonografi Odaklı Değerlendirme – Genişletilmiş

1- Giriş – Serbest sıvı var mı?

Dünyada acil serviste US kullanımı 80’li yılların sonunda başlamış ve 94’te ilk kez resmi olarak kullanım müfredatına girmiştir. FAST görüntüleme künt veya penetran travmalarda peritoneal, plevral ve perikardiyal alanlarda kanama varlığını saptamada kullanılır. Yine, burada sorumuz; “batın içi yaralanma var mı?” değil, “batın içi serbest sıvı var mı?” olmalıdır. Zira, penetran batın yaralanmalarda, US barsak ve benzeri organ yaralanmalarını atlayabilmektedir.

Künt batın travmalarında, fizik muayenenin abdominal yaralanmayı saptama oranı %50-60 civarındadır. Sonografi ise, travmatik hemoperitonium saptanmasında %90 duyarlılık ve %99’a varan özgüllüğe sahiptir. Hemotoraks ve pnömotoraks saptanmasında ise akciğer grafisinden daha üstündür. Hemotoraks için grafide 200 cc mayi gerekirken, US’de 20 cc mayi saptanabilmektedir.

Acil US ne zaman kullanalım?

  • Hemodinamik olarak unstabil hastalarda, etiyoloji belli değilse
  • Acil yatak başı işlem gereken hastalarda
  • Bir üst merkeze sevki gereken ve bu sırada müdahale gerekebilecek hastalarda (perikardiyosentez, kan transfüzyonu, göğüs tüpü takılması)
  • Bilinci yerinde olmayan hastalarda
  • Birden fazla yaralanması olan penetran travma hastalarında, özellikle üst batın ve alt torasik bölgede
  • Yaralanma ile başvuran ama CT endikasyonu olmayan hastalarda, uygun süre gözlem ve seri US değerlendirme ile

 

2- Anatomi

FAST taramada görüntülenen anatomik yapılar;

Kardiyak subksifoid görüntüleme
Kardiyak subksifoid görüntüleme
Kardiyak parasternal uzun aks görüntüleme
Kardiyak parasternal uzun aks görüntüleme

 

 

 

 

 

 

İntraabdominal ve torasik potansiyel boşluklar
İntraabdominal ve torasik potansiyel boşluklar
İntraabdominal ve torasik potansiyel boşluklar
İntraabdominal ve torasik potansiyel boşluklar

 

 

 

 

 

3- Anormal bulgular

Görüntüleme hasta supin pozisyondayken, B-mod ile yapılır ve serbest sıvı klasik olarak simsiyah görülür. Her şeyden önce normal yapıların US görüntüsünü normal hastalarda bakarak bilmenizde fayda vardır. FAST görüntüleme batında yaklaşık 200 cc serbest sıvıyı saptayabilir. Pelvis iyi bir şekilde görüntülendiğinde ise daha küçük miktarlarda sıvı görülebilir. Pelvik görüntülemede zorluk yaşanıyorsa, üst batın taramalarında trandelenburg pozisyonu kullanılabilir.

  • Kardiyak Görüntüleme

Travmada iki farklı kardiyak görüntüleme kullanılmaktadır. Genellikle tek görüntü perikardiyal efüzyon tanısında yetiyor olsa da, ikisini de bilmek önemlidir.

Subksifoid pencere

Prob imleci hastanın sağını gösterecek şekilde, probu subksifoid alana koyun. Probun yönünü hastanın sol omzuna çevirin (Fig 1). Bu görüntüde karaciğer sol lob bitişiğinde sağ ventrikül görülür (Fig 2, Video 1). Perikardiyal efüzyon, karaciğer ve kalp arasında kolay bir şekilde görülebilir (Video 2). Görüntü derinliğini arttırarak veya hastaya derin nefes aldırarak daha iyi görüntü elde edilebilir.

Subksifoid pencere prob konumu
Fig 1: Subksifoid pencere prob konumu
Subksifoid pencere
Fig 2:Subksifoid pencere
Subksifoid pencere
Video 1: Subksifoid pencere

 

 

 

 

 

 

Video 2: Perikardiyal efüzyon (karaciğer ve sağ ventrikül arasında siyah şerit)
Video 2: Perikardiyal efüzyon (karaciğer ve sağ ventrikül arasında siyah şerit)

 

Parasternal uzun-aks

Probu sternumun soluna 4. veya 5. interkostal aralığa koyun ve probun imlecini hastanın sağ omzuna çevirin (Fig 3). Bu görüntüde anterior ve posterior perikardiyum görülmektedir (Video 3).

Fig 3: Parasternal uzun aks
Fig 3: Parasternal uzun aks
Parasternal uzun aks
Video 3: Parasternal uzun aks

 

 

 

 

 

 

 

  • Abdominal Görüntüleme 

Başlıca 3 bölgede bakılmaktadır,

Sağ koronal ve interkostal oblik görüntüleme

En kolay görülen alandır, Morrison poşu adı verilir. Probu sağ mid-aksiller 8.-11. kosta aralığına koyun ve imleci hastanın başına doğru yöneltin (Fig 4). Karaciğer ve renal arasında koronal görüntüyü oluşturur (Fig 5). Görüntüleme esnasında karaciğerin alt kenarı, kaudale doğru takip edilmelidir (Fig 6).

Fig 4: Prob pozisyonu
Fig 4: Prob pozisyonu
Morison poşu - karaciğer alt kenar görüntüsü
Fig 5: Morison poşu – karaciğer alt kenar görüntüsü
Morison poşu - karaciğer alt kenar görüntüsü
Fig 6: Morison poşu – karaciğer alt kenar görüntüsü

 

 

 

 

 

 

Görüntü kosta ile engelleniyorsa prob, saat yönünün tersine-posterior aksiler alana hafifçe çevirilerek interkostal görüntü elde edilir.

Serbest sıvının bakılacağı alanlar :

  • Morison poşu
  • Karaciğer uzun kenarı
  • Karaciğerin alt kenarı

(Fig 7-9 ve Video 4)

FAST Figure 7 sm
Fig 7
FAST Figure 8 sm
Fig 8
FAST Figure 9 sm
Fig 9

 

 

 

 

 

 

Sağ üst abdomen penceresi (Morison poşu) Serbest sıvı görünümü
Video 4: Sağ üst abdomen penceresi (Morison poşu)
Serbest sıvı görünümü

Prob hastanın baş kısmına doğru kaydırılarak diyafragma ve plevral görüntüleme elde edilir (Fig 10-11). Plevral sıvı, diyafragmanın hemen üzerine simsiyah üçgen şeklinde görülür (Fig 12). Bu görüntüde ayrıca, intraperitoneal, karaciğer üzeri serbest sıvı (Fig 13), karaciğer diyafragma arası ve karaciğer ucu etrafındaki sıvı da görülebilir (Fig 14).

Plevral sıvı değerlendirmesinde prob pozisyonu
Fig 10: Plevral sıvı değerlendirmesinde prob pozisyonu
Sağ plevra ve akciğerin normal görünümü
Fig 11: Sağ plevra ve akciğerin normal görünümü

 

 

 

 

 

 

 

Plevral sıvı
Fig 12: Plevral sıvı (kırmızı)
Fig 13: Karaciğer üstü ve diyafragma arasında serbest sıvı
Fig 13: Karaciğer üstü ve diyafragma arasında serbest sıvı
Fig 14: Karacaiğer süperior, anterior ve inferiorunda serbest sıvı
Fig 14: Karacaiğer süperior, anterior ve inferiorunda serbest sıvı

 

 

 

 

 

 

 

Sol koronal ve interkostal oblik görüntüleme

Sıklıkla zor görüntülenir. Prob posterior aksiler hatta 6.-9. kosta aralığına, imleç hastanın başını gösterecek şekilde yerleştirilir. Bu koronal görüntü ile dalak ve renal alan görüntülenir. Serbest sıvı dalak ve renal alan arasında nadiren görülür, daha ziyade dalağın diğer çevrelenen alanlarında veya dalak ile diyafragma arasında izlenir. Kostalardan kurtulmak ve dalağı daha iyi görüntüleyebilmek için, probu hastanın başına doğru kaydırıp saat yönünde hafifçe çevirin. Bu şekilde interkostal oblik görüntü ile dalak daha iyi görüntülenir (Fig 15-16).

Prob imleci posterior aksillaya çevirildiğinde, dalak alt ucu ve üst yüzeyi daha iyi görüntülenebilir ve burası serbest sıvının sıklıkla biriktiği yerdir. Diyafragma ise dalağın hemen üstünde görüntülenebilir(Fig 17). Plevral efüzyon, diyafragmanın üzerinde simsiyah şerit veya üçgen şeklinde görülecektir (Video 5).

Fig 15: Sol üst kadran prob pozisyonu
Fig 15: Sol üst kadran prob pozisyonu
Fig 16: Normal perisplenik pencere
Fig 16: Normal perisplenik pencere

 

 

 

 

 

Fig 17: Dalak etrafında serbest sıvı
Fig 17: Dalak etrafında serbest sıvı
Video 5: Diyafragmanın sol yanında plevral efüzyon
Video 5: Diyafragmanın sol yanında plevral efüzyon

 

 

 

 

 

 

 

Pelvik görüntüleme

Peritoneal boşluğun büyük bir kısmını oluşturduğu için batın içi serbest sıvıyı görmede en muhtemel yerdir. Bu alanda 100 cc veya daha az sıvı bile saptanabilir. İlk görüntülemenin longitudinal olması anatomiyi anlamada yardımcı olur (Fig 18). Erkeklerde, serbest sıvı mesane posteriorunda görülecektir (Video 6).

Fig 18: Mesane longitudinal görüntüleme
Fig 18: Mesane longitudinal görüntüleme
Video 6: Mesane posteriorunda önemli miktarda serbest sıvı
Video 6: Mesane posteriorunda önemli miktarda serbest sıvı

 

 

 

 

 

 

 

Kadınlarda, uterus mesanenin hemen arkasında (Fig 19) olduğu için serbest sıvı uterus arkasında izlenir (Douglas poşu) ve bazen küçük miktarlarda sıvılar saptanabilir (Fig 20). Serbest sıvı bazen de uterusu sarmış olarak görülür (Fig 21). Özellikle erkeklerde mesane boş ise serbest sıvı saptamak zor olabilir.

Fig 1: Mesane ve uterusun normal longitudinal görünümü
Fig 19: Mesane ve uterusun normal longitudinal görünümü

 

Fig 20: Douglas poşunda minimal sıvı
Fig 20: Douglas poşunda minimal sıvı
Fig 21: Uterus etrafında yaygın sıvı
Fig 21: Uterus etrafında yaygın sıvı

 

 

 

 

 

 

Transvers görüntü elde etmek için basit olarak probu, imleç hastanın sağını gösterecek şekilde, 90o çevirin (Fig 22). Bu görüntülemede serbest sıvı, mesane veya uterusun posteriorunda veya dolu mesanenin hemen köşelerinde izlenebilir (Fig 23).

Fig 22: Transvers pelvik pozisyon
Fig 22: Transvers pelvik pozisyon
Fig 23: Mesane posteriorunda minimal sıvı
Fig 23: Mesane posteriorunda minimal sıvı

 

 

 

 

 

 

 

  • Anterior Torasik Görüntüleme

Supin hastada pnömotoraks değerlendirilirken prob, göğüs anterioru 3.-4. interkostal aralık, midklavikular alana konulur. Çok küçük veya loküle pnömotoraks şüphesi varsa diğer alanlardan da bakılabilir. Yüksek frekanslı lineer prob klasik olarak kullanılır ve prob longitudinal olarak yerleştirilir. Plevral yüzeyi bulmak için kosta gölgeleri kullanılır ve her iki kosta görüntüde köşelerde olacak şekilde prob yerleştirilir. Her iki kostanın arasında ve kostaların posterior sınırlarının altında plevral yüzey seyreder. Visseral plevranın “kayma hareketi” görülmelidir, eğer görülmüyorsa pnömotorakstan şüphelenilir. Diğer göğüs alanı ile karşılaştırmalı yapılır. Video 7’de normal “kayma hareketi” ve plevral hareketi olmayan göğüs karşılaştırması mevcuttur. Bazen de pnömotoraksın başlangıç noktası görüntülenebilir, hareketli visseral plevra hareketsiz alanın altında görülür (Video 8).

Video 7: İlk kısımda normal plevra hareketi görülmekte, ikinci kısımda ise kayma hareketi yoktur
Video 7: İlk kısımda normal plevra hareketi görülmekte, ikinci kısımda ise kayma hareketi yoktur
Video 8: Pnömotoraksın başlama noktası
Video 8: Pnömotoraksın başlama noktası

 

 

 

 

 

 

 

 

Dikkat
  • İlk görüntüleme negatif ama şüphe yüksekse → tekrarla
  • Trandelenburg pozisyonu
  • Subkutan amfizem görüntüyü bozar
  • Serbest sıvı her zaman kan olmak zorunda değildir
  • Her yaralanmada serbest sıvı olmak zorunda değildir
  • Pıhtılaşmış kan ekojenitesi değişeceği için gözden kaçabilir
  • Foley kateterden önce pelvik görüntülemeyi yap
  • Göğüs US sadece baktığınız yeri görür, diğer alanlara da bak
  • Kayma hareketi yoksa; pnömotoraks, tek taraflı entübasyon ve azalmış ventilasyon aklına gelsin
  • Görüntü mü kötü? Işıkları biraz karart

 

Referans

  1. Wilkerson, R.G. and M.B. Stone, Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med, 2010. 17(1): p. 11-7.
  2. Girişgin, S.A., F. Koyuncu, M. Ergin, et al., Interperation of “Basic Ultrasonografy Course” in Emergengy Medicine. JAEM, 2011. 10(1): p. 46-49.
  3. Yürüktümen, A., Newer ultrasound applications in Emergency Department. Turk J Emerg Med, 2010. 10(2): p. 91-99.
  4. Von Kuenssberg Jehle, D., G. Stiller, and D. Wagner, Sensitivity in detecting free intraperitoneal fluid with the pelvic views of the FAST exam. Am J Emerg Med, 2003. 21(6): p. 476-8.
  5. Ocak 4, 2015, http://www.sonoguide.com/physics.html
  6. Yürüktümen, A., Akarca, F. (2015) Acil Ultrasonografi Cep Atlası. Dünya Tıp Kitabevi

Editör: Serkan Emre Eroğlu

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

acep

ACEP-Acil Ultrasonografi Kılavuzu 2016

Editör: Serkan Emre Eroğlu Ultrasonografi Kılavuzu: Acil, Yatak Başı ve Klinik Ultrasonografi Kılavuzu İlk olarak …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın